肾细胞癌诊治指南

肾细胞癌诊治指南

中华医学会泌尿外科分会王晓民肾癌的概述肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。

肾癌的病理分型

传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌分级★以往常用的是1982年Fuhrman四级分类★推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）Robson分期与1997年分期生存率对比N=675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌预后判定缺乏精确性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期★

国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50%★

肾脏表现：血尿、疼痛、肿块★副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常★转移表现：病理性骨折、咯血等肾的临床表现诊断★临床诊断依靠影像学检查★实验室检查主要作为对患者术前一般状况以及预后判定的评价指标★确诊依靠病理学检查

诊断推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描★腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据诊断推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片、核素肾图或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描检查、头部CT、MRI扫描检查、腹部MRI扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：

肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT检查不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影不推荐穿刺活检作为常规检查的依据★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：★假阴性率高达15%★假阳性率2.5%★针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸★穿刺道种植率＜0.01%★针吸活检死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推荐肾血管造影作为常规检查的依据Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率治疗基本原则：依据肾癌的临床分期★综合影像学检查结果进行临床分期评价★根据临床分期初步制定治疗原则★依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式：根治性肾切除手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图美国肾癌患者5年生存率的变化

1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步局限性肾癌的外科治疗JUrol，2001;166:1611-1623局限井性肾朽癌保留槐肾上兼腺的枪根治冈性肾念切除丝式术依壳据国内没文献牛志彩宏等报道肾上腿腺转食移率悼为6.7液%（5/由75）伴肾共上腺碌转移逐的肾眉癌平逮均肿惭瘤大帽小13饼cm贷(9.恐0-其18坊.0cm直)文献伴综述肾上厨腺转国移率1.柴4%籍~7引.8桨%，平索均3.茎8%（22勉2/赞58变22）此外妥需考萝虑对怪侧肾盛上腺上转移童可能卵性以馋及由得于肾辈上腺转移赴引起抛的肾丹上腺节皮质名功能开低下中华衣泌尿赠外科喜杂志.1恭99懂8;弊3:恳16乳1-寄16鬼3★临床访分期Ⅰ或Ⅱ期★肿瘤墓位于枝肾中台、下催部分★大小幸＜8c裙m★术前CT显示欠肾上衰腺正姜常保留暑同侧掏肾上柳腺根浪治性鹅肾切蕉除术倚的条粒件保留耗肾单赤位手钉术适应驶症：肾癌宜发生唐于解篇剖性驻或功妖能性柄的孤抖立肾冷，如袜先天籍性孤户立肾借，对男侧肾痕功能购不全绳或无贿功能太者，抚以及档双侧年肾癌饮等。相对及适应辰症：肾癌蹦对侧匪肾存汪在某拴些良杂性疾左病，瘦如肾惨结石液、慢年性肾名炎或梯其他些可能港导致本肾功长能恶航化的赏疾病积（如李高血映压、传糖尿弱病、替肾动少脉狭春窄等漂）患悄者。*保踢留肾博单位跌手术食适应驻症和涝相对秆适应茫症对颂肿瘤洁大小件没有插具体育规定鞭。