病案首的规范化管理

曾跃萍病案首页的规范化管理

－精细化管理的基石目前一页\总数一百零五页\编于四点首页数据是医院精细化管理的基础完整、准确首页数据质量直接影响医疗质量、医院服务能力评价医疗保险付费医疗统计信息分析目前二页\总数一百零五页\编于四点DRGs对首页数据的要求目前三页\总数一百零五页\编于四点疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具DRGs的应用：医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：DRGs-PPS（…-ProspectivePaymentSystem）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs概念及应用目前四页\总数一百零五页\编于四点分类轴心信息/数据病情严重程度及复杂性主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）医疗需要及使用强度手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO等）医疗结果离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）资源消耗医疗费用、住院时间编码系统诊断：ICD-10临床版手术操作：ICD-9-3临床版数据来源病案首页DRGs分组的数据需求最基础的数据目前五页\总数一百零五页\编于四点2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。BJ-DRGs分组路径目前六页\总数一百零五页\编于四点MDC,CC,MCC匹配DRGs分组器（定义）匹配DRGs分组器（定义）目前七页\总数一百零五页\编于四点MDC（MajorDiagnoseCategory）编码定义是否作为标准编码定义是否作为标准MDCA先期分组疾病及相关操作否MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍是MDCB神经系统疾病及功能障碍是MDCO妊娠、分娩及产褥期是MDCC眼疾病及功能障碍是MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病否MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍是MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍是MDCE呼吸系统疾病及功能障碍是MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤否MDCF循环系统疾病及功能障碍是MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）是MDCG消化系统及功能障碍是MDCT精神疾病及功能障碍否MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍是MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍否MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍是MDCV创伤、中毒及药物毒性反应是MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍是MDCW烧伤否MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍是MDCX影响健康因素及其他就医情况否MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍是MDCYHIV感染疾病及相关操作否MDCM男性生殖系统疾病及功能障碍是MDCZ多发严重创伤是目前八页\总数一百零五页\编于四点分析年度神经眼科头颈耳鼻呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤内分泌肾脏男性生殖女性生殖妊娠分娩血液感染创伤多发创伤2012√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2013√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2014√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√2015√√√√√√√√√√√√√缺失√√√√【缺失】表示“该专业缺失”【较低】表示“该专业能力指数在全市对应级别的医院排名中位于后3位”【√】表示除外前面两种情况综合医院的基本职能涵盖18个MDC目前九页\总数一百零五页\编于四点DRGs评价与绩效考核目前十页\总数一百零五页\编于四点维度指标评价内容能力DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组合指数(CMI值)各学科治疗病例的平均技术难度水平学科发展均衡性专业缺失及专业能力指数情况总权重数住院服务总产出效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率评价的内容和指标低风险组死亡率为万分之几的病例组反映医院服务安全，中低风险组死亡率为千分之几的病例组反映医院服务质量。目前十一页\总数一百零五页\编于四点医疗服务绩效综合评价排名机构名称病例数CMIDRG组数费用消耗指数时间消耗指数低风险死亡率综合分值综合排名全市24785341524110.05

三级综合13337891.036100.970.940.04

二级综合4122000.964020.911.090.13

北京大学第三医院952531.097210.920.8301.3401北京协和医院812771.216900.960.8901.3242北京友谊医院570221.036780.80.820.031.3173宣武医院472311.056670.960.8601.2854北京大学第一医院789480.987331.080.850.051.2835北京朝阳医院805610.957060.890.920.021.2766北京大学人民医院707941.077051.020.930.021.2747北京天坛医院397051.046370.810.920.031.2668北京安贞医院658691.096450.980.870.011.2669通州区潞河医院3521116620.830.950.021.26310

北京儿童医院705900.785510.920.790.011.221首都儿科研究所附属儿童医院267390.814611.170.9501.082北京嫣然天使儿童医院7260.84141.181.1300.693目前十二页\总数一百零五页\编于四点北京儿童医院目前十三页\总数一百零五页\编于四点目前十四页\总数一百零五页\编于四点北京儿童医院目前十五页\总数一百零五页\编于四点16目前十六页\总数一百零五页\编于四点1、患者满意度（17分）门诊满意度：（8.5分）住院满意度：（6.8分）满意度信息采集：（1.7分）2、职工满意度（5分）3、药占比（3分）4分（2015年）4、预约就诊率（4分）3分（2015年）5、每职工日均负担住院患者占用的床日数（2分）6、单位业务量密度能耗（3分）7、成本控制率（5分）每诊次成本（2.5分）每床日成本（2.5分）8、万元医疗收入基本运行及卫生材料支出（3分）9、医疗纠纷化解率（3分）

