循证医学与前列腺增生症的治疗

循证医学与前列腺增生症的治疗

【关键词】循证医学

前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病之一。新技术和新方法的出现，极大地丰富了前列腺增生症的治疗。不断涌现的治疗方法一方面为临床医生提供了更多的选择，另一方面过多的选择有时也会给临床医生带来一些困惑。不同的文献评价的治疗方法不一，即使对同一种治疗所得出的结论也大相径庭。面对一个具体病人的治疗，临床医生应该如何作出正确的选择?例如，这个病人是等待观察还是选择手术?是选择开放手术还是微创手术?解决这些具体问题的最好方法是在临床实践中引入和使用循证医学。

1循证医学

循证医学的定义:医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，为自己所面临的具体病人作出处理决策［1］。这种最佳的证据来自于随机对照试验和随机对照试验的荟萃分析。其他的证据当然也重要，但不是最佳的。可靠性有所降低［1］。其质量由高到低分为［2］:随机双盲对照试验后所作的系统评价;单个样本量足够的随机对照试验结果;设有对照组但未用随机方法分组的研究结果;无对照组的系列病例观察结果;专家意见。循证医学是通过正确识别、评价和应用最多的相关信息进行临床决策的科学。循证医学的目的是进行临床决策，决策的依据是最多的相关信息，其过程是寻找、评价和利用目前的信息。可以看出，最好的证据是系统综述和随机对照研究，在临床实践中我们就应该自觉的使用这两种证据。

2在前列腺增生症的治疗中如何使用循证医学

对于一个前列腺增生症病人，如何选择治疗方法?首先，应该查找相应的数据库，先使用系统综述的观点;如果没有系统综述，选择随机对照研究;如果有数个随机对照研究，自己进行系统综述;如果只有1个随机对照研究，可以使用这个研究的观点;如果都没有，选择专家意见或自己的经验，然后根据病人的实际病情，结合病人的要求，制定具体的方案。

3以循证医学的观点选择前列腺增生症的治疗方法

药物治疗前列腺大小不仅决定手术方式的选择，而且决定具体药物的选择。前列腺体积≤50ml，一线药物治疗选择:α-受体阻滞剂。在使用α-受体阻滞剂的情况下，前列腺纤维肌肉组织间质以及膀胱颈部的平滑肌会变得松弛，因而症状缓解;植物类药舍尼通短期内可改善患者的症状评分，但增加尿流率，缩小前列腺体积，以及减少剩余尿的效果不明显。舍尼通持续服用后能否改善上述客观指标，有待进一步验证。5-α还原酶抑制剂可改善症状，使尿流率增加，梗阻减轻。保列治适合前列腺体积较大者，但改善症状缓慢，有时可延迟至6个月。但如果6个月仍无效，应考虑外科手术。保列治虽可使前列腺体积缩小，但停药几个月后，前列腺体积即可回复到原来水平［3］。

经尿道前列腺电切术自1931年诞生以来［4］，经过几十年的不断改进和发展，已成为一种成熟且广泛开展的手术。目前TURP的治愈率可达85%～90%［5］，被称为金标准。在欧美国家，TURP占BPH手术的92%～97%［6］。但是，长期以来TUR综合征等一直未能得到有效的解决，发生率为7%～29%。严重的TUR综合征死亡率可达50%。Mebust综合3885例TURP中［7］并发症的发生率为%～%，平均10%。3个月内死亡率为%～%，平均%。张良等［8］报道TURP并发症，TUR综合征为%。

经尿道前列腺汽化术首先由Kaplan［9］于1995年报道。与传统的TURP比较，疗效完全相同，但并发症明显减少。TUVP最大的优点是，术中的出血量、冲洗液量和冲洗液吸收量均明显少于TURP，术中无突然的血压下降。一方面可以减少TUR综合征发生，另一方面使手术更安全。因此，经尿道前列腺手术的适应证已放宽，过去多数学者把TURP切除前列腺的重量限制在40g以内，随着TUVP的逐步成熟，超过100g的前列腺增生亦能成功地应用TUVP治疗。尽管如此，TUVP亦有不足之处，与TURP比较，前列腺窝内较毛糙，具有焦化的组织。至于能否替代TURP仍需大组病例的结果和长期随访。杨忠新和王晓平等［10，11］采用汽化切除加电切术的方法，起到取长补短的作用，术中先用汽化切割，近外科包膜后用TURP切除碳化凝固层及残余腺体、平整创面、修整前列腺尖部，缩短了创面愈合时间，减少术后并发症，安全性高，是治疗BPH的有效方法。

