肝硬化中医药治疗中难点及对策

温岭市中医院陆维宏对肝硬化中医药治疗中的几个难点疑点的探析肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性的坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和肝小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭，门静脉高压和多种并发症。中医并无肝硬化病名，依照其临床特点，可归属于中医“症积”、“鼓胀”、“胁痛”、“黄疸”范畴。中医药治疗肝硬化有较好的效果，特别是在中西医结合治疗中发挥的独特作用，受到医务人员和广大患者的欢迎。但肝硬化是一个治疗棘手的疾病，无论是西医药治疗还是中医药治疗都存在不少难点，本文试探讨肝硬化中医药治疗中的疑点、难点，并提出相应的对策。一.肝硬化治疗是否以活血化瘀、软坚散结药为主？问题：临床中不少人，一见到肝硬化就用大黄虫庶虫丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊等，或大剂中药，以达到活血化瘀、软坚散结、抗纤维化的目的，但是往往难以收效。个人体会：

△重视湿、热、郁、瘀、毒的病理因素，特别是合并有慢性活动性肝炎、肝功能明显异常者，过度活血化瘀，可能促进炎症活动，导致病情加重。此时，应强调疏肝运脾、清热化湿、凉血解毒治则，“邪去则正安，毒去则肝宁”。△肝功能大致稳定后以活血化瘀，软坚散结为主。

注意配合扶正：

①提倡平补，避免壅滞。（药如：太子参、山药、白术、茯苓、枸杞、女贞子、白芍、当归、灵芝、虫草）。

②张锡纯：黄芪、莪术、鸡金

化瘀宜缓，持之以恒：

①汤剂可选用丹参、当归、莪术、三七、鳖甲、瓦楞子等。

②丸剂缓图可加大黄、庶虫、桃仁、山甲等。

③首求病情稳定，坚持活血软坚调理（案例）李某，男，66岁。

1996、10、12，就诊，有输血后慢性丙型肝炎，肝硬化，脾肿大，高血压，冠心病史，在某三甲医院诊治二年，查HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69IU/L，AST：84IU/L，TB：30.04umol/L，DB：12.6IU/L，A/G为3.72/3.20案例一

刻诊：右上腹隐痛，心前区闷胀时痛，纳减乏力，头昏，苔薄腻微黄，舌暗红，脉细弦。气滞血瘀，胁下结症，但湿热瘀毒内蕴，治疗当先调肝运脾，清化瘀毒。处方：

丹皮10克、山栀10克、炒柴胡6克、黄芩15克、法夏10克、香附10克、枳壳10克、姜黄10克、赤芍10克、平地木15克、连翘15克、垂盆草30克、车前草30克、甘草5克治疗二个月后肝功能逐渐改善，1996、12、13，B超示肝硬化，脾脏肿大，脾脏肋间厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入，续治一年半。1998、2、17，复查HCV—-RNA阴性（第一次），肝功能复常（13个月）。B超检查肝硬化，脾脏肿大未有改变。辨证：湿热毒邪渐退，气血瘀积，肝脾两伤，治疗好转，以调养肝脾，化瘀软坚为主，佐以清化湿毒。处方：

女贞子15克、北沙参12克、白芍12克、太子参10克、炒柴胡6克、莪术10克、丹参15克、郁金10克、玄胡10克、三七4克、黄芩15克、垂盆草30克、甘草5克此后，在本方基础上随证加减治疗，2003年起病情稳定，脾脏逐渐回缩。B超号

20052255，20062460，20074873三次复查脾脏均已复常。2007、5、24，B超示：肝脏回声欠均匀，脾肋间厚3.38cm，形态大小正常，肝功能全部正常，HCV-RNA阴性。二.门静脉高压食道胃底静脉曲张是否可逆?问题:食道胃底静脉曲张是门静脉高压所致。因为静脉扩张，管壁变薄，凸出明显，故日本又称食道胃底静脉瘤，饮食稍有不慎(如尖锐、坚硬、辛辣刺激物)，即可引起大出血。食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿的标志之一，治疗非常棘手，临床效果如何?是否可逆?个人体会:△部份患者治疗得当，气血流畅，肝脾调和，门静脉压力降低，是可逆可缓解，甚至可消除的。△出血后气血两虚，邪实而正虚，宜健脾益气，补血柔肝。但应注意脾胃以健为补，肝血以柔为养。△宜和络而不宜攻逐。

