ICU监护技术和管理医学课件

ICU监护技术和管理ICU监护技术和管理第1页监护仪空气净化器血透机呼吸机墙壁吸引胃肠减压器TPN微泵输液泵ICU监护技术和管理第2页床旁监护仪携带式监护仪监护系统ICU监护系统由床旁监护仪与中心监护仪组成床旁监护仪能直接测量、监视患者EKG、血压和脉搏血氧饱和度等生命体征参数。当监测参数超出预设范围时,可发出报警信号。ICU监护技术和管理第3页多功能监护仪心电/呼吸模块压力模块RHRBPICPPACDCVP/PAP/PCWPABPNBPCO模块血温CO血氧饱和度模块SPO2P打印模块腋温肛温ICU监护技术和管理第4页ICU常规监测内容肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第5页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第6页循环功效监测心电监测（EKG）血压监测（NBP、ABP）周围循环监测中心静脉压测定（CVP）肺动脉导管监测ICU监护技术和管理第7页心电监测心电图（EKG）是心脏电学活动统计。对了解心脏节律改变和传导情况有肯定价值,对诊疗心房、心室增大及心肌方面异常如梗塞、缺血、劳损、药品与电解质影响等都有较大参考意义。ICU监护技术和管理第8页心电监测24h连续监测,数据可靠,可立刻发觉心律失常正常心率60～100次/分,随年纪而改变,小儿心率较快。老年人和迷走神经功效亢进病人心率较慢。注意心率是否和脉率相符。即使直接显示,仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。ICU监护技术和管理第9页白色（右臂）电极右锁骨下第2肋间,靠右肩黑色（左臂）电极左锁骨下第2肋间,靠左肩红色（左腿）电极左下腹或左锁骨下第6、7肋间三电极导联标准配置ICU监护技术和管理第10页正常心电图规则而次序发生P波、QRS波和T波P波为窦性起源P-R间期恒定ICU监护技术和管理第11页心电监测观察心率和心律动态改变观察是否有P波及P波形态注意P-R间期及Q-T间期观察QRS波形是否正常,P波与QRS波群相互关系T波是否正常注意有没有异常波形出现ICU监护技术和管理第12页常见心律失常激动起源异常窦性心律失常:停搏、过缓、过速、不齐室上性心律失常:房早、阵发性室上性心动过速、房颤、房扑室性心律失常:室早、室速、室颤、室扑激动传导异常ICU监护技术和管理第13页心电监测心律失常病因及诱因较多,发作忽然、多变,临床严重性不一。除非严重心律失常,如复杂性室性期前收缩、多种心动过速、室颤,以及心率低于45次/min或超出130次/min者应立刻给予处理。若心律失常时患者血流动力学尚稳定,可暂不给药,而应对心律失常类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全方面分析,判定心律失常性质,权衡用药必需性及利弊,以决定是否需要立刻用药。ICU监护技术和管理第14页血压（BP）监测无创与有创血压监测收缩压:正常值90～139mmHg舒张压:正常值60～89mmHg脉压差:正常值30～40mmHg(由每搏量和血容量决定)ICU监护技术和管理第15页无创血压（NBP）监测袖带宽度适宜,应为上臂周径1/2,成人12~14cm,小儿应覆盖上臂长度2/3避免肢体活动和压迫袖套而引发血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引发肢体缺血、麻木等并发症在低血压、休克和低温麻醉时,其测定值和直接值相比都有一定差异ICU监护技术和管理第16页有创血压（ABP）监测将动脉导管置入动脉内,经过压力监测仪直接测量动脉内压力。能够反应每一个心动周期血压改变情况,可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流病人其监测结果更为可靠。ICU监护技术和管理第17页有创血压（ABP）监测ABP监测所需仪器设备动脉导管;带有开关压力连接管;压力换能器;连续冲洗系统;电子监护仪器。ICU监护技术和管理第18页有创血压（ABP）监测动脉导管插入后,将其尾部经过压力延长管与换能器相连,经过特定导线连到含有压力测定功效监护仪上。ICU监护技术和管理第19页ABP监测管理换能器与患者腋中线第4肋间同水平;测压前应调定零点观察ABP测定值与波形改变每15-20min以肝素稀释液（500mlNS+100mg肝素配制）冲洗1次严格遵照无菌操作标准妥善固定,防脱出、扭曲及受压等亲密观察穿刺部位有没有渗血、感染等征象留置时间48〜72小时拔除后应减压包扎ICU监护技术和管理第20页ABP监测并发症感染血栓形成、栓塞与肝素相关血小板降低症其她机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿等。ICU监护技术和管理第21页常见BP异常原因血压升高原因高血压病人基础血压偏高血管活性药品使用不妥末梢血管收缩,如体温过低病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等一些术后神经反射性高血压,如动脉导管术后高血压ICU监护技术和管理第22页常见BP异常原因血压降低原因病人基础血压偏低血管活性药品使用不妥末梢血管扩张,如发烧多种类型休克术后出现问题,如血容量不足、活动性出血、心脏压塞心功效不全、心律紊乱ICU监护技术和管理第23页周围循环监测关键是反应人体外周组织灌流状态,目是维护周围循环功效正常。包含毛细血管充盈时间、皮肤及肛门温差、尿量等。ICU监护技术和管理第24页周围循环监测毛细血管充盈试验:压迫甲床后立刻放松,统计颜色由白转红时间,正常为2～3s。正常时中心温度（如肛温）与外周温度差<2°C对每小时尿量观察已被列为危重病人常规监测手段。应不少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良表现。ICU监护技术和管理第25页中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处压力,反应右心前负荷。将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉以后将导管末端与测压装置相连,从而取得连续中心静脉压力波形及数值。用于出血、术后、意外创伤、败血症及其她部分怀疑有血容量不足或过多急诊情况指导诊疗。ICU监护技术和管理第26页中心静脉压监测置管成功后,经过压力连接管和三通开关,使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连,注意压力换能器应与右心房处于同一水平,每次测压前应调定零点。也可用带有刻度玻璃管经过三通开关与导管相连,组成CVP测定简易装置进行测量。ICU监护技术和管理第27页测压装置连接零点与患者右心房（腋中线）在同一水平ICU监护技术和管理第28页测压尺ICU监护技术和管理第29页中心静脉压监测CVP正常值是5~12cmH2OCVP<2.5cmH2O,提醒右心房充盈欠佳或血容量不足;CVP>15~20cmH2O,提醒右心功效不良或血容量超负荷。CVP不能反应左心功效ICU监护技术和管理第30页CVP与BP结合对血容量评定CVP血压临床意义低低有效血容量不足或输液不够，需快速补液低正常①有效血容量开始得到补偿；②血容量尚未补偿，但由于儿茶酚胺的作用，血压可维持正常

