医学血液（贫血）

缺铁性贫血缺铁性贫血（irondeficiencyanemia.IDA）是指由于各种原因导致机体用来制造血红蛋白的贮存铁减少甚至耗尽时所发生的贫血。缺铁性贫血是贫血中最常见的类型，多发生于幼儿、妊娠及哺乳期妇女、慢性失血及胃肠道吸收功能障碍者。（一）血象.红细胞、血红蛋白减少，以血红蛋白的减少更为严重。贫血轻微时红细胞形态可有轻微变化。重者则呈典型的小细胞低色素性改变。MCVoo<320g>rdw="">l5%o镜下血涂片红细胞形态大小不等，以小红细胞为主，中心浅染区扩大，甚至呈环形。.白细胞计数及分类一般正常。.血小板计数一般正常，慢性失血者可有血小板增多。.网织红细胞常轻度增高。服用铁剂后可迅速增高。（二）骨髓象.骨髓增生活跃或明显活跃。.红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常＞30%,其中以中、晚幼红细胞增多为主,其幼红细胞胞体常较正常为小，胞质量少而着色偏蓝，边缘不整齐，呈锯齿状如破布,细胞核小而致密，表现为〃核老浆幼〃的核浆发育不平衡改变。.粒系细胞总百分率常因红系增生而相对减低，各阶段百分率及细胞形态染色大致正常。.粒、红比值降低。.巨核细胞系常无明显变化，血小板形态一般正常。.成熟红细胞形态学变化同外周血。（三）细胞化学染色骨髓涂片铁染色显示细胞外铁阴性，内铁明显减少或缺如，幼红细胞中铁小粒减少且着色浅淡。（四）其他检查血清铁、血清铁饱和度及血清铁蛋白可呈不同程度的减低，血清总铁结合力增高。巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia,MA)系由于某些原因引起叶酸,Vit.B12缺乏，或机体对叶酸、VitB12,需求过盛或吸收障碍,最终导致脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍的特殊类型的增生性贫血。常发生于偏食、营养不足、妊娠妇女、婴幼儿、慢性胃肠疾患等。(一)血象.红细跑、血红蛋白均减少而以红细胞减少更为严重，MCV>92fl,MCH>31pg>MCHC多正常，RDW>15%O镜下血涂片成熟红细胞体积大小不等，形态不规则，以椭圆形大红细胞为多见，由于细胞厚度加大或饱含血红蛋白其生理性中心淡染区缩小甚至消失，着色较深，并可见Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞及少数幼红细胞。.白细胞计数减低或正常，中性粒细胞胞体略偏大，成熟粒细胞可见分叶过多现象。.血小板计数减低或正常，可见巨大血小板。.网织红细胞绝对值常减少。（二）骨髓象.骨髓增生活跃或明显活跃。.红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常可＞40%,原巨幼红、早巨幼红细胞比例常增高，各阶段巨幼红细胞出现，常＞10%。其细胞形态学特点为：①细胞胞体增大；②细胞核染色质疏松呈颗粒状，似海绵或有蚕蚀感而着色较浅淡，中、晚巨幼红细胞核型多不规则可呈花瓣乃至分叶状，可见核分裂象及Howell-Jolly小体等；③细胞核与胞质发育不平行，表现为胞核的发育明显落后于胞质，呈〃核幼浆老〃的核浆发育不平衡改变。.粒系细胞总百分率常相对减低，并可见巨晚、巨杆状核粒细胞及分叶核粒细胞核分叶过多现象。.粒、红比值明显减低或倒置。.巨核细胞数量正常或减少，可见部分巨核细胞发生巨型变如胞体过大，分叶过多,核染色质疏松、胞质内颗粒减少等。可见巨大血小板。.成熟红细胞形态学变化同外周血。（三）其他检查血清VitB12含量减低常＜3ng〉溶血性贫血（hemolyticanemia,HA）指由于某些原因使体内红细胞寿命缩短、破坏增加并超过骨髓代偿能力所引起的一组贫血。尽管溶血性贫血的病因十分复杂，种类繁多,但其血液学改变有以下共同之处。