络以肝胃之络为主，和以活血调养为主。常用态和络轿药物活血躁和络:丹参奏、丹浇皮、孔川芎斤、赤晒芍、鹊姜黄涌、莪副朮、怖路路慰通、急茜草郑。调气撑和络:柴胡叼、枳毙壳、店郁金催、香闷附、偏佛手亏、苏饱梗。养血绑和络:当归膨、白碑芍、胳枸杞耐、阿贴胶。案例吼二年某品，男笔，23岁，绝安徽色天长策人。初诊:2推00别8年1月17日病史:发现参肝硬尼化已萝三年狱，属云失代剖偿期释，因否食道赞静脉爆曲张扣吐血页，已呢住院抢二次证，长戚期中陕西医殊药治遣疗。拳因吐燥血于07年12月10日入达住医功院，07年12月26日出征院。展住院同期间户查胃狱镜示:食道率静脉陷曲张店重度乞，慢纱性浅塞表性拖胃炎龄。刻诊:出血避已止请，仍滋倦怠刚乏力农，胃坛脘胀朱闷时夹痛，授有时捞泛吐骗酸水找，大换便1/日，彩苔白古腻，伟舌淡约暗紫膜，脉至细涩解。辨证:肝胃仆失和匹，气贫血两供虚，辰瘀阻略络滞屡。治法:疏肝浓理胃贫，健返脾养谁血，饰佐以辟和络昂。处方:炒党筝参10克血白朮10克京陈皮10克法夏10克垮白蔻后下4克辉苏梗10克巴煅瓦制楞子20克孔煅乌跨贼骨12克枳其壳10克圈炒当歉归10克丹参10克丹皮10克线路路阴通10克劲炙鸡北金12克甘草6克。前方湿加减到服药米三个猎月，蛇未再方吐血像，神送倦乏倡力，馆胃脘遭胀痛兄均明撑显好赢转，座仅胃约脘有宵时胀竭闷不氏痛，喇少量堆泛酸降，轻谋度乏迷力，道有时欲便溏凭。4月16日复绝查胃擦镜示:食管娱静脉宴曲张秋消失秩，仅抓有轻捎度浅旁表性通胃炎束。原法鹿继进哨巩固位疗效馅。11月19日再盾次复扬查胃赶镜:未发谋现食瓶道静坊脉曲份张，新至今敢仍在樱服中利药治您疗，厅病情升穏定内。附胃速镜报本告图贿片:三.腹水是否粪可用捎峻下炼逐水替药？问题干：胀急妇欲攻钻，攻问则有江弊。《丹溪兴心法·鼓胀》：“浴医又篇不察谱虚实垂，急纳于作衔效，孕病者旗苦于株胀急台，喜劳行利霉药，第以求概通快箭，不幼知宽腥得一木日半州日，付其肿处益甚耐，病即邪甚快矣，胡真气盛伤矣芬。”个人臭体会:谨慎土使用萝，趋偏利避膏害。△避叙害：①邪席实体收实者呀用，绞体虚咳便溏究、出消血倾庆向者氏忌。②只姑可暂徐用，准配合骑输液辈，调料节电促解质胁、补推充白续蛋白毯。△趋渣利：①适换当逐爱水可悼减少豪腹水颂压迫筒，增歌加肾班血流关量和杂有效所灌注忆。②减鸟轻胀菊急，乌促进霜消化疼。③商爪陆为驰峻下机逐水烤药中奶之缓夏剂，深﹤8g可不辽致泻吗，8-碎12苍g可致稿微泻勤，3-赴5日后信尿量无可增剥加。范某节，女鬼，60岁，闻慢乙迹肝，见肝硬缝化五鞋年，绒经治AL屋T，AS脂T，TB已大跌致正融常，口但A/爆G下降页，腹刃水难差消，淘依赖照利尿跪西药骑已三躬年。19喷80年8月27日：AL芹T4溜0辱IU释/L，AS钱T3赚7挥IU芬/L，TB部16um抚ol/L，DB搁6屑IU意/L，A/也G为3.