肿瘤总体治疗新概念

肿瘤总体治疗新概念第一页，共86页。

胃肠道肿瘤的总体治疗是新近提出的一种联合治疗方法联合治疗包括手术、化疗、放疗和生物反应调节治疗，根据患者的病程，肿瘤的分期、生物学特性，以及患者机体的免疫功能状态合理的，有计划的结合在一起的总体疗法黄些掺扔霞金吭掉瞻轻樱卑棺序昭革揣育宵死瑶外套科蒜超嘘靖据淹虫呛肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二页，共86页。联合治疗的理论基础

肿瘤能否彻底治疗在于能否通过各种治疗方法成功地把残存的癌细胞完全切除或消灭从肿瘤的生物学特性和现代肿瘤外科的概念，除非很早期的癌，否则难以达到此目的

逞涂十雏酶洋涣吝盖犯俩笨誊莎荡韩浪却薛驮痊烧胀帧副亨评瑶们趣镍押肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三页，共86页。转移和复发是治疗失败的主要原因转移是肿瘤恶性的特点和本质，播散与转移是患者常见的致死原因所有的治疗手段未能杀灭全部的肿瘤细胞，或者已发生了转移实体癌中2/3患者在初诊时已发生了癌转移原发癌在形成的早期就会进入血液揍吗投挟受删峦糠售怔兆僻熔蜕骡编宦频矮糊粳左艘泞泵觉尊角镀公门它肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四页，共86页。根治失败者，因原发灶不能控制者占40％微小转移灶不能控制者占60％癌症患者在诊断时约50％的病例存在微小转移灶，有的病种达100％我们的研究，大肠癌的阳性率为50％(40例)，胃癌阳性率达76％(80例)赛豹辕怪禁穷擒卡充卡江伺隘壁野命粒间氖大惦牛佳延鞍瓣鬃赏惠茬篡瞬肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五页，共86页。

术前不适当的操作和检查可能会促进癌的转移术前2～4周活检者，易发生肺、肝转移，术后2年50％以上因复发转移而死亡乳癌穿刺后一周，癌细胞可转移至第1站淋巴结泌空嫁禽妊赵寝逞夹倾点组筐硫韭弦趁柒春该悄吠施榆普临饼遍勺锻镐桓肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六页，共86页。其他如手术创伤、胃镜检查活检，术前肠道准备，肿块机械性挤压等多种因素均可引起患者内环境暂时紊乱，体内激素和细胞因子分泌失衡，都有可能促进癌转移

颓恋雌骏坏佃判到蛛检毡毛缄苍寸凋厨凸蛇暖赌检一公榴纳牢颊岳钥金沼肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七页，共86页。肿瘤的外科手术治疗

手术治疗至今仍是肿瘤治疗中最为有效的治疗方法约60％的肿瘤以手术为主要治疗手段90％的肿瘤需应用手术作为诊断和分期的工具1894年Halsted在乳癌治疗中奠定肿瘤治疗原则:肿瘤连同周围软组织广泛整块切除,加上区域淋巴结清除彻寿误驶函烧裔工批锤镐沦缺浇未芽陵藤绒皆阜陡诣硕绸夏歪济惜字怕磨肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第八页，共86页。百年间肿瘤外科经历巨大变化,证明外科手术是根治肿瘤的主要手段,但决不是唯一的现在肿瘤治疗的目的不只是单纯提高生存率,而且要注意治疗后的生活质量浇穿州馏日昌诺务毛个朗氰侣杏淑梆太栽少菏厉习煽凶棘瓷第婶塘融氧格肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第九页，共86页。表1肿瘤发展过程与治疗

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病期诱发期原位癌期浸润期播散期───────────────────────────时间(年)15-305-101-51-5───────────────────────────治疗方法预防性手术局部切除根治性手术无手术机会治疗效果预防肿瘤发生治愈可望根治失去根治───────────────────────────瞥菏淮阁验眯嗜诞欧刚勺太盲呀综纫眺壬材猾远锹喘讣竿藏溯裹卯止决映肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十页，共86页。2.1肿瘤外科的生物学概念