（一）血象.红细胞、血红蛋白减少，二者多呈平行性下降，MCV可正常、增高或减少。镜下血涂片成熟红细胞大小不均明显，异形红细胞明显增多。易见嗜多染、泪滴状及盔形等异形红细胞，并可见红细胞碎片，并可见Howell-Jolly'sboby＞Cabot'sring及出现幼红细胞。.白细胞计数可正常、增高或减少。.血小板可正常、增高或减少。.网织红细胞明显增多常＞10%。（二）骨髓象.骨髓增生常明显活跃。.红细胞系增生显著，以中晚幼红细胞增生为主，总百分率常＞40%,原始及早幼红细胞可有增多，易见分裂型幼红、嗜碱点彩及H-J小体等现象。.粒系细胞总百分率可相对减低，但其各阶段比例及细胞形态染色大致正常。.粒、红比值明显减低甚至倒置。.巨核细胞正常或增多。.成熟红细胞形态学改变同外周血。（三）其他检查.红细胞寿命缩短。.血清总胆红素增高，主要为间接胆红素增高。.尿中尿胆原、尿胆素含量增高。.尿含铁血黄素实验可阳性（血管内溶血如PNH时）。（注：若形态学检查是出现特殊形态的红细胞应在报告中特别指明并描述，并报告其比例，如球形红、靶形红等）再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)为一组因物理、化学、生物及某些不明的原因使骨髓中多能造血干细胞或造血微环境受损、机体免疫缺陷与紊乱而导致骨髓造血组织减少引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。男性多于女性，青壮年占多数。国内根据其病程、临床表现、血象和骨髓象特征将再生障碍性贫血分为急性AA与慢性AA两型。结合国外对AA的分类方法，目前临床上对再生障碍性贫血更常见分类为：重型再障团型、重型再障团型、轻型再障或慢性再障。(一)急性再生障碍性贫血(亦称重型再障回型).血象(1)红细胞、血红蛋白多严重减低，二者呈平行性下降，为正常细胞正常色素性贫血。(2)白细胞严重减少，中性粒细胞常<0.5x109〉⑶血小板严重减少，常<20x109〉⑷网织红细胞严重减少，常<><15x109〉.骨髓象由于再生障碍性贫血红髓病变广泛并代之以脂肪组织，涂片上脂肪滴明显增多,常需多次、多部位穿刺方可诊断。⑴多部位（包括胸骨骨髓）骨髓增生减低或重度减低。（2）粒、红、巨三系均明显减少。早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。无明显的病态造血。粒细胞系以成熟粒细胞为主，幼红以中、晚幼红为主。⑶淋巴细胞相对增多可达80%或更多。（4）浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多，成堆出现者即为〃非造血细胞团〃。（二）慢性再生障碍性贫血（包括轻型再障和重型再障团型）慢性再生障碍性贫血由于骨髓呈向心性受损并可出现代偿性造血灶，因此穿刺所见不全一致，更需多次、多部位穿刺来进行诊断。病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，则称为重型再障回型。.血象血红蛋白下降速度较慢。红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板均见减少，但达不到急性再障的程度，发生的先后也可有不同。(1)血红蛋白、红细胞中或重度减低，多为正常细胞、正常色素性贫血。(2)白细胞减少，其中性粒细胞减少的程度不及急性型，淋巴细胞相对增多。(3)血小板减少，但较慢性为高，并可见形态异常者如体积小，形态不规则，胞质内颗粒减少等。(4)网织红细胞可＞1%甚至达2%〜3%,但其绝对值仍低于正常。.骨髓象⑴骨髓多为增生减低或不良、遇代偿性造血灶则可显示增生活跃。⑵粒系细胞总百分率减低或正常。(3)幼红细跑总百分率减低或正常，但可见幼红细胞成熟停滞于晚期的现象，表现为晚幼红细胞百分率高于中幼红阶段，胞核呈炭核(核染色质高度浓集，深染呈均匀的紫黑色)并脱核迟缓。