4分（2015年）当年新发及既往（2013年以来）未化解的医疗纠纷化解率（3分）上级转办的医疗纠纷信访案件化解率（1分）10、重点病历病案首页填报准确率（5分）11、院感病例报告率（4分）5分（2015年）12、重点病例非预期死亡率（4分）

低风险组病例死亡率5分（2015年）13、抗菌药物使用率（4分）住院：（1分）门诊：（1分）急诊：（1分）使用强度：（1分）14、处方合格率（3分）15、门诊静脉注射剂使用率（2分）16、护理不良事件上报及整改率（3分）上报率（1分）整改率（2分）17、信息化建设投入占医疗总收入比例（1分）18、平均住院天数（3分）

5分（2015年）19、人均业务收支结余（2分）20、财政投入执行情况（3分）财政拨款支出进度（2分）财政拨款使用合理率（1分）21、资产周转率（2分）22、科研经费增长率（5分）22、发表论文数增长率（5分）23、院内科研、人才立项经费增长率（3分）2016年主要绩效考核指标（目标任务）医疗27分，病案首页相关12分，占医疗服务与质量的6成病案首页质量在绩效考核中的重要地位目前十七页\总数一百零五页\编于四点一级指标二级指标三级指标医疗服务水平（16分）

平均工作负荷（4/4分）每执业医师日均住院工作负担(有手术科室0.5分，无手术科室1分）每执业医师年均负担住院手术人次数(有手术科室1分，无手术科室0分）每开放床位的年均平均权重：总权重/开放床位数(有手术科室2.5分，无手术科室3分）住院服务管理（6/6分）住院患者基本费率（2分）:次例均费用/CMI费用效率指数（2分）时间效率指数(有手术科室1.5分/无手术科室2分）术前平均住院日(有手术科室0.5分/无手术科室0分）诊疗范围和难度（6分）病例组合指数（CMI）（3分）有效DRG组占比（1分）住院病人治愈好转率（2分）医疗31分，病案首页相关13.5分，占医疗服务与质量的5成住院费用诊断名称手术操作名称诊断名称手术操作名称离院方式：1.医嘱离院2.转社区医院入院时间出院时间2016年日常评价指标病案首页质量在绩效考核中的重要地位入院日期手术开始日期诊断名称手术操作名称目前十八页\总数一百零五页\编于四点低风险组病例死亡率反映医院医疗质量和安全指标，通过聚焦疑似问题病例，发现诊疗过程中的缺陷，促进医院持续改进统计口径：在BJ-DRGs下，利用各出院病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级（暂按全市DRG分组实际死亡率数值计算）。死亡风险评分为“0”分：表示归属于这些DRGs的病例没有出现死亡病例；死亡风险评分为“1”分：表示住院死亡率在负一倍标准差，称为“低风险组”。计算方法：低风险组死亡例数；低风险组死亡率=低风险组死亡例数/低风险组病例数。根据全市平均水平决定各医院的低风险组死亡率目标值及对应例数。（对应例数等于该院低风险组病例数乘以低风险组死亡率，所得数值取不大于该值的最大整数，如计算出数值为2.8，则给医院的基准值为2例；综合医院乘积不足2例的按2例计算，专科医院乘积不足1例的按1例计算）综合医院低风险组死亡率为不大于0.02%，专科医院低风险组死亡率为不大于0.01%，不高于低风险组死亡率目标值得满分，高于目标值，每增加1例扣0.5分，扣完为止主要绩效考核指标目前十九页\总数一百零五页\编于四点重点病历病案首页填报准确率指标结果涵盖了诊断与主要诊断选择、编码及信息传送等多个环节，是反映医疗质量管理、病案管理基础性综合指标。通过该指标设定，希望医院关注病案质量，减少因病案质量造成纠纷等败诉的情况；同时，提高临床病案书写能力统计口径：由于各医院的死亡病例数量不一，现定每半年检查一次，每次抽查50份病例。病例选取原则：首先选取所有低风险死亡病例；其次选取所有/随机抽取中低风险死亡病例，若以上病例已满足50份的数量，则不再抽取其他病例，若以上病例不满足，则继续抽取其他风险组死亡病例；若死亡病例不足50份，则抽取其他疑似问题病例，数量达到50份为止。计算方法：被抽查的填写正确的病案首页例数/被抽查的病案首页例数*100%按照分级规则，根据达到的层级得相应分数：A