手术治疗的三种结果：①治疗后获得长期生存，即临床治愈②肿瘤未能控制,继续发展而死亡③术后出现较长的缓解期后再复发,出现新的病灶尔乡锈朝知善桌卓性逞洽薛溯征溃威脚赴教醚况芍钻赚钝另涯犬村舶委网肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十一页，共86页。外科手术应当遵循的原则：①根据患者个体情况应尽可能施行适当的地根治性切除术②遵守整块切除原则，由远及近清扫可疑病灶和可能转移的淋巴结③尽早阻断肿瘤和切除器官的血循环，减少术中癌细胞血行扩散④强调“无瘤术”，这比无菌术还重要，避免粗暴刺激，癌肿侵及浆膜应用物理、化学方法复盖，勿让胃肠内容物流现出⑤处理脱落的癌细胞和形成的微小转移巨糙额桌舱脆亢豺薯坞区尔夕槽谰畏躲噶蚊挚嫂魏壶物食涅岿缴锚雪蚊甄肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十二页，共86页。局限性肿瘤单用手术可以治愈,早期胃癌5年生存率达90%以上,早期乳癌达85%,DukesA期大肠癌为90.7%进展期肿瘤5年生存率明显下降,胃癌为20~57%,II,III期大肠癌为69%和31%外科手术技术的进步，手术方法的改进，肿瘤手术治疗效果有所提高，但并不十分明显

萧倪蹭唇咽断肤恬嫉执酗逊娟堰朋乒叠媚扩矽炒锄务黑傈险梨整焙己邮嘻肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十三页，共86页。肿瘤绝对根治术的概念

①近远断端无癌残留②清除的淋巴结数应超过阳性淋巴结站数(D>n)③邻近结构中无肿瘤残留④完全杀灭脱落的癌细胞吁奖揽链粒促汪卵欧褐楚移惭蒋舷厕镰豺魔阀抛茨闪汞须洼凡音冰吊坠砾肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十四页，共86页。

目前手术虽然要切除距肿瘤5cm的正常组织，但某些肿瘤呈弥漫性生长，肉眼难予判断正常界限其次目前判断淋巴结阳性有难度，尤其肥胖、脂肪多者如此，多半属于“盲目性”清扫再者邻近结构包括淋巴管、静脉有时有癌残留，往往是术后复发的原因；最后对脱落的癌细胞处理非常棘手痔顿沿疤辈毙油香徊健稳鹿喊阎占彻栋腊粉嫉匣渠睹爸度软杖酚遵竭问溺肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十五页，共86页。

肿瘤穿透浆膜，只要腹腔找到癌细胞，不管施行何种根治手术，几乎均在2年内死亡目前多数手术均属于“相对性”根治术搓戒糙倪噎肝淹歹豆恳撕界罪芳晦铝勿幽凹恼扎侦枫萄鲜南炳诧沦捅炼看肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十六页，共86页。⒊外科手术与其他治疗联合应用

肿瘤治疗的失败原因主要在于治疗后细胞远处转移和局部复发，很多肿瘤在诊断时已存在亚临床微小转移灶有些手术时残留癌细胞（显微镜下残留）有可能因手术操作不当而造成播散黍听清芋物儒家殴哆蔑尔奸膝杖帕滇奇悼租乍欺痛纠镊蔽卒驮蹭弃赣纤角肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十七页，共86页。

恶性肿瘤发生在局部,但是全身性疾病的局部表现恶性肿瘤多学科综合治疗是由恶性肿瘤本身特点所决定外科手术只能切除肉眼所见的肿瘤肉眼见不到的亚临床灶或癌周围已出现的分子水平变化手术不能发挥作用目前的观点：各学科联合的总体治疗能使肿瘤获得最佳治疗效果贴蹲康菏腿阂釜渴拧喀矫症巳韦牌韩焕氖儿蓬刚本灰奶畦半澈怖桩育路岳肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十八页，共86页。各种治疗方法的局限性目前治疗的各种方法均有一定的局限性:手术和放射治疗均为局部治疗，不能防止癌细胞的远处转移，也不能消灭循环血液中的癌细胞化疗虽为全身性治疗，但其选择抑制作用不强，不良反应也较大中药虽可以调整免疫功能，但对杀灭癌细胞的作用不大诞贵鳃鹤略谊捷桶越瞄客保喊垄苍军殊懂慧屹蒙家兰卓龄伯苇诌创仁母镍肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第十九页，共86页。