(4)粒、红比值可正常或减低。(5)淋巴细胞相对增多，但非造血细胞比急性型为少。(6)巨核细胞明显减少或缺如，既便是骨髓增生良好时巨核细胞也常常减少。⑺成熟红细胞形态染色多大致正常。.其他检查(1)骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。(2)骨髓细胞内、外铁增多。⑶免疫功能检查可有异常。(4)中性粒细胞碱性磷酸酶活性可增高。AML：(acutemyelocyticleukemia,急性髓细胞白血病)或急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病，是造血系统的克隆性恶性疾病。人群接受大剂量放射线或长期接触苯可增加这类疾病的发病率。AML是一个具有高度异质性的疾病群,它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化而来，起源于不同阶段祖细胞的急性髓细胞白血病具有不同的生物学特征。根据细胞形态学和组织化学特征将急性髓细胞白血病分为不同的类型，如FAB分型中M0〜M7型。近年来，随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学等技术的应用，对急性髓细胞白血病肿瘤细胞的生物学特性有了更深入的认识和了解，为急性髓细胞白血病的精确分型、诊断、预后和最佳治疗方法的选择奠定了基础。目前,对于急性髓细胞白血病的治疗，除急性早幼粒细胞白血病外，仍以联合化疗为主。急性髓细胞白血病患者总的完全缓解率仅50%〜70%,长期无病生存率为25%〜30%。外周血外周血白细胞可以正常、升高或减少，各占1/3的比例。但不论白细胞总数是多少,其中白血病胞占了85%O有10%〜15%的急性髓细胞白血病病例患病时的外周血白细胞数超过100X109/L,即高白细胞症，多见于M4或M5型的患者，常伴肺部、中枢神经系统浸润、肿瘤溶解综合征和白细胞黏滞症，属高危型，预后差。极少数患者外周血白血病细胞大于30%,而骨髓中少于30%,未达到急性白血病诊断标准，称之为外周血型急性白血病，其中部分病例的骨髓白血病细胞数可能在随后的几个月内高，对这些患者尤其老年急性髓细胞白血病患者，在外周血血小板和粒细胞减少并具有明显危险性时（血小板V20X109/L,粒细胞V1X109/L）,可以暂缓化疗。骨髓象多数患者极度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。白血病细胞常有形态异常和核、浆发育不平衡。如胞质内发现Auer小体，更有助于排除ALL而确诊为急性髓细胞白血病。有时可遇骨髓干抽现象，原因是白血病细胞极度积聚，致骨髓过分黏稠,或合并骨髓纤维化所致，此时须做骨髓活检确诊。根据形态学和细胞化学特点，1976年FAB协作组指定了急性白血病分型诊断标准,并于1985年进行了修订和扩充。细胞化学染色细胞化学染色可补充形态学的不足，在急性白血病的类型鉴别上起着重要作用。常用的细胞化学染色方法包括髓过氧化物酶染化物酶染色（MPO）、苏丹黑B染色（SBB）、氯醋酸AS-D蔡酚酯酶染色（NAS-DCE）、a-丁酸蔡酚酯酶染色（a-NBE）、a-醋酸蔡酚酯酶染色（a-NAE）、过碘酸-雪夫染色（糖原染色、PAS）、酸陛磷酸酶染色（ACP）、碱性磷酸酶染色（NAP）、溶菌酶等方法。必要时可做酯酶双染色和Phl（6）小体等。根据上述方法，将FAB各型初步分类。细胞免疫表型常用的髓细胞系抗体为MPO、CD33、CD13、CDIIb、CDI5、CD14,其他与髓系相关的抗体是CD34、HLA-DR等，抗血型糖蛋白单抗以及抗血小板糖蛋白回b/回a、回b（CD41a、CD41b>CD61>CD42a、CD42b）分另U被认为是鉴别M6和M7型ANLL敏感而特异的单抗，90%以上M3型ANLL以CD33、HLA-DR为特点，CDI4是单核细胞特异性抗体，然而敏感性不够高，在M4和M5型ANLL中，阳性率约占70%。