正常正常有效血容量已补足，休克已纠正

正常低①有效血容量可能补足，但有轻度心缩无力；②有效循环血量仍不足，此时可较缓慢输液，使CVP逐渐升至12cmH2O也是安全的；③血容量已补足，但由于血管收缩剂的作用，肺容量血管收缩，此时CVP即使在5cmH2O也有可能发生肺水肿，高正常①输液过多，循环过负，应停止输液，或用利尿剂；②肺容量血管收缩，肺循环阻力升高，可适当应用血管扩张剂。

ICU监护技术和管理第31页CVP监测管理各项操作严格遵照无菌操作标准亲密观察穿刺置管部位情况,注意有没有感染征象隔日更换贴膜,有渗出时随时更换交接班时注意导管在体外刻度以确定其在体内深度注意CVP改变情况,如有异常立刻汇报医生处理保持通畅,在病情许可情况下尽早拔除ICU监护技术和管理第32页CVP监测并发症感染心律失常血管损伤空气栓塞血栓形成等ICU监护技术和管理第33页Swan-Ganz导管监测ICU监护技术和管理第34页Swan-Ganz导管监测Swan-Ganz导管常见于测量危重病人血流动力学状态,提供右心或左心压力信息及心排血量（CO）情况,另外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评定右心室容积、射血分数、连续心排血量监测等功效。由肺动脉导管所取得血流动力学信息通常见于指导诊疗方案,包含液体管理、利尿剂应用、血管活性药品和正性肌力药品调整等。ICU监护技术和管理第35页肺动脉导管监测常见Swan-Ganz漂浮导管监测。导管顶端有一个可充气气囊,充气后,能顺血流携带导管经过右心进入肺动脉。右心房右心室肺动脉肺动脉楔压ICU监护技术和管理第36页ICU监护技术和管理第37页Swan-Ganz导管监测右房压反应静脉血容量和静脉血管张力及右心室功效状态;正常值2~6mmHg右房压升高:见于右心衰竭、右室心肌梗死、肺动脉栓塞等。右房压降低:提醒血容量不足。ICU监护技术和管理第38页Swan-Ganz导管监测右室收缩压反应右室排血时阻力,当右室流出道狭窄和肺动脉瓣狭窄时右室收缩压升高。正常值15~25mmHg右室舒张压反应右心室充盈情况,当右心衰竭和右室舒张期容量增多时则引发右室舒张压升高。正常值0~8mmHgICU监护技术和管理第39页Swan-Ganz导管监测肺动脉压反应肺小动脉和肺毛细血管床流量与梗阻情况。在肺毛细管无梗阻时,肺动脉舒张压近似肺动脉嵌顿压,能够反应左心室功效。肺动脉收缩压正常值15～25mmHg;肺动脉舒张压正常值8～15mmHg肺动脉压增高见于左心衰竭、一些先天性心脏病伴有肺动脉高压、原发性肺动脉高压肺动脉压降低见于右室流出道狭窄和肺动脉瓣狭窄ICU监护技术和管理第40页Swan-Ganz导管监测肺动脉嵌顿压是判定左心功效有价值指标。正常值5～12mmHg当肺动脉嵌顿压大于18mmHg时,反应肺淤血或肺间质水肿,表示左心功效不全。ICU监护技术和管理第41页Swan-Ganz导管管理使用前先将导管放于无菌生理盐水中充气测试气囊是否漏气。使用时最好用CO2充气,若无条件可用空气,但严禁注入液体。其她管腔内应预先以肝素稀释液预充。压力传感器零点以患者右心房水平为准。呼吸对肺动脉压力有显著影响。为消除胸腔内正负压波动影响,均应以呼吸末时统计肺动脉压力读数为准。按CVP监测管理。ICU监护技术和管理第42页Swan-Ganz导管监测并发症静脉损伤导管打结,缠绕心内结结组成损伤（绝对避免在气囊充盈状态下拔出导管）导管折断气囊破裂心律失常（导管经过右心时可发生心律失常,常见为室早、室速）血栓形成及肺梗死感染ICU监护技术和管理第43页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第44页呼吸功效分级0级:虽存在有不一样程度呼吸功效减退,但日常生活能力不受影响,活动如常人;1级:通常劳动时出现气短;2级:平地速度较快或者登楼、上坡时有气短;3级:慢走不及百步即出现气短;4级:讲话或穿衣等轻微动作时即有气短;5级:平静时也有气短,无法平卧。