肝硬化腹水治疗指南

肝硬化腹水治疗指南腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鉴别。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4腹水的诊断最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%，特异性56%。）影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等）腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。腹水的分析形成机制渗出液漏出液血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)=血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l）SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在门静脉高压SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示为非门静脉高压按形成机制的分类按形成机制的分类鉴别点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量＜25g/l大于30g/l葡萄糖定量与血糖水平相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×10^6/l常＞500×10^6/l细胞分类以淋巴、间皮细胞为主据不同病因分别以中性粒或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原体按SAAG的分类

以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病髙梯度腹水（≥11g/l）肝硬化酒精性肝炎心源性腹水“混合性”腹水肝癌（原发或转移）暴发性肝衰竭布加综合征门静脉血栓形成粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝低梯度腹水（＜11g/l）腹膜转移癌结核性腹膜炎胰源性腹水肠梗阻或肠梗塞胆汁性腹水肾病综合征手术后的淋巴管瘘结缔组织病引起的浆膜炎腹水病因和腹水线索腹水病因腹水线索SAAG(g/l)腹水总蛋白（g/l）其他肝硬化腹水≥11＜25通常心源性腹水≥11＞25腹膜癌＜11＞25细胞学可查到癌性细胞结核性腹水＜11＞25WBC＞500mm3，淋巴细胞为主乳糜性腹水＜11＞25腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl）肾病综合征＜11＜25胰性腹水＜11＞25腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L）SAAG的临床应用1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l3.诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/lSAAG测定的注意事项1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值。4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定确认测定值。5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压力，公式为：校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG认识与体会1.SAAG分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。2.腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

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腹水的一线治疗明确病因是有效治疗腹水的关键抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米起始量：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量20-40mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量160mg/天

静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值）静脉输注白蛋白有助于改善生存率

注意！1.重度水肿的患者体重减轻的速度无限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻≤0.5kg。2.未经控制或复发的肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。3.动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率。抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降。难治性腹水定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。应避免使用ACEI和ARB（III类，B级）。可连续性治疗性腹腔穿刺（I类，C级）。单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（I类，C级）。若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白（IIa类，C级）。难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（IIa类，C级）特利加压素可用于肝硬化难治性腹水的治疗，1-2mg,q12h静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5-7天；无应答者，可1-2mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用TIPS术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病的发生率增高，当心脏射血分数在50%-60%之间和舒张功能不全时，TIPS术后心力衰竭和生存率下降的风险更高。

难治性腹水停用或不建议给予β-受体阻滞剂：肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。难治性腹水

β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议临床表现β-受体阻滞剂的使用早期肝硬化

轻度食管静脉曲张未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和房颤等）代偿性肝硬化

中至重度食管静脉曲张防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压失代偿性肝硬化

首次静脉曲张破裂出血防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压

脓毒血症或肝肾综合征停用β-受体阻滞剂终末期肝硬化

顽固性腹水由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压其他表现

患者依从性或护理较差因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用

定期随访且依从性较好据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用；定期监测脉搏和心率。肝硬化腹水治疗方案选择一线治疗

立即戒酒

限制食盐摄入并进行饮食指导

按照每日剂量分别口服螺内酯和呋塞米

停用非甾体抗炎药

肝移植评估二线治疗

停止β受体阻滞剂、ACEI、ARB

连续腹腔治疗性穿刺

肝移植评估

基础血压偏低的患者口服米多君

门体分流术三线治疗

腹腔静脉分流术肝硬化腹水的疗效评定临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并能稳定3个月以上。显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2Kg以上，或腹围缩小＞5cm。有效：腹水及肢体水肿有所消退，B超腹水减少＜50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24小时尿量不足1000ml，体重有所减轻但＜2Kg，或腹围缩小＞3cm但＜5cm。无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4自发性细菌性腹膜炎（SBP）定义：腹水培养阳性且腹水中性粒细胞（PMN）计数升高≥250个/mm3(0.25×10^9/L)，且可排除继发性腹腔感染。有腹水的住院患者应行腹腔穿刺检查腹水，有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查；（I类，B级）腹水PMN≥250个/mm3，社区获得的、无β-内酰胺酶抗菌药暴露的患者应接受经验性抗感染治疗，首选第三代头孢菌素。（I类，A级）自发性细菌性腹膜炎（SBP）住院患者既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、II级或以上的肝性脑病或血肌酐＞3mg/dl,可考虑口服氧氟沙星（400mg，每天2次）；（IIa类，B级）腹水PMN＜250个/mm3，但有感染的症状或体征（如体温＞37.8℃、腹痛、腹部压痛）在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗；（I类，B级）若腹水PMN≥250个/mm3是发生在院内或最近有β-内酰胺酶抗菌药暴露和培养出非典型细菌或临床治疗应答不理想的患者，应在治疗48小时后进行再次腹腔穿刺（IIa类，B级）自发性细菌性腹膜炎(SBP)腹水PMN≥250个/mm3并临床怀疑SBP的患者，若血肌酐＞1mg/dl、血尿素氮＞30mg/dl或总胆红素＞4mg/dl,可在检查后6小时应用白蛋白1.5g/kg,并在第3天给予白蛋白1.0g/kg;（IIa类，B级）SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为69%）。SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天）或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。目录腹水的治疗2自发性细菌性腹膜炎3腹水的诊断及分析1