急性髓细胞系膜标志与FAB分型关系。以上髓细胞免疫分型同样有助于慢性粒细胞白血病急变类型的鉴别。细胞遗传学检查通过传统方法检测，有50%±10%的急性髓细胞白血病病例有异常的染色体核型，而染色体显带分析，荧光原位杂交（FISH）等细胞遗传学技术及聚合酶链反应（PCR）、Northern>Southern及Western印迹等分子生物学技术的发展和应用，使人们对急性白血病细胞遗传学和分子生物学有了更深入的认识。染色体改变包括结构和数量的异常（1）染色体结构异常①t（8；21）（q22；q22）和inv（16）（pl3;q22）：是初治急性髓细胞白血病患者中的最常见的细胞遗传学异常。t（8；21）占青年和儿童急性髓细胞白血病患者发病率的5%〜10%,主要与M2型密切相关，同时也可见于Ml和M4的病例中。在成人白血病，t（8；21）的存在表明该患者对化疗反应良好，缓解率高，中位生存时间长，但在儿童白血病，t（8；21）的存在表明患者对治疗反应差。伴随inv（16）和t（16；16）的急性髓细胞白血病病例有其独特的形态学表现：即急性粒单细胞白血病和M4E0,占成人和青年急性髓细胞白血病的10%〜12%,嗜酸细胞＞5%。多数伴inv（16）的急性髓细胞白血病病例，特别在有急性髓细胞白血病-M4-E0型样的形态学改变的预示着有较好的预后，这一异常的染色体表达还可存在于其他的如M2,M4,M5分型的急性髓细胞白血病病例中。②t（9；22）（q34；qll）：在初治急性髓细胞白血病的发生率占1%,t（9；22）通常单独出现而不伴有复合染色体的改变，但有时伴t（9；22）易位的急性髓细胞白血病可出现-7及不同的三倍体。③t（15；17）（q22；q21）：是M3（APL）的特异性染色体改变，见于90%以上的M3病例。1%〜2%APL患者有t（11；17）易位，个别患者存在t（5；17）易位。具有典型t（15；17）的患者对全反式维A酸（ATRA）有良好的治疗反应，而其他二型对ATRA无反应。@llq23重排：累及llq23条带重排形式的多见于急性髓细胞白血病（M4）、ALL、MDS和继发于曾经接受拓扑异构酶回抑制剂而引起的急性髓细胞白血病。目前发现有大约30种的不同的染色体区带可与llq23发生易位。例如t（11；19）常见于婴儿白血病，经诱导分化治疗后具有髓系和淋巴系双表型特征，说明染色体易位可能发生在多能造血干细胞阶段；在90%以上伴有llq23异常的白血病患者，可以累及不同的基因，一般认为，累及Hq23上的MLL（ALL-1,HRX,Ht-2X）基因通常预后较差。©inv（3）（q2l；q26）：伴inv（3）（q2l；q26）的急性髓细胞白血病是一个独特亚群,常伴微小巨核细胞增多和异常血小板增生,这些血液学异常也可见于t（3；3）（q2l；q26）的病例。累及3q异常的血液病患者预后通、,一、.、L，八吊较差。（2）染色体数量异常①+8：是急性髓细胞白血病最常见的核型改变，约占急性髓细胞白血病患者核型异常的20%。+8作为原发改变多见于Ml、M4和M5,在M3型中较少见，而作为继发改变，多见于M3型，也偶见于M2型。②+21：有1%的发生率，而且多发生于同时有del（5q）,-7染色体改变的急性髓细胞白血病病患。③一7：在急性髓细胞白血病患者中有1%〜3%的发生率，其出现可能与接触某些化学物质有关，伴有-7的急性髓细胞白血病患者对治疗不敏感，并代表该疾病的不良预后。®-5：与毒物接触有关，常见于治疗相关的急性髓细胞白血病（t-急性髓细胞白血病）。⑤性染色体减少：常见于M2型，伴随t（8；21）o作为单一核型异常，-X明显比-Y少。