准确率≥80%，得满分；B

60%≤准确率<80%，得4分；C

40%≤准确率<60%，得3分；D

0<准确率<40%，得2分；E

准确率=0，不得分主要绩效考核指标目前二十页\总数一百零五页\编于四点重点病历病案首页填报准确率检查检查频率：每年1-2次（5-6月、10-11月）检查份数：绩效考核病历检查50份（医管局）

（市卫计委160份）检查范围：病历种类份数低风险死亡病历10中低风险死亡病历10中高风险死亡病历5高风险死亡病历5术后7日内死亡病历10随机抽取死亡病历10随机病历50费用离散度高的病历40主要诊断入院病情为“4”的病历20合计160目前二十一页\总数一百零五页\编于四点共检查七大类11项新生儿体重新生儿出生体重新生儿入院体重离院方式有创呼吸机使用时间颅脑损伤患者入院前后昏迷时间重症监护进出时间诊断项目主要诊断选择是否准确其他诊断有无漏填入院病情是否准确手术操作项目主要手术及操作是否准确其他手术及操作有无漏填首页督导检查检查人员构成检查小组组成2名临床医师1名编码人员判定标准：11项中任何一项出现错误，整份病历均不得分。重点病历病案首页填报准确率检查目前二十二页\总数一百零五页\编于四点病案首页的规范填写目前二十三页\总数一百零五页\编于四点病案首页的制定与修订1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9

1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3

2001年，国家标准局：疾病分类与代码GB/T14396-2001等效采用世界卫生组织WHO-(ICD-10)目前二十四页\总数一百零五页\编于四点住院病案首页（2012版）2012年1月1日全国开始应用内容：病人基本信息诊疗信息重要的统计和管理信息主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减目前二十五页\总数一百零五页\编于四点患者基本信息诊疗信息诊疗信息费用信息管理信息管理信息项目填写齐全、准确目前二十六页\总数一百零五页\编于四点基本要求一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。目前二十七页\总数一百零五页\编于四点三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。基本要求目前二十八页\总数一百零五页\编于四点重点项目填写说明入院时间：指患者实际入病房的接诊时间出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间其中死亡患者是指其死亡时间记录时间应精确到分钟------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第八条*影响住院天数的准确性*死亡患者应与死亡记录的死亡时间一致目前二十九页\总数一百零五页\编于四点新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克重点项目填写说明目前三十页\总数一百零五页\编于四点重点项目填写说明目前三十一页\总数一百零五页\编于四点将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有入院时已明确2.临床未确定入院时可疑3.情况不明入院前有但不知道，住院后发现4.无住院期间发生根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字重点项目填写说明目前三十二页\总数一百零五页\编于四点√×应为2√目前三十三页\总数一百零五页\编于四点√重点项目填写说明√其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。目前三十四页\总数一百零五页\编于四点职业肿瘤诊断依据肿瘤分化程度麻醉方式重症监护费用分类转换卫生部10类24项收费类别北京市38项收费分类病案首页收费分类代码名称1临床2X线、CT、超声波、内窥镜等3手术4生化、免疫5细胞学、血片6病理（继发）7病理（原发）8尸检（有病理）9不详代码名称1高分化2中分化3低分化4未分化5T细胞6B细胞7非T-非B8NK（自然杀伤）细胞9未确定代码名称01CCU-心脏监护室02RICU-呼吸监护室03SICU-外科监护室04NICU-新生儿监护室05PICU-儿科监护室99其他数据标准目前三十五页\总数一百零五页\编于四点实施中需考虑的问题考虑本单位的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求考虑医疗改革的需要信息采集流程的设计数据上报流程的设计目前三十六页\总数一百零五页\编于四点目前三十七页\总数一百零五页\编于四点主诊医生：重症监护室滞留时间：名称、入/出时间呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入肿瘤分期：首先TNM分期