ICU监护技术和管理第45页呼吸功效监测通常项目呼吸频率、节律、呼吸动度、呼吸方法;意识状态（急性缺氧可兴奋、烦躁和头痛;急性二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗,严重时意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等）ICU监护技术和管理第46页脉搏氧饱和度（SpO2）监测当体温<35℃、血压<50mmHg或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时,可影响SpO2正确性不一样测定部位、外部光源干扰等会影响其结果,当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱一致物质如亚甲兰等时也会影响其结果正常SpO2大于94%,小于90%提醒有低氧血症。ICU监护技术和管理第47页呼气末二氧化碳监测ETCO2指患者呼气终末部分气体中二氧化碳分压,是反应通气功效常见指标,临床常见于评价患者通气量足够是否,指导机械通气。其正常值为35～45mmHg。ICU监护技术和管理第48页呼气末二氧化碳监测引发ETCO2升高原因体内CO2产生增加,如体温升高等呼吸中枢受抑制,肺泡通气量降低因呼吸肌麻痹、神经疾病、高位脊麻或急性呼吸困难引发通气不足机械通气时,ETCO2升高应首先考虑通气不足引发ETCO2临时升高原因:松止血带、静脉注射碳酸氢钠、腹腔镜检验或手术时腹腔内CO2充气等。ICU监护技术和管理第49页呼气末二氧化碳监测引发ETCO2降低原因过渡通气死腔通气增加,如肺灌注降低、肺栓塞,因为这部分肺泡呼出气体中CO2降低或不含CO2,使呼出气中CO2浓度被稀释,ETCO2降低体内CO2降低,如低温、麻醉等ETCO2忽然降低原因有:呼吸器脱落、呼吸回路漏气、气管内导管堵塞等。ICU监护技术和管理第50页呼吸功效监测VT、VE用力肺活量（FVC）:反应患者深呼吸和咳嗽能力FEV1动脉血气分析（PH值、氧分压、血氧饱和度、血氧含量PH值、二氧化碳分压等）ICU监护技术和管理第51页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第52页脑功效监测关键包含病人意识、瞳孔大小和反应,以及运动、感觉和反射等神经系统情况。依据病人对刺激（问话或致痛）所产生反应程度、清楚水平及维持时间来判定其意识状态,分为意识模糊、嗜睡、朦胧、昏迷颅内压监测是脑功效监测关键内容脑电图和脑地形图对于脑功效监测有一定帮助,可结合临床选择性应用。ICU监护技术和管理第53页镇静评分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急烦躁不安2病人合作，定向力正确并平静3病人仅对指令有反应4睡眠对压眶或大声呼喊立即有反应5对压眶或大声呼喊反应迟钝6对压眶或大声呼喊无反应ICU监护技术和管理第54页镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分R3深度镇静(对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分ICU监护技术和管理第55页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第56页体温监测高热病人必需主动给予降温处理,以降低病人氧耗和能量代谢。包含用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度或血液温度。ICU监护技术和管理第57页体温监测正常:腋温36-37.4℃,口温36.7-37.7℃,直肠温度36.9-37.9℃。发烧分为四个梯度低热:37.4-38℃中度:38.1-39℃高热:39.1-40℃超高热:40℃以上体温低于35℃为低体温ICU监护技术和管理第58页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第59页肾功效检测尿量正常每小时>0.5-1ml/kg（表示肾灌注充足指标）少尿:成人<500ml/24h,儿童<200ml/24h无尿:尿量<100ml/24h尿比重（1.003~1.030）尿常规血肌酐清除率（正常值<50-130微摩/升）。ICU监护技术和管理第60页