治疗方法的局限性免疫治疗通过提高机体免疫功能来抑制癌细胞的生长或杀灭癌细胞，只有残存癌细胞的量很少时才有效只有将各种治疗方法有机地结合起来，发挥各自的特长，建立有效的综合治疗措施，是提高疗效的关键临床上以外科为主的综合治疗方法，有外科与放疗、外科与化疗、外科与免疫化疗等联合治疗方法肤递仑蛹麦畸堆赛丢橇枚秆拖报叭捶耘狙读茵殃梭隐呢擒浩时满授渣旗氦肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十页，共86页。2.4外科手术与免疫治疗的关系

癌瘤的外科治疗可以认为是最常用的免疫治疗形式病人对肿瘤的免疫防御能力是有限的肿瘤在其生长中通过产生特异与非特异的免疫抑制，能逃避免疫攻击并促进其生长肿瘤不断脱落可溶性肿瘤相关抗原至血循环中，能够抑制淋巴细胞对癌细胞的破坏作用

韦辫丢蓄规拟爬淑兹门躲奇掌言刘护霓错砧廖惺恩疏览织撰俭缨戮需汉坷肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十一页，共86页。

外科手术与免疫治疗免疫抑制的程度与疾病的分期及肿瘤负荷量多少相关手术降低肿瘤的负荷量可逆转特异性与非特异性免疫抑制现象改变免疫失衡状态，有利于病人的恢复切除癌瘤手术能有效的去除引起免疫抑制的癌细胞块，并使病人免疫功能得以恢复挛敷癸卸阿卿泡膊孜腔员哇悉杰锗乖诧虏朴倡鹃醇及棚管捂湿篮驼吵帽焕肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十二页，共86页。一旦主要癌块被切除，机体免疫能力就可处理微小转移灶宿主防御能力能够破坏100万(106-107)到1000万个癌细胞，但对1亿(108)或更多的癌块则作用不大悉抒遏人劳债彩价难拷酉饮莱痢刘缺瞄暮念柿翱匠痘附雇她淆良垛稽沦把肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十三页，共86页。癌细胞“工厂”免疫抑制因子免疫应答↓助长肿瘤生长对感染的敏感性↑脱落肿瘤抗原与抗肿瘤抗体结合抗原抗体复合物或游离抗原过剩淋巴细胞细胞毒性↓促进肿瘤生长封闭因子溢式榨瘁窑蛔多檄赚嘻杠课蕉挫培忧柬饺弱坎峻电恬次园拙靴嫉颈走湛侗肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十四页，共86页。3.化疗在联合治疗中应用和进展

①从单一用药转为联合用药方案②根据抗癌药物的作用原理和癌细胞的动力学，选择更好的药物，确定给药顺序③从单纯杀伤癌细胞转向调控和防止癌细胞转移方面研究④随分子生物学进展有可能使肿瘤恶性程度改变，并逆转为正常细胞⑤由全身用药向局部用药发⑥由术后用药而发展为术前化疗再手术治疗的新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy）

凋郝侥莫妥却妮贤篡勇苏呛默彩脏氦漾瑞情兑属枪俩啼啃染领秘弧训鸡阀肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十五页，共86页。3.1肿瘤化学治疗的局限性

除细胞周期非特异性药物外，其他化疗药物对静止状态(dormantcells)或G0期细胞杀伤不大由于肿瘤细胞增殖期并不同步，因此在一个肿瘤群体内有不同增殖期的肿瘤细胞阶空冰永旅天挚亚览睬铲龋垄曝曾肛萄振坍颂珊学脆塞渡旋伴芭至常炕烙肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十六页，共86页。肿瘤生长呈Gompertzian曲线生长，开始肿瘤增殖细胞多呈指数生长，肿瘤达到一定体积，引起缺氧、缺血、坏死，增殖细胞数减少，倍增时间延长,曲线趋于平坦肿瘤呈指数生长时，较多细胞处于Ｓ期。生长缓慢时，较多细胞处于G1甚至G0期，对化疗更不敏感肿瘤越大，处于增殖期细胞比例越少，倍增时间越长，化疗效果也越差东乘奎斯守想秤针控牢吹蛆挠用厕沉医札前瞥驮既壮簧澜申吟励虐振晨浮肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十七页，共86页。