T：0—4，X（无法评估原发肿瘤大小）

N：0—3，X（无法评估区域淋巴结有无转移）

M：0—1，X（无法评估远处是否转移）

无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-Ⅳ分期对于无法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法进行评估的选择“不详”日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写北京版增加的内容目前三十八页\总数一百零五页\编于四点信息采集流程就诊卡：患者基本信息入院处：审核补充患者基本信息HIS系统：医师补充医疗信息病案系统：补充分类编码信息病案首页ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。目前三十九页\总数一百零五页\编于四点临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）编码员：ICD-10、ICD-9（临床版）相关工作人员：患者基本信息、财务信息等计算机程序：开发商、信息中心首页填报涉及的部门人员主要诊断及手术、操作正确选择其他诊断及手术、操作填写齐全诊断及手术、操作名称书写规范其他各类项目填写齐全、准确主要诊断及主要手术、操作的判定诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）目前四十页\总数一百零五页\编于四点编码员的权限编码员不可以独立诊断病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断，如果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补充该诊断并编码辅助检查的结果如有诊断性提示，但主管医生未在病历记录中分析，应与医生联系确认，再决定是否编码不采用“填/报分开”方式管理首页的医院，如编码员发现医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则，应与医生协商修改采用“填/报分开”方式管理首页的医院，如编码员发现主要诊断不符合主要诊断选择原则，可调整并择机通报医生，但编码员需承担相关责任第二十七条编码员应当认真按照本规范要求准确编写疾病与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则的，编码员可按编码规则将其合并或拆分并实施编码。------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）目前四十一页\总数一百零五页\编于四点疾病诊断及手术操作的规范填写目前四十二页\总数一百零五页\编于四点主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十条主要诊断是经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是疾病、损伤、中毒、症状、体征、异常发现，或者其它影响健康状态的因素主要诊断选择目前四十三页\总数一百零五页\编于四点病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（一）症状、体征、异常所见的主要诊断选择？主要诊断选择目前四十四页\总数一百零五页\编于四点以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（三）举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？

胆囊恶性肿瘤？*ICD编码规则疑诊按照确定诊断进行编码多个疑诊诊断未确诊，本次住院以某种临床表现为诊治目的的，则选择该临床表现作为主要诊断举例：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？

缺铁性贫血（主要诊断）主要诊断选择目前四十五页\总数一百零五页\编于四点因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（四）举例：发热原因待查血尿原因待查

抽搐原因待查多因住院时间短或病情演变过程中未能查明原因少数因病情复杂未能查明原因主要诊断选择目前四十六页\总数一百零五页\编于四点疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（五）举例：慢性心力衰竭呼吸衰竭

肝功能衰竭患者临终时的呼吸循环衰竭不能作为主要诊断主要诊断选择目前四十七页\总数一百零五页\编于四点1型糖尿病性酮症酸中毒E10.1111型糖尿病酮症E10.1121型糖尿病性白内障E10.361+H28.0*1型糖尿病性视网膜病变E10.371+H36.0*1型糖尿病性周围神经病变E10.422+G63.2*1型糖尿病伴有血糖控制不佳E10.6511型糖尿病E10.901糖尿病性酮症E14.112本次住院针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（六）主要诊断选择目前四十八页\总数一百零五页\编于四点以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（二）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十二条

诊断：先天性肠闭锁（病因）肠穿孔（严重并发症）败血症（出院科别）手术：小肠部分切除术主要诊断选择目前四十九页\总数一百零五页\编于四点手术操作的并发症当住院是为了治疗手术操作相关的并发症时，该并发症做为主要诊断本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊断中写明

