危重患者病情观察抢救

危重患者病情观察抢救第一页，共四十一页，编辑于2023年，星期五第一节危重患者病情观察观察病情是护士的基本职责,是护理危重患者的前提.护士必须有高度的责任心，广博扎实的理论知识，丰富的临床经验，敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。

第二页，共四十一页，编辑于2023年，星期五一.观察方法1.通过视、触、叩及听等感觉器官观察：护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。2.通过医疗仪器设备等辅助工具观察：如心电监护仪监测生命体征、血糖检测仪检验血糖等获取临床检测指标，提高观察的效果。3.通过交接班、阅读病历、各种检查报告等可获取有关病情变化的信息。4.通过与患者及其家属、朋友等沟通交流可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。第三页，共四十一页，编辑于2023年，星期五二．观察内容生命体征、意识状态、瞳孔、一般情况、治疗后反应的观察、心理反应等。第四页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。第五页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（一）生命体征1．

体温：应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。2．

脉搏：应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于50次/分或多于己于人120次/分或出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。3．呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过30次/分或少于10次/分，都是病情严重的征象。第六页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（一）生命体征4、血压：应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于90mmHg以下或时高时低，均为异常的表现。第七页，共四十一页，编辑于2023年，星期五(二)意识状态

意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。第八页，共四十一页，编辑于2023年，星期五(二)意识状态

1．意识障碍的程度：一般可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。嗜睡是轻度的意识障碍，昏迷则是严重的意识障碍，也是病情危险的信号，按其严重程度可分为浅昏迷和深昏迷。2．意识状态的观察：应根据患者的语言、行为、神经反射、强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度。第九页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。1．

正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐；两侧对称、相等；对光反应灵敏，在自然光线直径约为2.5mm到4.0mm。第十页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（三）瞳孔2．

异常瞳孔的变化：双侧瞳孔散大或缩小或大小不等，瞳孔对光反应消失。1）

瞳孔直径＞5mm，称为瞳孔散大；常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。2）

瞳孔直径＜2mm，称为瞳孔缩小；常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、吗啡等药物中毒。3）

两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期。瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者。第十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（四）一般情况

表情面容、皮肤与粘膜、姿势与体位、饮食与营养、呕吐物与排泄物。第十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（四）一般情况

1．

表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化：如面颊潮红、面色苍白、表情淡漠、双目无神等。某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情：如大叶性肺炎呈急性病容、恶性肿瘤晚期呈慢性病容、大出血休克呈病危面容、风湿性心脏病呈二尖瓣病容、破伤风患者呈哭笑面容等。2．

皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸紫绀等情况。第十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（四）一般情况

3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势与体位：如急性腹痛时，患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换体位的位置呈被动卧位；长期卧床应观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。第十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（四）一般情况

4、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义：应观察患者饮食情况如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。第十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（四）一般情况

5、呕吐物与排泄物应观察患者呕吐的时间、方式，呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等；观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿储留、便秘、大小便失禁等。第十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（五）治疗后反应的观察用药后反应和特殊治疗后反应

1．用药后反应要注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如：高热病人给退热药后应及时观察体温下降的情况，有虚脱或其他特殊情况；用利尿剂的患者应注意观察有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。第十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（五）治疗后反应的观察用药后反应和特殊治疗后反应.特殊治疗后反应

危重患者常需要进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等.无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。如：吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流是否通畅，引流液颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。第十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（六）心理反应

危重患者由于病情严重，住在抢救室，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应；应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。第十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期五第二节

危重患者的抢救

抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒。护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。第二十页，共四十一页，编辑于2023年，星期五

抢救工作的管理

（一）组织管理

病区抢救应有指定负责医生，护士配合医生实施抢救措施、制定抢救方案与护理计划、做好抢救记录与抢救物品的保管工作；抢救过程中态度严肃认真、动作迅速敏捷、记录及时准确、详细全面。做好病情与抢救物品的交接工作，保证抢救与护理措施的落实。第二十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）抢救设备

1．

抢救室：病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病房内，室内光线充足，安静、整洁、宽敞。第二十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）抢救设备

2．抢救车：抢救车内放急救物品、无菌物品、其它物品（1）

急救物品：常备的有中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药及其他药液等（2）

无菌物品：如导尿包、静脉切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包以及心内注射长针头等。（3）

其它用物：消毒皮肤用物、开口器、牙舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。第二十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）抢救设备

3.