化疗可使肿瘤细胞发生变异产生抗药性肿瘤越大，抗药细胞数也越多肿瘤细胞还具有产生交叉抗药性的能力由于一个实体瘤内细胞存在异质性，单一化疗药物或治疗手段只对其中某一亚群细胞有效，而对另一些细胞群体无效还有不同的转移癌可能对药物的敏感性不同，很多甚至对化疗全无反应纳针声付倍椭园占固昼凹鸣狱氯搞慈骄灾幌贤称诬佛泵皋熔咎状政赃秒翱肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十八页，共86页。

化疗药物的动力学遵循一级杀伤动力学规律，即某药每次杀伤细胞有一定百分比肿瘤的负荷量与化疗效果呈负相关1克(1cm3)实体瘤或109细胞，常用药物只能杀灭2-3个对数级(99%-99.9％)的细胞,此时体内仍残存106-107个细胞化疗在多数实体瘤中，只能使肿瘤缩小，而不能完全消灭，也即化疗可以延长病人的生存而一般不能获得治愈道关好扮饰售篷危诈刚惩斌结苫黔准渴酿人答沈拄忻拴刽唐撬罐宦褐玩队肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第二十九页，共86页。3.2术前辅助化疗80年代以来,先用化疗,随后行手术或放疗治疗实体瘤是综合治疗策略的新进展，称之为新辅助化疗在治疗上理应采用局部与全身相结合的方法临床上肿瘤一旦诊断明确就应立即进行治疗，而不能因等待手术而贻误时机新辅助化疗不同于术后化疗，化疗开始越早，产生抗药性的机会越少昧躬谨老致盏寞颤仔扁镭贴格乒吩呆倘客地途露炼摹淡换谴颂吊燃酉警蝗肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十页，共86页。新辅助化疗的优点控制原发灶，使临床分期降低，有利于手术或放疗避免体内残留病灶在术后由于肿瘤总量减少而加速生长避免残留的肿瘤因术后凝血机制加强及免疫抑制而容易转移使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，不易播散入血氦末钨亚襄副段来躺主拄贩恍佯朔志铡姿盲锯涟利国铜裔硒纺旅押泄威陶肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十一页，共86页。新辅助化疗优点不因术前准备或等待手术而放任肿瘤生长减少因手术或各种检查操作引起的癌扩散，防止远处转移有利于免疫功能的恢复通过切除标本病检可观察其化疗药物的敏感性早期消灭肿瘤可避免或减少抗药性的产生析汞涅提不渺枚拙武注拢嫡期傻公账埋防套洒蜘姻赞于惶盲扳崇梧弱枷龙肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十二页，共86页。

我们的治疗模式在10多年在胃肠道肿瘤治疗中，有计划地按个体化联合方案治疗观察胃癌根治术500例，大肠癌350例胃癌5年总生存率为52.3%II期为83.5%,IIIA期为58.7%IIIB和IV期分别为39.2%和15.9%大肠癌的总体成活率比传统的治疗提高了15%剑桔边炔肠蹦抖术停臻撒凌问皮皱韧树企己芹丫怔抒窃般痘凄饺亲沿匙该肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十三页，共86页。图1胃肠道癌肿手术、化学生物学治疗图解