举例：切口脂肪液化

手术后伤口感染术后伤口裂开

主要诊断选择目前五十页\总数一百零五页\编于四点“xx术后”本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“××术后”手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为“××术后”主要诊断选择目前五十一页\总数一百零五页\编于四点“xx术后”既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“××术后”的诊断主要诊断选择目前五十二页\总数一百零五页\编于四点根据入院目的不同诊断选择有不同Z08.0恶性肿瘤手术后的随诊检查Z09.0其他情况手术后的随诊检查Z42-Z51随诊医疗Z42涉及整形手术的随诊医疗Z43对人工造口的维护Z44外部假体装置的安装和调整Z45植入装置的调整和管理Z46其他装置的安装和调整Z47其他矫形外科的随诊医疗Z48其他手术的随诊医疗Z54.0手术后恢复期目前五十三页\总数一百零五页\编于四点肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十三条血液系统恶性肿瘤第一次化疗？血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗？恶性肿瘤治疗后首次复发？主要诊断选择目前五十四页\总数一百零五页\编于四点肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十三条主要诊断选择目前五十五页\总数一百零五页\编于四点恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.001恶性肿瘤放射治疗后的随诊检查Z08.101恶性肿瘤化学治疗后的随诊检查Z08.201恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.701恶性肿瘤中医治疗后的随诊检查Z08.801恶性肿瘤治疗后的随诊检查Z08.901恶性肿瘤术后放疗Z51.001恶性肿瘤术后化疗Z51.101恶性肿瘤术前化疗Z51.102恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.103恶性肿瘤的支持治疗Z51.502目前五十六页\总数一百零五页\编于四点本次住院行手术治疗，以“肿瘤”为主要诊断医师常习惯用“xx化疗后”的诊断目前五十七页\总数一百零五页\编于四点恶性肿瘤进行放疗或化疗为主要诊断本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”。可以参考以下三种表达方式：例如：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗恶性肿瘤术后化疗如果临床医师不接受诊疗过程中的环节操作名称作为诊断，则医生应采取诊断名称加注释的方法填写，编码员仍应按规则编码即：临床诊断是诊断名称+化疗

编码为“恶性肿瘤术后化疗”目前五十八页\总数一百零五页\编于四点

并发症或合并症为主要诊断目前五十九页\总数一百零五页\编于四点产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十四条举例：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1自娩会阴Ⅰ裂伤主要诊断：会阴Ⅰ裂伤其它诊断：宫内妊娠37周G1P1自娩主要诊断选择目前六十页\总数一百零五页\编于四点产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症，一般以产时、产后、产前的顺序进行选择，如果以上情况同时存在时，依据对分娩、胎儿影响大的情况选择主要诊断。主要诊断选择目前六十一页\总数一百零五页\编于四点创伤性胸腔积液S27.881主要诊断选择多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断

------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十五条“车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中目前六十二页\总数一百零五页\编于四点病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。出院诊断正确出院诊断主要诊断：颅脑闭合性损伤创伤性硬膜外出血其他诊断：颅骨骨折脑疝肺炎创伤性脑疝多发性颅骨骨折头皮血肿肺炎主要诊断选择多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。应写明损伤的部位及性质，不用模糊诊断目前六十三页\总数一百零五页\编于四点问题：漏填填报不准确多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十六条举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择目前六十四页\总数一百零五页\编于四点以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十七条如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断

举例：

临床诊断：可卡因过量引起的昏迷可卡因依赖综合征

主要诊断：可卡因中毒（T40.5）其它诊断：昏迷（R40.2）

可卡因依赖综合征（F14.2)主要诊断选择目前六十五页\总数一百零五页\编于四点后遗症：以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断主要诊断：脊髓灰质炎后遗症手术治疗：跟建延长术+胫前肌外移术正确选择：后天性马蹄内翻足M21.17脊髓灰质炎后遗症B91主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性）正确选择：偏瘫G81.9脑血管病后遗症I69.8主要诊断选择目前六十六页\总数一百零五页\编于四点其它诊断的填写原则填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十九条下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十条*其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGs分组有影响入院后新发生的并发症、合并症、院内感染转科病人转出科室已明确诊断并治疗的疾病目前六十七页\总数一百零五页\编于四点其它诊断的填写原则出院诊断编码后的出院诊断主要诊断：室间隔缺损室间隔缺损其他诊断：凝血功能障碍凝血功能障碍因禁忌症未进行操作Z53.0由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十一条目前六十八页\总数一百零五页\编于四点多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐一填写仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第二十二条手术及操作填写原则目前六十九页\总数一百零五页\编于四点漏填呼吸机使用情况√主要操作应优先填写有创性操作：有创呼吸机治疗、CPAP、BiPAP、体外循环、椎管内注射化疗药物、腰椎穿刺、纤维支气管镜检查、胃镜检查等无有创性操作，以花费多的检查性操作为主要操作有创性操作可填写在检查记录栏中重复的检查只需填写一次目前七十页\总数一百零五页\编于四点实际工作中应注意的问题目前七十一页\总数一百零五页\编于四点ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法