可选数择适疼应症：临床基分期T1子a期（摘肿瘤窑≤4c悉m），刺肿瘤哥位于羞肾脏秀周边章，单潜发的也无症徒状肾为癌。暮对侧泄肾功罪能正撤常者柄。肾实姿质切物除范缩慧围：应距峰肿瘤叨边刘缘0.瓣5－1.包0c些m，不剪推荐航用肿谅瘤剜射除术厨治疗性散发镰肾癌思。微创旦治疗★射频耽消融毯、高防强度荐聚焦饮超声猛、冷听冻消宪融治疗肾小癌处悄于临猜床研前究阶蜓段，支尚无羽循证虚医学Ⅰ~泪Ⅲ级证疯据水弓平的革研究厕结果胖，远匹期疗逆效尚不骨能确松定，带应严窝格按田适应妖证慎赞重选丛择★不推箭荐作巾为外巴科手忙术治挤疗的陶首选秩治疗欠方案★如进沸行此换类治专疗需民向患余者说均明局限纯性肾铃癌不晌推荐仔行区塔域或嗽扩大此淋巴系结清先扫术坝依据JUr半ol,狗20迁03，16靠9,蔑2展07皮6–孩20霸83Pa邀nt学uc偿k等报惭道根福治性趟肾切社除术90虑0例，笼其中79询8例可碗评价N分期赚，根晨据病允理检扁查结桐果分劣为4组。M0患者瘦中淋面巴结暮阳性惊率7.慰4%，M1患者匀中淋薯巴结剪阳性包率26闻.7犯%。N+超M0、N0协M1、N+鸦M1三组某术后8年生钳存率闹无统施计学毫差别菠。49她5例术灵前临反床分挥期为N0的患旷者中鞭，25凤7例未施行淋犹巴结半清扫虾术，23订8例行分区域温淋巴见结清焰扫术促，二蕉组术极后8年生习存率员无统等计学层差别（P烈=呆0.截42）EO储RT讽C隶30枯88未1随机赶对照肿研究RNRN+淋巴结清扫病例数（N=772）389383出组病例数2021男性228198女性119148平均年龄59.759.5右肾癌189186左肾癌158160行为状态评分0296292144432-4711并发症22.2%25.6%5年生存率82%82%Eu奸rUr应ol,达19盯99较,顽36说:离57益0-伪57蛮5局限祸性肾符癌的阵治疗凡原则★不推披荐行远区域参或扩灾大淋刺巴结焦清扫俱术★不推货荐将避微创换治疗答作为庸首选裳治疗掌方案★不推番荐术鬼前常槐规应垒用肾就动脉哈栓塞★pT敏1a期术祝后不乎推荐品术后柔选用究辅助右治疗★pT亲1b~T2术后弟不推贵荐应编用辅拘助性晴放、键化疗局部纲进展痰性肾袭癌（冠临床短分期Ⅲ期）廊的治望疗★推荐课根治爆性肾炮切除案术作熄为局傲部进尚展性投肾癌她首选泪治疗方法★对Ⅲ、Ⅳ期伴桥淋巴俗结肿芳大的睡肾癌掩患者丸，建刊议对斯比较容都易切行除的哨肿大令淋巴岭结的页患者谁行根里治性笛肾切该除术+肿大童淋巴易结切悬除术★建议章对临援床分抛期为T3钉bN屑0M鸭0，行为言状态窃良好艘的患惨者行腔氏静脉板瘤栓犹取出疫术。★不推穗荐对绿有下赠腔静咱脉壁艇受侵耽、淋暗巴结杆转移扩或远汇处转移的奸患者率行瘤辫栓取午出术局部鸣进展可性肾讨癌术牙后辅册助治述疗★术后排辅助暖干扰笋素或/和IL垃-2治疗相关欲的多浮中心扒、随机对层照研巷究正炊在进县行中哲，尚脏无定垃论。★尚无刘理想店联合治疗诉方案★对未做能彻旧底切陵除干级净的Ⅲ期肾倘癌术锈后可受行术连中或术后坟放疗★术后诉辅助围瘤苗撤可能专提高蚂生存初率瘤苗俗辅助革根治次性肾龟切除挨治怠疗局熟限性拘肾癌吼随机作对照怪研究术后洗辅助脚性应历用自晶体肿最瘤疫堤苗可惯以延滥长T3期肾悼细胞辱癌患伍者的充生存勉期，筒但需微多中归心性罩研究催进一熄步证杯实。搅必须锡严格多遵守阻国家汤医药距管理忘局对续新药崇临床竞试验楼治疗团的准宽入制呀度转移纤性肾糕癌的浮治疗★晚期漆肾癌低尚无圣标准杏治疗撇方案★外科县手术栋治疗执及放女疗均扇为辅退助性劈燕治疗各手段，甩临床笑研究透证实茧切除暂肾脏躁原发室灶可烦提高IF灵N-样α或/和IL微-2治疗泽转移涨性肾敬癌的杜疗效进。★推荐洲对孤零立性抄肺转占移、查行为恳状态胃良好惯、低同危险因素哨的患柔者先棋行根讯治性迟肾切念除术★根治夏性肾定切除项术后惑出现愚孤立导性的凯转移镇瘤以良及肾癌伴膛发孤竹立性撤的转膛移病屿灶可锄以考杂虑手僵术切妇除★由于奋肾肿未瘤引讨起的碌症状碑严重侮可行知姑息剑性肾垮切除术、歼肾动微脉栓探塞、辱姑息箭性放田疗转移碑性肾捷癌的繁治疗★推荐腿以IF枪N-扩α或/和IL死-2为主方的免灭疫治疗或虾二氟秩脱氧平胞苷揭为主渴的化乎疗★IF梅N-委α推荐敬治疗晶剂量帖：IF崭N-轮α9翻MI剥U/次，im或H，三次/周，确共12周★国内绒尚无密能达庭到治纲疗剂凶量的IL岩-2商品★无证志据显沿示LA幼K细胞肥、TI技L细胞火、IF置N-别γ治疗梢转移瓣性肾槐癌有种效★转移罪性肾公癌疗遵效评绵价标赖准推侦荐采阔用新的实抵体瘤运疗效滤评定凭标准-R似EC畅IS畅T肾癌响预后聪的影拳响因姻素★最主瞒要因届素是乱病理过分期★其次酒包括危组织选学类哥型，敏乳头挥状肾样细胞都癌和嫌色霜细胞趣癌的奥预后异好于碎透明共细胞钩癌；司乳头状肾蛮细胞淋癌Ⅰ型的厉预后萌好于Ⅱ型；鸦集合污管癌预厚后较外透明钩细胞捎癌差★其他猪：组织五学分亡级、难患者谦的行尘为状赚态评分、疾症状均、肿廉瘤中块是否址有组疼织坏啄死等茄因素有关影响恋转移沾性肾军癌预饥后的抵危险扁因素影响因素标准评分标准评分血沉＞70mm/h2≤70mm/h0乳酸脱氢