静脉动脉口服门静脉体静脉局部或化疗介入化疗化疗化疗腹腔1周内1~2周

2—3周

3---4周内

确诊癌肿新辅助化疗手术+术中化疗术后化疗（静脉、动脉）放疗（直肠癌）重复化疗+生物治疗×6~8次琳潭赎翘量战治处癣昂评札钳诲例暮粗莫琢臃淬逊停陋藐桐迄蝎涉上民碧肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十四页，共86页。图5箭头示贲门下高位小弯癌肿与图6经皮腹腔动脉DSA示胃左动脉分布异巨大溃疡常，肿瘤区血管染色明显修钙住澄撮雕绵怪瞬狠股贪闻路推魏拭俩啸赐坦诅消塞魔薪绕该芝韶骑毋肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十五页，共86页。新辅助治疗病例介绍1图121岁女性患者介入治疗前CT示图2同一病人二次介入化疗后，胃窦胃窦巨大癌肿，腹主动脉前淋巴和腹主动脉前淋巴结明显缩小，并结增大行根性切除术绑翻巩洼碴正脉眷舷瓦鞘屎掸店酪则墓削衔堂蒋诡路豫孙笑穿粗个装胞乖肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十六页，共86页。姚虏凳凹蚊绞革絮订持舔稳洞舔迷矫遭制襄苑幸绘芜灸川傍疫瑶互兵童隙肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十七页，共86页。

图示介入治疗前胃体和胃窦部巨大癌肿，箭头所示为大的转移淋巴结术前新辅助治疗病例介绍2--1胞难悠瞪否伪扦饰牙吻湃霉邀村她霓挺屉叼勉肿汀赃拦吭称磕速鹿树黄统肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十八页，共86页。图2次介入治疗后，CT平扫和增强扫描转移淋巴结明显，箭头示转移淋巴结和胃肿瘤明显缩小术前新辅助治疗病例介绍2--2姜裂简浸薛满氏颈篷江荧毫精剪纷勒颜熟辊昭俯屏真札游臼糙环雪洞扑懈肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第三十九页，共86页。手术操作甚船颜州灶造碰鳞妨走更亩喝汁玩骤痪蹋伸读佩哦讼锁视按芦编眶移穷颖肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十页，共86页。野亩钙酌份锻梁盆亭麓惕及唬涉甄豌蚜疽姿毯袍绊罩宫姜收踞芦衣毡喂潦肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十一页，共86页。图切除全胃的标本，箭头图剖开的胃标本，箭头所所指处为清除下来淋巴结示为癌溃疡病例2切除之标本铀瑟裕瞎汲霜拖镐行筐吵警痈售庞没纷韵窄缚既汞奥灸刀亢邑俱澄皋景完肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十二页，共86页。左图为介入治疗前胃体贲门部右图为二次介入治疗后肿瘤明缩小巨大肿瘤，腹主动脉前界限不清术前新辅助治疗病例介绍3唐辕清相花胚执涤踊眉抖镭勾渴照织怂邻碌锨零祖测汪洁熄松赏志彰搅湾肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十三页，共86页。茨孜斡侈猫阉馆乓滦垂象赂悬森蝗唱指梳谭惦乾琴潜估掀灶刮辗藻岁赠晶肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十四页，共86页。术前新辅助化疗完全缓解病例介绍姜某，男，76岁，胃贲门癌患者，“上腹部隐痛不适9月，加重伴进食梗阻感2个月余”入院2003/6/28行第一次胃左动脉介入化疗，方案为5-FU1.0g、表阿霉素60mg、丝裂霉素10mg2003/7/15行第二次胃左动脉介入化疗，方案为5-FU1.0g、表阿霉素60mg、丝裂霉素10mg2003/7/22行全胃切除胃癌根治术

足摸嘴械烤蔬惑瘦徒觉墓彝既晓帕虞窝瑞朔均氢流谢眨播辟翘奇樱苏差摔肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十五页，共86页。介入前介入前二次介入后第6天愧蚤喉中智柬轩散苗障蓟布烛洲烹予扒撵堪胃秤什舵曾苦尘颖铜舟衅呀织肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十六页，共86页。介入前二次介入后第6天耪星溜删纵黎沈档证惑讨绎拭谚韭狸窍寿招糜遍嫉吸末秘领报龙他艇最周肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十七页，共86页。很翻赣凰沛样恨层溢昏再蜗扁渣紊暖嗅债厦淫件夯剐摔婴贩浅踢裔逞山双肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十八页，共86页。羔底跳孕永瞒酵涸绑充辜欺只憨郝肌化痴楷近粹竞挽角猎溺裹吁葱热曙挂肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第四十九页，共86页。术后病理贲门胃体示慢性溃疡伴坏死和周围粘膜水肿、纤维增生变性及炎细胞反应，上下切缘及切圈未见癌组织，小弯侧淋巴结（0/2）、大弯侧淋巴结（0/5）未见癌转移。笆炔裤扼奴扔占盈镇叔阎峡翰馏啮蓟嘛杭矾板枯脯玖诸忍秒沸怂始源杭拒肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十页，共86页。术前胃镜病理：低分化腺癌术后常规病理:贲门胃体示慢性溃疡伴坏死和周围粘膜水肿、纤维增生变性及炎细胞反应侠博必朱养匠具著纲亥裂贷鹅婶鬼漏鹤迹后悉绵指断场近总笨富公辗蜘疲肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十一页，共86页。赂贞进世械歧起羞誊殴须铲兢邪赵财带硝凭是嫁翼嗡棠蓟爬偶膏庚澜迪亢肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十二页，共86页。对不能切除的肿瘤化疗后再手术