玩5/蠢3.厅2下降压。B超示宴：肝恳硬化涝，脾史脏略健肿大胀，中处度腹驳水。案例三80年9月5日来甜诊，滑停利牺尿药把近旬考，腹闻水又棵起，战腹胀右明显心，下拉肢轻患度浮流肿，套乏力旗纳减井，尿双少，护大便稳成形骑，1次/日，烧舌苔门薄白深，舌教淡红粘，有脸紫气枣，脉咸细弱回。辨证粒：肝荡脾不低足，舌气滞药络瘀水，水迟湿内冰停。治法备：调咐养肝贴脾，佛活水按利水隙。处方趟：炒当库归10克、触枸杞10克、邮炒党斯参15克、毯炒白排术10克、欧猪茯抄苓各20克、屈丹参15克、坐水红缴花子10克、简生鸡刻金15克、测黄芩10克、秀陈皮8克、杆砂仁奴后下4克、巷商润陆8克、乘车前法子（逝包）30克、章大枣5枚。药后追大便1-传2次/日，剥稀软璃，四迅五天妨后小顽便量肆增加垫，腹特胀减授轻。将前方撤服用柳四周每后去根商陆纹，加妈黄芪15克，耳炙鳖伤甲15克，将二个画月后虹腹胀傻，足受肿消烘失，低复查即肝功结能AL袋T，AS慕T、TB、DB均正戒常，A/仇G为3.讽8/巴3.户0,查B超腹铁水消港失。四.腹胀用行吧气消每胀药刚为何积常常在无效令？问题惕：肝硬郊化患辞者腹渔胀用绘行气舒消胀旷药往务往初哗用胀抵减，鸡继用剪无效助，甚偿至愈武行气耗愈胀客。个人返体会：①肝泥硬化澡代偿钞期腹厚胀要灰辨别往气滞域、湿庆热、海食积爹、脾欧虚等庭原因纽奉，分序别使甜用疏度肝运亏脾、梦化湿窄清热郊、消搏导食株积、蜡补气仿健脾爹等法这。②失竹代偿迈期腹楼胀辨赌别气危、血摇、水答的偏总重。诵依据抓腹水奔内积案、脾经脏肿瞒大、徒肠胀魂气、政合并口感染肃等原免因针掩对性务用药繁。③注程意合艳并症摔引起永的腹援胀，脾如胆静囊炎煎、胆由结石租、慢降性胃毙炎、劈燕溃疡痕等，珍标急岗治标犁。刘某短，男廊，42岁，宏慢乙女肝六功年，举三年枯前发词现肝邀硬化食（失学代偿年期）正，有欣慢性骄胆囊万炎，捆慢性掌胃炎锁病史雹，近贸二个埋月，评腹胀泪加重号，经好用人像血白腿蛋白战，氨键苯喋爽啶，饿速尿纪等药宵后，眯尿量功增加蒜，腹衣胀略哨有减剪轻，欧但仍镰胀闷混不已庙，前档来中腥医院后就诊范。案例四20城05年3月9日，饿初诊耗：满他腹胀滚闷，命食后斤胀甚适，得晕嗳气弱矢气撒后略裁减，央有时郑恶心潜，不伙思饮湖食，遍乏力暮腿酸段，大改便1-宴2次/日，攀成形蔬，舌俯苔微嫂黄腻岔，舌独暗红闸，脉吴细弦妇滑。栗患者跳有慢遮性浅叮表性开胃炎纽奉，重店度活起动，HP雾++接+，考凳虑腹续胀与演胃病筛有关右，治闯法：冻健脾盲清化沾，苦光辛通华降。处方酒：法半钻夏10克、皂黄芩12克、护黄连6克、遣干姜4克、皆砂仁炮（后野下）4克、晶党参10克、美枳壳10克、巨川朴10克、害炙鸡杰金12克、公炒柴骨胡6克、凑蒲公勒英15克、吉车前趟草30克、膝甘草3克。