肝肾综合征

4肝肾综合征（HRS）诊断1.肝硬化伴腹水2.血清肌酐＞1.5mg/dl3.至少停用利尿剂2天且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为每天1g/d,最大剂量可达100g/d）后血肌酐无改善（下降到1.5mg/dl或更低）4.无休克5.目前或近期无肾毒性药物使用史6.无器质性肾脏疾病如尿蛋白＞500mg/d、镜下血尿（红细胞＞50个/HP）或异常的肾脏超声改变对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d.HRS是排除性诊断肝肾综合征(HRS)分型I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小时肌酐清除率下降50%至20ml/min.II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬化患者HRS死亡的最主要的原因。肝肾综合征（HRS）治疗血液透析肝移植药物治疗缩血管药物：奥曲肽、米多君、特里加压素I型HRS：奥曲肽(经皮下注射每天3次，达到目标浓度200ug)和米多君（口服每天3次，逐渐达到最大剂量12.5mg）联合白蛋白的效果明显优于多巴胺联合白蛋白的治疗效果I型HRS:特里加压素联合或不联合白蛋白在逆转时表现出色，并且不同程度地改善患者肾脏的功能及生存率。TIPS:主要用于治疗门静脉高压症伴上消化道出血或顽固性腹水。但在HRS的治疗中有待进一步的明确。肝肾综合征（HRS）预防细菌感染的发生，尤其是SBP，是HRS发生最重要的因素白蛋白联合抗生素的使用治疗SBP可减少发展为HRS的风险并改善生存率。己酮可可碱在肝硬化、腹水及肌酐清除率在40-80ml/min的患者预防HRS发生方面效果优于安慰剂。己酮可可碱在重度酒精性肝炎患者也可预防HRS发生并改变其生存率。肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)

肝硬化腹水推荐意见1：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者行腹腔穿刺腹水常规检查，

包括腹水细胞计数和分类

、腹水总蛋白、白蛋白。与腹穿同日检测血清白蛋白，计算SAAG，≥11g/L的腹水为门脉高压性（B，1）。推荐意见2：疑似腹腔感染时可使用血培养瓶在床旁行腹水细菌培养和厌氧菌培养，尽可能在使用抗菌药物前留取标本，严格无菌操作，在床旁取得腹水立即注入血培养瓶10-20ml，并即刻送检（A，1）。推荐意见3：顽固型腹水的诊断：1）利尿药物（螺内酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治疗至少1周或治疗性间断放腹水（约4000-5000ml/次）联合人血白蛋白（20-40g/次/天）治疗2周，腹水治疗无应答反应；2）出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；3）排除恶性腹水及窦前性门脉高压症引起的腹水(B,1)。推荐意见4：螺内酯起始剂量40-80mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限100mg/天，最大剂量400mg/天；呋噻米起始剂量20-40mg/天，3-5天递增40mg/天，常规用量上限80mg/天，最大剂量160mg/天

（B，1）。推荐意见5：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，起始剂量15mg/天，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天（A，1）。推荐意见6：特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1-2mg,q12h静脉缓慢推注（至少15分钟）或持续静脉点滴，有应答者持续应用5-7天；无应答者，可1-2mg,q6h静脉缓慢推注或持续静脉点滴。停药后病情反复，可再重复应用（B，1）。推荐意见7：肝硬化腹水患者避免应用非甾体抗炎药及氨基糖甙类抗菌药物（C，1）。推荐意见8：顽固型腹水患者需要进行限盐教育，4-6g/天（B，1）；血钠低于125

mmol/L，需限制水摄入量，否则不需严格限水(C，2)。

推荐意见9:

人血白蛋白（20-40g/天）可改善肝硬化腹水患者的预后，特别是顽固型腹水及SBP患者（A，1）。

推荐意见10：大量放腹水（4000-5000ml/次/天）联合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是治疗顽固型腹水有效的方法（B，1）。推荐意见11：对利尿药物治疗效果不佳的肝硬化顽固型腹水，有条件且无禁忌症时可早期行TIPS治疗（B，1）。推荐意见12：通常情况不推荐腹腔放置引流管放腹水（B，1）。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单（B，2）。推荐意见13：对可进行病因治疗的肝硬化要积极进行病因治疗，通过病因治疗达到病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期甚至无肝硬化的状况（A，1）推荐意见14：在必要时可辅以中药治疗，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和鳖甲软肝片等，对改善肝硬化、肝纤维化有一定疗效（B，2）。

自发性细菌性腹膜炎（SBP）推荐意见15：肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征（B，1）。推荐意见16：无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗（A，1）。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物（B，2）。推荐意见17：在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗（A，1）。推荐意见18：腹水PMN计数低于250个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗（B，1）。

推荐意见19：肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重，

密切观察药物不良反应（C，1）。利福昔明可预防SBP反复发生（B，2）。

肝肾综合征(HRS)推荐意见20：肝硬化腹水患者存在