术后急性高血压课件

一、概述术后急性高血压（acutepostoperativehypertension，APH）通常是指术后早期，尤其是全身麻醉后早期，出现动脉压显著升高。有关APH的诊断阈值尚无定论，但根据美国预防、监测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告的高血压分类，APH通常是指2级或3级高血压，即收缩压>160mmHg、舒张压>100mmHg;也可将APH定义为收缩压较基础值升高20%或以上，舒张压或平均动脉压高于基础水平。

虽然慢性高血压的治疗已经取得了长足的进步，但依手术种类和患者人群的不同，APH的发病率仍高达4%~35%。有报道其发病率甚至达65%。业已证明，APH患者与术后早期的脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常、急性肾功能损伤等存在显著的相关性，仍是全身麻醉术后的一个重大问题。二、原因无论诱因为何，APH的出现与交感神经兴奋性绝对或相对增强最相关。临床上能诱发APH的原因较多。按患者人群分类，以原有高血压病史的患者发病率最高，主要与此类患者的交感神经系统活性较高，尤其是术中使用“控制性降压”的患者，术后停用降压药，更容易出现反跳性高血压。术后急性高血压的常见诱因诱因说明术前有高血压病史该类患者的交感神经系统的活性较高疼痛及其他刺激因素除的切口疼痛外，气管内吸痰、胃肠减压管、伤口引流管、导尿管、胃肠胀气、尿储留、寒战、躁动、焦虑等也是常见刺激因素低氧血症和（或）高碳酸血症二者是交感神经系统常见的刺激因素，导致出现心动过速和血压增高等高血容量或使用血管活性药物术中补液过多或血管活性药物的作用延迟至术后均可导致循环容量负荷绝对或相对过重，引起血压升高药物作用反跳常见于高血压患者术前停用降压药或控制性降压患者术后停用降压药物者颅内压升高导致中枢性高血压(CPP=MAP-ICP）肌松作用的残余全麻恢复期在麻醉作用减弱或消失后，肌松药物的残余可引起严重的心血管刺激反应，如未及时拮抗肌松药作用或加深麻醉，常规剂量的降压药物治疗常见难以控制血压（类似于术中知晓，濒死感，交感神经兴奋）其他常见诱因包括疼痛、恶心呕吐、通气不足及其相关性高碳酸血症、术后躁动、高龄、尿储留和原有肾脏疾病等。在不同种类的手术中，以颈动脉内膜剥脱术、心脏手术、主动脉手术、根治性颈清扫和颅内神经外科手术患者发病率最高。术后急性高血压如果没有得到及时有效的处理将会导致高血压急症高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg）,伴有进行性心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原性血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压（内科学教材第8版）三、预防和处理APH虽是术后常见并发症，但一旦发生即应及时进行干预，以防止出现器官功能损害和手术并发症。治疗时，应先设定一个目标血压值，在密切监护下逐步增加药物以达到目标值，避免急剧降压可能造成的更严重的后果。研究显示，过快或过度的降压并不能起到有益的效果。就有关是否应该将收缩压或平均降至“理想的”目标值的问题，目前尚存争议。APH需结合诱因进行有针对性的治疗，仅凭降压药常难以达到良好的降压效果，适当的镇静、镇痛和抗焦虑治疗往往可以起到满意的效果。APH的预防和治疗基本原则如下：1.力争术前使慢性高血压的治疗达到“理想化”，以减少APH的风险、降低严重程度；2.口服降压药坚持服用至术日晨，入室前2小时以少量（50-100ml）温开水服下为宜；3术前确定一个基础血压值，作为术后血压管理的参考；4.积极预防和处理APH的常见诱因，如疼痛、焦虑、寒战、肌松残余等5.掌握适当的拔管时机，减少不必要的刺激，必要时适当加用小剂量的镇静、镇痛药；6.适时使用降压药。通常宜选用短小药物或泵注给药，如艾司洛尔、硝酸甘油、拉贝洛尔、亚宁定、尼卡地平等，以便及时调整药物剂量；7.避免急剧降压，造成血流动力学的剧烈波动，尤其是并发高血压危象等危急情况时；8.术后尽早恢复术前的口服降压药治疗，以防出现血压反跳。严重高血压持续存在的患者，宜入ICU或PACU进行长时间的监测治疗。四、小结APH最常见于气管插管全麻术后早期，尤其是既往有高血压病史者。可能导致神经系统、心血管系统、肾脏和手术部位（如出血、血管吻合口破裂等）严重并发症，需要迅速予以干预和治疗。需要手术医生的配合。ERAS（麻醉观念的转变）神经阻滞神经阻滞局麻椎管内全麻椎管内为什么不用酚妥拉明来降压？

酚妥拉明是非选择性α受体阻断药，既能阻断α1受体，又能阻断α2受体。酚妥拉明具有阻断血管平滑肌α1受体和直接扩张血管的作用，使外周阻力降低，血压降低。此外酚妥拉明还能兴奋心脏，使心肌收缩力增强，心率加快，心输出量增加（这是对高血压不利的）。这种兴奋作用一部分是由于血管舒张、血压降低，反射性地兴奋交感神经引起的，一部分是由于阻断神经末梢突触后膜α2受