抢救器械：必须“五定”：定品种、定数量、定点放置、定期消毒和定期检查维修。4.抢救床

：以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏按压时用。

第二十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期五二、抢救技术

有氧气吸入法、吸痰法、人工呼吸器使用等

（一）氧气吸入法：

是常用抢救技术之一，给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法。

第二十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期五缺氧的临床表现

分度：轻度中度重度紫绀：轻明显显著呼吸困难：不明显明显严重三凹征意识：清楚正常或烦躁半昏迷或昏迷氧分压：6.6～9．34.6～6．64.6以下（PaO2）Kpa

二氧化碳分压：＞6．6＞9．3＞12．0

（PaCO2）Kpa第二十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期五吸氧适应症

当患者的动脉血氧分压低于6．6Kpa时，则应当给予吸氧。

（1）呼吸系统疾患：如哮喘、气胸、呼吸困难等（2）脑血管意外或颅脑损伤引起的昏迷患者。（3）各种中毒引起的呼吸困难：如一氧化碳中毒、巴比妥药物中毒等。（4）心功能不全：如心力衰竭（5）其他：某些外科手术前后、大出血休克的患者以及分娩时产程过长或胎心音不良等

第二十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）人工呼吸器使用

包括

简易呼吸器和人工呼吸机

1．简易呼吸器适用于临时抢救及救护车上使用：其装置有呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接管。操作步骤及要点第二十八页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）人工呼吸器使用

包括

简易呼吸器和人工呼吸机a.

备齐用物携至患者身边b.

患者去枕仰卧，取下活动的义齿，解开衣领口与腰带、清除呼吸道的分泌物或呕吐物，使气道通畅；c.

将四头带置于患者的头下，使头后仰，护士托起患者下颌，扣紧面罩、固定，充分打开气道d.

挤压呼吸囊，16～20／min，反复、有规律地进行第二十九页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）人工呼吸器使用

包括

简易呼吸器和人工呼吸机e.

挤压时空气自气囊进入肺部，放松时，肺部气体经活瓣排出f.

一次挤压有500～1000ml空气入肺；g.

若患者有自主呼吸，挤压应与患者呼吸同步以免影响患者自主呼吸h.

根据病情需要连接呼吸机或氧气i.简易呼吸器使用完毕应做好消毒处理，避免交叉感染。

第三十页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）人工呼吸器使用

包括

简易呼吸器和人工呼吸机人工呼吸机使用前应检查机器有无故障，使用中选择合适的工作参数，随时观察患者与呼吸机运转情况，加强使用呼吸机患者的护理，做好机器的保养与消毒工作。第三十一页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）人工呼吸器使用

包括

简易呼吸器和人工呼吸机1)机械通气主要参数选择

项目数值呼吸频率（R）

10～16次／min吸／呼对比（1／E）

1：1．5～2

每分钟通气量（VE）

8～10L／min

潮气量（Vr）

10～15ml／Kg

呼气压力（EPAP）

0．147～1．96Kpa

第三十二页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（二）人工呼吸器使用

包括

简易呼吸器和人工呼吸机项目数值呼气末正压(PEEP)0．49～0．98KPa

吸入氧浓度(FiO2)30％～40％

第三十三页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（三）吸痰法

吸痰法是通过负压吸引的方法，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸除，以保持呼吸道通畅的一种治疗手段。有中心吸引装置吸痰法和电动吸引器吸痰法及注射器吸痰法

第三十四页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（三）吸痰法

步骤1）

核对解释：备齐用物携至床边，称呼病人，核对病人并解释，以取得合作。2）

检查吸引性能：用生理盐水试吸引力，检查导管是否通畅。3）

调节好负压:<0.06Mpa第三十五页，共四十一页，编辑于2023年，星期五（三）吸痰法4）

抽吸痰液：一手将导管末端折叠以免负压吸附粘膜，引起损伤；另一手用无菌血管钳或镊子夹持吸痰管插入口腔咽部，然后放松折叠处，先吸口咽部分泌物，再吸深部的分泌物。吸痰时动作要轻柔、迅速，从深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液。每秒吸痰时间不超过15秒，以免缺氧。导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以防导管被痰液堵塞。自口腔吸痰有困难者可由鼻腔吸引，但颅底骨折病人忌从鼻腔插入吸痰；气管插管或气管切开者可由插管或套管内吸痰，需严格无菌操作。5）

观察记录：观察吸痰前后呼吸频率的改变，同时检查粘膜有无损伤，注意吸出物的性质、颜色、粘稠度、量等情况，做好记录。6）

整理消毒：第三十六页，共四十一页，编辑于2023年，星期五第三节

危重患者的护理

危重患者其病情严重、变化快，随时可能发生生命危险；因机体极度衰弱、抵抗力低，容易引起并发症；患者可能出现焦虑、恐惧、绝望与消沉。因此护士应全面、仔细观察病情，详细记录病情变化，做好心理护理，减轻患者的痛苦，预防并发症的发生，促进患者早日康复。第三十七页，共四十一页，编辑于2023年，星期五第三节

危重患者的护理一．軀体护理1．

切观察生命征：根据病情的动态变化及时测量与记录，如出现呼吸与心跳骤停，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。2．

保持呼吸道通畅：昏迷患者应采取仰卧位，头侧向一边，及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。3．

确保患者安全：（1）防止坠床：对意识障碍者应用床档、保护具等（2）防止舌咬伤：牙关紧闭抽搐的患者，可