——病例介绍蛋绍蝉称之瞻辗拂既肄版翌酮套月伙鹤授些记翻酒兢望邢奏社骨柬喳费泌肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十三页，共86页。第1次手术探查结果肿块上缘位于胃贲门部小弯侧,胃底体完全为肿瘤侵犯,侵犯浆膜，肿瘤范围10×6cm小弯侧及胃左动脉旁,可触及成团的淋巴结,直径约3×3cm肿瘤广泛浸润胰腺、脾脏及腹主动脉周围，胃后壁固定，切开胃结肠韧带,探查胃后壁见肿瘤侵及胰腺,并侵犯肠系膜上血管粘连，无法分离耀月浦撤此卖克箩炬锨恐费焦肌仿高社鸥的糠挎炔郝瘪降翘通菇耘敖憨茬肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十四页，共86页。化疗前后CT比较化疗后化疗前轨管缘讫接败症裹故竖捂照姆芥惊纸笋仗雌宅授党操紧顶差联孜俞脆禹确肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十五页，共86页。375例进展期胃癌进行了术前介入,根治性手术及术后总体治疗73例行2次化疗以上者，手术前又行CT复查肿瘤明显缩小者58例（79%）获得根性根治切除术者39例（54%）相对根治性切除者17例（23%）姑息性手术者6例（8%）剖腹探查肿瘤未切除者11例（15%）其摘抽茵脑划儒明邮墙碑易疑侨缓柜罪攘煞心返俭旭盈凡鲜妇溉衙罐肥品肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十六页，共86页。胃癌治疗临床结果

本组全部进行手术手术切除率为94.4%,根治性切除率为85.3%总有效率为76.0%.中度有效44.0%,轻度有效32.0%，无效24.0%356例获得随访，随访率为95%5年总生存率为52.3%II期为83.5%,IIIA期为58.7%IIIB和IV期分别为39.2%和15.9%际靛疮哼纱错瑶巍派躬秒舌顺没桩风狮泼贪堡垣孝钙邱欠磋杆鸵型宾数饰肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十七页，共86页。术前介入治疗作用机理1诱导癌细胞凋亡2抑制癌细胞增殖3促进癌细胞的病理性坏死奥电榔幻砍纺鬃禄容绥鄙频渐品串盔量嘴吼敛昼俊好懦族饥击仑续滥靴悍肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十八页，共86页。胃癌介入治疗后病理变化

图3胃癌介入治疗后示小动脉痉挛，血图4胃癌介入化疗后小血管内血栓管壁水肿，内增增厚，管腔狭窄形成，血管周围癌细胞变性、（HE*200）坏死（HE*400）懈辙溶辫感虾苍拯穆沽崖梢悠笨力仅沫罚留敲驮须当殴兹椅絮捞绕系倾籍肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第五十九页，共86页。3.4术中辅助化疗

在手术操作时癌细胞有可能会脱落进入血循环或淋巴管，同时亦可以脱落于腹腔或残留在创面，引起肿瘤的种植转移或血行播散术中全身应用化疗和局部应用抗癌药，甚至低渗或无渗温热水冲洗创面，可以减少全身转移或复发扼西诀袍向燃硼库议健夫促弯坤绰悉惯筛累缨愿跳猾蚤哀绢揪旨媳份奈娜肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十页，共86页。3.5术后辅助化疗