在临床上，骨髓细胞-Y往往代表正常男性老年化现象，但有时是肿瘤细胞惟一的核型改变。分子生物学检测有的融合基因如PML-RARa、急性髓细胞白血病I-ETO需要用分子生物学技术才会予以确诊(即所谓MCIM分型)，或观察残余白血病。而有的如前文所述，单基因如N-RAS、K-RAs和BCL-2等癌基因和肿瘤抑制基因RB1和p53等质或量的表达异常可能与某些急性髓细胞白血病的发生有关。这些基因检测对预测急性髓细胞白血病的预后有一定价值。p53p53在急性髓细胞白血病中的表达低，往往预示预后差。nm-23nm-23-Hl、nm-23-H2mRNA在急，性髓名田胞白血病、CML-BC中，水平增高，在CML-CP则正常，nm-23-Hl和nm-23-H2在有染色体异常急性髓细胞白血病-M2和急性髓细胞白血病-M3中的表达比无染色体畸变的其他类型的急性髓细胞白血病亚型低；而在急性髓细胞白血病-M6病例中nm-23表达水平极高。BCL-2在急性髓细胞白血病中，Ml、M2亚型的BCL-2表达高于M3、M4、M5,并且高表达者生存时间短，化疗效果差。pl6急性髓细胞白血病中P16的同源基因pl5功能灭活率iWj达86%,另外，初治和复发急性髓细胞白血病其骨髓细胞P16表达活性明显低于正常对照和处于长期缓解急性髓细胞白血病的骨髓细胞。WT-1白血病患者诊断初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表达，而当该患者经过治疗临床达到缓解后，WT-1基因消失，有研究者动态观察了33例白血病患者(26例急性髓细胞白血病患者，7例ALL患者)和6例正常人的外周血中的WT-I基因表达，发现6例正常人均未检测出WT-1转录的最低水平(V10-4),而31例(93.9%)白血病患者的WT-I在疾病初期呈不同水平的表达（10-4〜101）,而且WT-I基因的表达在急性髓细胞白血病和ALL无差异，研究者又随访检测了31例获得CR后的白血病患者的外周血的。WT-1水平表达，共有5例病例复发，（其中2/18例患者并不能检测出WT-1表达，而3/13患者检测出低水平的WT-1表达），该5例患者中的3例在复发时WT-1表达再次升高，提示T-1是一敏感的肿瘤标记，能用于监测白血病患者经化疗或CR后的微小残留病灶。ALLALL（acutelymphoblasticleukemia,急’性淋巴细胞白血病）是一种起源于B系或T系淋巴祖细胞的肿瘤性疾病，原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少；原始细胞也可侵及髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾、或淋巴结等，引起相应病变。外周血绝大部分患者在诊断时有贫血，近1/3患者血红蛋白低于80g/L,为正细胞正色素性贫血；同时患者可伴有血小板减少，其中30%患者血小板低于25X109/L；白细胞总数减少者约占27%,正常或轻度增加约占60%,有16%的患者在就诊时白细胞总数＞100X109/L。外周血涂片分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，可占10%〜90%,粒细胞和单核细胞减少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴细胞，而骨髓象可见大量的白血病细胞。骨髓象(1)骨髓涂片有核细胞的增生程度为活跃至极度活跃，以原始淋巴细胞为主，并有部分幼稚淋巴细胞，这些细胞占有核细胞的30%以上，细胞可大小不一，核浆发育不平衡。成熟淋巴细胞少见，核分裂象易见。破碎淋巴细胞多见。粒系细胞、有核红细胞和巨核系细胞增生明显受抑，比例明显减少。根据原始淋巴细胞的形态特征及其预后情况，FAB(英国、美国、法国白血病协作组)将其分为LI、L2、L3三型，但在WHO新近发表的分类中已被取消，理由是L1和L2的形态学与免疫学、遗传学、临床特征及预后无相关性。