先有疾病命名、后有疾病分类命名法细、分类法粗命名不完整、分类完整命名局部研究、分类全面统计疾病命名与疾病分类目前七十二页\总数一百零五页\编于四点标准疾病名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。症状/体征名称：用以表示病人所患疾病中的一种病情表现，是多种疾病所共有的，常用作某些疾病名称的补充。综合征名称：也称症候群，它是几种特定的症候结合在一起的组合性名称。临床工作中的疾病名称目前七十三页\总数一百零五页\编于四点其他名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名并不完全理性化。（1）人名或地名命名的疾病名称。（2）同病异名的疾病名称。（3）随意命名的疾病名称。（4）与国际命名有冲突的特定含义的命名。*随着人们对疾病认识的不同，疾病的名称也随之变化。临床工作中的疾病名称目前七十四页\总数一百零五页\编于四点术语标准和信息化语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的词汇来表示相同的事物或现象。

如：自行车、脚踏车、单车马铃薯、土豆、山药蛋、洋芋山楂、红果、山里红、胭脂果

医学领域：疾病、病史、诊断、治疗、药物等卫生信息化近30年，突出问题信息孤岛，其重要原因：

统一标准规范的缺失，尤其是信息表达的标准目前七十五页\总数一百零五页\编于四点准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份每行只书写一个诊断或手术操作名称尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误规范书写诊断和手术操作名称目前七十六页\总数一百零五页\编于四点疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现先天性+室间隔+缺损结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌心肌 +梗死

（透壁性、心内膜下、前壁、后壁、侧壁等）（急性、慢性、复发性）发热

目前七十七页\总数一百零五页\编于四点临床诊断名称疾病分类名称左肺上叶腺癌肺上叶恶性肿瘤C34.101腺癌M814000/3右肺中叶低分化鳞状细胞癌肺中叶恶性肿瘤C34.201鳞状细胞癌M807000/3左肺下叶小细胞癌肺下叶恶性肿瘤C34.301小细胞癌M804100/3左肾透明细胞癌肾恶性肿瘤C64xx01透明细胞癌M831001/3小脑恶性星型细胞瘤小脑恶性肿瘤C71.601星形细胞瘤M940000/3双肺炎(细菌、衣原体、病毒混合性）细菌性肺炎J15.901肺炎J18.901衣原体性肺炎J16.001病毒性肺炎J12.901先天性胆总管扩张先天性胆总管扩张Q44.504

食管下段炎食管炎K20xx06

急性胆源性轻型胰腺炎胆源性急性胰腺炎K85.101

目前七十八页\总数一百零五页\编于四点疾病诊断的基本构成成份对编码的影响脊柱侧弯脊柱侧凸(弯)M41.992特发性脊柱侧凸(弯)M41.291神经肌肉性脊柱侧凸M41.492先天性脊柱侧凸Q67.511结核性脊柱侧凸A18.048+M49.0*肾盂输尿管连接处狭窄肾盂输尿管连接处狭窄N13.501先天性肾盂输尿管连接处狭窄Q62.111上睑下垂上睑下垂H02.401先天性上睑下垂Q10.001目前七十九页\总数一百零五页\编于四点（范围）部位

+术式

+入路+疾病性质

阑尾+切除术肺+部分切除术

肛门瘘关闭术肛门+关闭术+瘘垂体腺瘤切除术，经额垂体+切除术+经额+腺瘤针刺手术操作名称的构成+特殊器械和方法+手术目的目前八十页\总数一百零五页\编于四点临床手术/操作名称手术分类名称编码左上半肾切除术肾部分切除术55.4002肾母细胞瘤切除术肾部分切除术55.39003瘤肾切除术单侧肾切除术55.51006跟腱延长术跟腱延长术83.85003胆道重建术肝总管-空肠吻合术51.37009呼吸机机械通气有创呼吸机治疗[小于96小时]96.71001NCPAP无创呼吸机辅助通气(持续正压治疗[CPAP])93.90001单系统超声（颅脑）头部超声检查88.71002腹部彩超腹部彩色超声检查88.76002胸部CT检查胸部CT检查87.41001胸片胸部X线检查87.44002全身骨片分部位书写