经尿道前列腺切开术1973年由Randi首先提出并开展，操作简单，并发症少，适合于轻、中度BPH。Christensen和Riehm等研究结果表明TUIP的短、长期效果均较明显。纤维肌肉组织间质以及膀胱颈部的平滑肌会变得松弛，因而症状缓解。在前列腺体积30ml且无中叶增生时，可选择经尿道前列腺切开术。

经尿道前列腺激光术TULP作为一种新的治疗手段，是近年来开展的热点。Kaplan［12］等比较了TULP和TUVP的手术效果，发现二者均能改善症状，并提高尿流率。但TULP术后恢复比TUVP慢，TUVP术后尿路感染发生率7%，且用药后10天内治愈。而TULP组则高达83%，平均持续天。最近有报道［13］应用激光凝固加气化切割治疗前列腺增生症，可以弥补相互间的不足，减少并发症的发生。总之，TULP对解除膀胱出口梗阻症状确有一定疗效，但结果出现较慢，无论是在留置尿管时间、近期梗阻症状的改善，还是在术后尿路感染、排尿刺激症状及再手术率等方面均不如TURP及TUVP，但在安全性、手术操作、出血量、手术并发症等方面优于TURP，与TUVP相接近，故不能替代TURP及TUVP。

放射性核素照射治疗经尿道前列腺内照射治疗是近几年开展的治疗BPH的新方法。90Sr/90Y前列腺增生治疗仪适应证非常广，尤其适合于合并心脑疾病及高危病人，为BPH患者提供了一种新的治疗手段和思路，具有安全、微创、简便、有效、经济、省时等优点。由于β射线在组织内的射程较短，并且在治疗器的辐射场中轫致辐射的剂量很小，不会对深部组织和邻近脏器造成辐射损伤，因此治疗是安全可靠的。

尿道支架1980年Fabian首先介绍了用金属螺旋支架，置于后尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻，效果良好，但不能长期留置。1990年Chapple等［14］首次报道用网状支架治疗BPH，收到明显效果，可以长期放置。1994年前后国内开始应用记忆合金网状支架治疗BPH［15］，近期有效率%～%。由于它可以在门诊局麻下施行，而且效果良好。因此，特别适合于年老体弱，或有其他重要脏器疾患则不能忍受前列腺切除手术的病人。关于前列腺尿道支架适应证，Anjum等［16］认为对病人的选择没有一个绝对标准。Chiou等［17］认为支架适用于若不治疗就必须留置尿管的病人。Gesenberg等［18］报道，有%病人前列腺尿道上皮增生引起梗阻，需通过电切和电凝解除梗阻。刘士军等［19］报道认为，该治疗仅适用于不愿开放手术及TURP的病人。

经尿道前列腺针刺消融是指将射频通过针状电极经尿道刺入前列腺组织中，使局部温度达80℃～100℃以上，引起前列腺组织凝固坏死，并脱落、吸收，达到治疗目的。Bruskewitz等［20］认为针刺消融是一种有效的、侵袭性小和几乎无并发症的治疗BPH的方法。但是，对较大的前列腺可能疗效不佳，亦不宜用于中叶增生的治疗。TUNA可以在门诊且无需麻醉下进行，但术后需留置导尿管。优点是尿道粘膜和尿道周围组织不受损伤，属微创手术，无严重并发症。但远期疗效尚须随访，并与TURP作疗效比较。

综上所述，残余尿量≤50ml，首选α1-受体阻制剂，第一位的是哈乐。然后，对于前列腺较大者，可以选择5-α还原酶抑制剂;微创手术首选TURP。而TUVP加TURP很有可能将来替代单纯的TURP，但需要大宗病例的观察。TULP可能很有前途，但也需要临床的改进和验证。其它的微创方法也是可行和有效的，但需要结合病人的病情和要求。

总之，前列腺增生症的治疗方法很多，疗效不一。应结合患者的年龄、耐受性、增生组织的部位、程度以及膀胱功能等多种因素，并应参考病人的意愿，选择适合病人的治疗方法。也就是说，应该把循证医学引用到前列腺增生症的治疗中来。

参考文献

1王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社，2001，97.

2孙西钊，曾令奇，叶章群.循证医学与泌尿外科临床实践.临床泌尿外科杂志，2002，17:98-99.

3孙西钊，曾令奇，叶章群.循证医学与泌尿外科临床实践.临床泌尿外科杂志，2002，17:193-196.

4KramolowskEV，Tuckerurologicalapplicationofelectrosurgery.JUrol，1991，146:669-674.

5HoltgremeHL，MebustWK，DowdJB，etal.Transurethralprostatectomy:practiceaspectsofthedominantoperationinAmericanUrology.JUrol，1989，141:248-253.

6KirbyRS，McConnelJD，FitzpatrickJM，etal.Textbookofbenighprostatichyperplas