少数患者可因骨髓白血病细胞极度增生，骨髓穿刺时呈“干抽〃现象。极少数患者骨髓白血病细胞呈破碎状态，涂片显示骨髓坏死，更换部位穿刺或行骨髓活检仍可明确诊断。(2)细胞化学细胞除过氧化物酶和苏丹黑呈阴性反应外，糖原染色在多数细胞中有阳性粗颗粒,以粗块状为典型表现。免疫分型根据白血病细胞表面不同的分化抗原，采用单克隆抗体及流式细胞仪，可以诊断急性淋巴细胞白血病并将其分为不同亚型。通常分为T、B细胞系。B细胞系急性淋巴细胞白血病根据B细胞发育阶段分为早B前体细胞急性淋巴细胞白血病(earlypre-B>pre-pre-B或pro-B,急性淋巴细胞白血病)、普通细胞急性淋巴细胞白血病（common急性淋巴细胞白血病）、前B细胞-急性淋巴细胞白血病（pre-B急性淋巴细胞白血病）、B细胞急性淋巴细胞白血病（B-cell急性淋巴细胞白血病）。早B前体细胞急性淋巴细胞白血病主要表达HLA-DR、TdT、CD19,有免疫球蛋白重链基因重排；普通细胞急性淋巴细胞白血病特征为CD1O阳性，预后好；前B细胞-急性淋巴细胞白血病以胞质出现免疫球蛋白为标志，B细胞急性淋巴细胞白血病以出现膜免疫球蛋白为标志，在成人及儿童中均少见，在FAB分型中通常为L3型。T细胞急性淋巴细胞白血病在成人中占15%〜25%,所有病例表达CD7,根据分化程度分为pre-T（早T前体急性淋巴细胞白血病）和T-急性淋巴细胞白血病（T细胞急性淋巴细胞白血病），部分T细胞急性淋巴细胞白血病可表达CDlOo多数T-急性淋巴细胞白血病具有T细胞受体基因重排。多数白血病抗原缺乏特异性，因此在诊断和区分不同亚型时应采用一组单克隆抗体，至少包含一种高敏感的标志（如B细胞系为CD19、T细胞系为CD7、髓系为CD13、CD33）以及一种高度特异性的标志（如胞质CD79a对于B细胞、胞质CD3对于T细胞、胞质髓过氧化物酶对于髓系细胞），据此可以诊断99%的急性淋巴细胞白血病。表工总结了6种急性淋巴细胞白血病亚型的主要免疫学及临床特点。虽然根据免疫表型可以将急性淋巴细胞白血病分为若干亚型，但有治疗意义的是在T系急性淋巴细胞白血病、成熟B及其他B系急性淋巴细胞白血病之间进行区别。对判断预后及指导治疗没有染色体检查更有意义。急性淋巴细胞白血病可以出现髓系抗原共表达，儿童发生率为5%〜30%,成人为10%〜30%。髓系抗原表达与某种原始细胞遗传学改变有关，如CD15、CD33、CD65与MLL基因重排有关。在以往的一些研究中认为有髓系表达预后不佳，但最近的研究改变了这一观点，对微小残留病的诊断有一定意义。特别是ALL形态学分型的L1与L2型与免疫学分型无相关性，因而免疫学分型更有理论与实际应用价值。CMLCML（chronicgranulocyticleukemia[l],慢性粒细胞白血病）简称慢粒，是指以低热、乏力、多汗、消瘦，肝脾肿大，血、骨髓粒细胞数增高，甚则发热、贫血、出血加重,幼稚粒细胞增多等为主要表现的白血病。血象①白细胞总数显著增高,常在50X109/L以上。半数患者在100-400X109/L,少数可达1000X109/L,极少数V50X109/L。血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常＜10%。嗜磴粒细胞比例增高，中性粒细胞殓性磷酸常常减低或阴性。②血小板常增多，可高达1000xl012/Lo③红细胞及血红蛋白正常或增高，也可轻度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多染及点彩红细胞，但无泪滴状红细胞。骨髓象骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红比例高达10〜50:1,分类计数与血象相近似。晚期作骨髓活检可