目前八十一页\总数一百零五页\编于四点耳耵聍取出术耳耵聍去除耳内异物取出术耳内异物去除开腹探查术剖腹探查术结肠代食管术胸内结肠代食管术食管裂孔疝修补术经胸食管裂孔疝修补术NUSS术胸腔镜下胸廓畸形矫正术关肠瘘结肠造口闭合术手术操作名称的基本构成成份对编码的影响目前八十二页\总数一百零五页\编于四点手术操作名称的基本构成成份对编码的影响室间隔缺损修补术室间隔缺损修补术35.72001室间隔缺损人造补片修补术35.53001室间隔缺损组织补片修补术35.62001阑尾切除术腹腔镜下阑尾切除术47.01001阑尾切除术47.09005腺扁切除术扁桃体伴腺样体切除术28.3001心脏手术需另编码：体外循环39.61001直视下心脏手术的低温疗法39.62001体外膜肺氧合[ECMO]39.64001目前八十三页\总数一百零五页\编于四点肛瘘-低位(复杂)肛瘘挂线疗法磁共振检查/核磁/单系统超声/头颅正位/中轴骨平片/未写明部位或检查方式脉冲振荡肺功能测定急腹症B超/腹部常规（急腹症）腹部超声检查胸腹片胸部X线/腹部平片大生化/呼吸道感染病原体检测/脑脊液常规/静脉采血/尿筛查化验检查不需填写手术操作名称的基本构成成份对编码的影响目前八十四页\总数一百零五页\编于四点急诊行阑尾切除术阑尾切除术剖腹探查术+阑尾切除术阑尾切除术胆总管囊肿切除术+肝总管吻合术胆总管病损切除术肝总管-空肠吻合术左马蹄内翻足三关节融合术足三关节融合术双眼下斜肌减弱+右眼外直肌减弱+右眼内直肌加强术一条眼外肌后徙术一条眼外肌离断术一条眼外肌缩短术医师填写的附加信息或名称与ICD分类不匹配目前八十五页\总数一百零五页\编于四点准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份。每行只书写一个诊断或手术操作名称尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误规范书写诊断和手术操作名称目前八十六页\总数一百零五页\编于四点每行书写一个诊断名称目前八十七页\总数一百零五页\编于四点右侧马蹄足跟腱延长、胫前肌外移、胫神经肌支部分切断、石膏固定术跟腱延长术胫前肌外移术胫神经肌支切断术石膏绷带固定（操作）直肠黏膜活检术+巨结肠根治术巨结肠根治术或腹腔镜下巨结肠根治术直肠活组织检查（操作）左眼眼底检查+视网膜母细胞瘤激光光凝术视网膜病损激光凝固术眼底检查（操作）每行书写一个手术操作名称目前八十八页\总数一百零五页\编于四点准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份每行只书写一个诊断或手术操作名称避免随意命名、缩写或书写错误规范书写诊断和手术操作名称目前八十九页\总数一百零五页\编于四点不规范书写目前九十页\总数一百零五页\编于四点肾积水(PUJO)肾盂积水伴输尿管肾盂连接处梗阻N13.001传单传染性单核细胞增多症B27.901室上速室上性心动过速I47.108不完右不完全性右束支传导阻滞I45.101强柱强直性脊柱炎M45x091一日腰

一日纤

拔港

首页填写中要求诊断及手术操作名称写中文全名（确无中文译名者才可用非中文名称）不规范书写目前九十一页\总数一百零五页\编于四点不规范书写目前九十二页\总数一百零五页\编于四点不规范书写目前九十三页\总数一百零五页\编于四点诊断的特异性

例1：主要诊断：上消化道出血

其他诊断：胃溃疡选择：胃溃疡伴出血K25.4（合并编码）例2：主要诊断：先天性心脏病