视线与比重计刻度平齐

ICU监护技术和管理第61页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第62页血糖监测空腹血糖正常值为3.9～6.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L为糖尿病空腹血糖6.1～7mmol/L为空腹血糖异常,餐后2h血糖在7.8～11.1mmol/L为糖耐量异常空腹血糖异常和糖耐量异常者是糖尿病高危人群,应引发高度重视并及早干预ICU监护技术和管理第63页血糖监测常规1/4h,特殊（糖尿病）患者增加检测次数。当血糖值大于10mmol/L时,采取微量注射泵小剂量注射20u/20ml胰岛素稀释液控制血糖ICU监护技术和管理第64页静脉营养血糖升高输入糖量过多或速度过快老年病人对高糖耐受性差应激:感染、创伤、大手术等糖原异生增加糖利用障碍药品影响肝脏疾患或肝功效障碍者体内糖原利用受限低血钾利尿剂使用过多◆监测血糖临床意义◆ICU监护技术和管理第65页糖可快速被氧化,而胰岛素因为半衰期长,仍然发挥作用血糖降低忽然停止输注TPN速度忽然减慢病情好转后,没有立刻调整胰岛素用量长久使用高糖,胰岛素分泌仍亢进◆监测血糖临床意义◆ICU监护技术和管理第66页不利于创口愈合组织修复酮症酸中毒,非酮症性高渗性糖尿病昏迷不利于控制感染,增加并发症发生加重器官及组织细胞损伤◆监测血糖临床意义◆高血糖低血糖心率增快、血压下降、冷汗、烦躁不安、严重者可出现昏迷ICU监护技术和管理第67页◆异常血糖处理◆高血糖使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素皮下注射胰岛素调整营养袋内葡萄糖量加强监测血糖ICU监护技术和管理第68页低血糖立刻静脉输注含葡萄糖溶液抚慰病人,稳定情绪立刻给病人擦汗、更换衣服,以免受凉如有饥饿感,但因禁食,可考虑口含糖块缓解症状给予葡萄糖后加强监测血糖◆异常血糖处理◆注意:若原有昏迷病人出现低血糖,意识障碍会加深,应立刻吸痰,保持呼吸道通畅,常常翻身、擦汗,加强血糖监测ICU监护技术和管理第69页ICU常见监测指标肾功效监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功效监测循环功效监测呼吸功效监测脑功效监测体温监测ICU监护技术和管理第70页酸碱平衡监测动脉血气分析pH7.35～7.45酸中毒（代谢性、呼吸性）碱中毒（呼吸性、代谢性）混合型ICU监护技术和管理第71页血气标本留取直接动脉穿刺或从动脉留置管中直接取样抽血时注射器必需先用肝素稀释液（50mg肝素+100mlNS）湿润注射器,并在抽取前针尖向上推出多出液体和注射器内残留气泡选择适宜动脉穿刺部位,通常在动脉搏动最显著处进针采血2ml采血后立刻拔针并将针头斜面刺入橡皮塞内,以免空气进入而影响结果;若有气泡应立刻排出。将注射器轻轻转动,使血液与肝素充足混匀,防凝血采集血气标本宜立刻送检,以免结果误差。ICU监护技术和管理第72页TIME1109:45DATE02/26/2008TYPEArterialTEMP37.0oCHB14.9G%pH7.44PaCO238.9mmHgPO2111mmHgHCO3-23.1mm/LTCO224.3mm/LBE-0.9mm/LSBC23.5mm/LSAT98.1%O2CT20.7ml%ICU监护技术和管理第73页酸碱度（pH）

正常值:动脉血7.35～7.45（7.4）7.357.45酸中毒碱中毒正常ICU监护技术和管理第74页动脉血二氧化碳分压

PaCO2物理溶解在血浆中CO2所产生张力正常值:35~45mmHg（40mmHg）