药后胶腹胀糖好转虽，并控逐渐厌消失膨。五.黄疸领难以售消退违怎么擦办？问题前：肝硬涉化出据现黄蜡疸往究往是六严重枕肝功移能不歇全的奴表现叠，临尘床常阅用茵腾陈蒿防汤、盯重用兴赤芍途等活疲血化发瘀药贿、苦挨参素卧葡萄倡糖注右射液破等，驾有时孩，不妈但胆可红素龙未能泻消退焦，转爷氨酶架反迅词速上突升，妻治疗琴颇为付棘手锯。个人描体会：①中汇药清朽利肝睛胆湿盆热药份（茵沉陈、惜山栀因、金碧钱草摩、田晌基黄弓、芒蚕硝、摔黄芩按、海治金砂延、车根前草亭等）若加涼血化瘀掘药（局姜黄洒、郁立金、投赤芍财、大强黄、蒙川芎裂、路完路通覆、山准甲等轻）有蜂良好渠的退缝黄作伤用。②吴中又可垫：“央退黄鼠以大崇黄为酷专攻取”。哲大黄陈有清照热利闲胆通轻腑作颤用，拳能减舰少胆调红素章肠道慌再吸故收。批芒硝四有利彼胆通息腑退毒黄作垒用。健保持伐稀软普大便1-龟3次/日，蝴减少哨胆红救素肠置肝循流环，赖有利谁于退背黄。伶无便劫秘者军可用插小剂嚷量硝甘黄（算如各3-栽5g）。③脾梅虚便提溏者打，不确但硝只黄，服而且途山栀形、当陈归等耗皆易情致泻停。如轧大便俘过于告稀溏积，药挪物、锤食物健难以特吸收餐，与发病情集不利啄。应沸去致善泻药己，加秩炒白当术、锁芡实蛛等健哪脾止低泻。④胆控红素番显著可升高阶而转芝氨酶蹄大致秃正常冷者，导可重贵用赤乎芍（30王-4荐0g），壶有良易效；AL垫T显著悼升高着者，类赤芍靠不可污重用周（限15读g以下阿），获可用设姜黄辅、郁喇金化乞瘀通值络配败合清饼利肝机胆湿仍热之遣品。⑤张学仲景誉：“构诸病挺黄家仗，但宅利其涉小便短”，照利湿溉药有难促进尾胆红量素肾饺脏排势泄的物作用企。⑥细魔菌感克染（挂如自小发性队腹膜示炎、相尿路掩感染贞、胆献道感邪染等闸）可朵导致袖胆汁愁瘀积竹，胆吩红素置升高祸，清到热解兵毒、舍清利拉湿热但中药金有利欲于黄湿疸消鼻退。梁某遍，男畅，73岁，20船01年发咱现肝例硬化艰，02年3月出劈燕现黄聚疸，尤住某石医院霜二个绸月，院诊断剖为原汗发性私胆汁笋性肝薪硬化堡，予腾熊去极氧胆咳酸，榆强的偿松，活硫唑仆嘌呤松及保抖肝药篮，改惰善不脆明显狸。02年6月22日：AL疲T2菜56爆IU诸/L，AS树T1雅32谎IU坏/L，γ-去GT扫32娃4I边U/吃L，TB兄48框.9段um盗ol瞎/L，DB克26添.3愈I渠U/罗L，甲-戊肝炎充病毒那指标滋均阴存性，AM窝A(悬+)，AM族ⅡA赵(+窗)案例五本院拔初诊拌：20级02、6、25，乏瞎力明解显，昼右上汉腹不宝适，父目黄丽，肤惰黄，绸尿黄妨，矢盈气多点，大溉便时茫溏，袭下肢优轻度专浮肿君，舌还苔薄她根黄买腻，忧舌红荒有暗嘴紫斑瓦，边忍有齿丽印，欠脉细封弦。辨证卧：肝恐郁脾续虚，氧湿热炕熏蒸秒，胆同络瘀疏滞。治法季：当