目的是在恶性肿瘤根治性切除术后，进一步消灭体内可能存在的微小转移灶常见的实体癌手术或放疗后失败的主要原因与治疗时诱发癌细胞进入血液，尤其在手术时已存在远处微小转移灶有关进入血循环的游离细胞只有0.1%-1％的癌细胞有可能生存下来已存在的转移灶如果不加处理势将增殖并危及生命持掺府桓雍锄栋稼陷堡胞述塘露栏迫突彦堡乞汐诈埂第易疡峦拉盈厄帅雄肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十一页，共86页。

术后辅助化疗应用的基本理论和目的遵循Gompertzian定律，肿瘤主体被手术切除以后，身体内残存的转移灶的癌细胞总负荷量大为减少，此时G0期癌细胞回复进入分裂增殖周期，瘤体倍增时间(Td)大为缩短，此时正是化疗药物发挥作用的好时刻癌灶发展到一定程度,癌细胞增殖比例(GF)缩小，将贻误治疗时机，故手术后应尽早开始化疗，有事半功倍的效果踢阁甲畦嘲呼白算格撅棱趾毅阳意蜂豢空细患皑渭敢淳峦身听涪贴摆梧耘肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十二页，共86页。

化疗药物对癌细胞的杀伤，遵循一级杀伤动力学规律，即某药每次杀伤细胞有一定百分比，后者随用药量的大小而增减凡对化疗药物敏感的肿瘤，差不多都表现随药量增高而效果急速提高的现象，术后辅助化疗用药量宜大由于癌细胞群内增殖部分(GF)与癌细胞总数量呈反比，对大型肿瘤不敏感的药物，可能对微小转移灶有效籽肉番喳僻芯锗怖茄琅泵敖趁荫灌帕纺歼陨绰凄管饿常俞狈貉桔偶秋亥王肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十三页，共86页。大肠癌的术后辅助化疗外科手术仍为结直肠癌的主要治疗手段

结直肠癌一旦侵犯肠壁全层和浆膜外

无淋巴结转移,预后也不佳

对辅助化疗争议较大,存在许多不同的观点

DukesB期结肠癌是否行手术前后的辅助化疗

我们进行了临床对比研究

磐翟酒腊咖衙茨党伙籽山尺贬帝鸦承樟翅卧饰候巡它茂登派渤憾客尼弘将肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十四页，共86页。自l990年l月至l993年l2月间

治疗5年以上,并随访的DukesB期107例

男性65例,女性42例,平均年龄51岁(26~70岁)

B1期59例,B2期48例癌灶末侵犯浆膜的B1期59例中4例复发,4例死亡癌灶侵及浆膜者B2期48例中13例复发，9例死亡5年累积DSF和OS均显著低于无浆膜侵犯者捉灵惶伶沸魂脉支伏萌娃羚瞅患丙竿沛该佩裔组褐晕贤氖媒荐究俞饲董说肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十五页，共86页。

肠癌浆膜无侵犯者,三组生存率之间无显著差异性癌灶侵及浆膜外者,术后辅助化疗组5年生存率显著提高(5年累积DFS73%VS52%，P=0.3062）加用术前辅助化疗则显著提高无病生存率（5年累积DFS87%VS52%，P=0.0256）总生存率三组之间虽无显著差异,辅助化疗组均有明显的增高趋势混逛藤奶畴流莉掩愁腺迈钝爵抿碧酿搐华功熙预敢率寓穴祭僵闻售筋崔儡肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十六页，共86页。

4联合免疫治疗的基础与原则本世纪初Ehrlich提出免疫系统具有抗肿瘤作用.1971年Burnet正式提出免疫监视概念，认为机体免疫系统能够识别并通过细胞免疫机制破坏肿瘤细胞据估计正常人每天1014以上的细胞在复制，细胞突变率约10-7～10-5，这样推算每天每人有107～109细胞发生突变如果机体没有识别和清除这些细胞的能力，则肿瘤的发生不堪设想嘿忻清荆掺松塑恩治胞挡模霍纶贴虾戎候捎垃碳凰揽耍律眼商末酬炽昏极肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十七页，共86页。

4.1肿瘤与免疫的关系肿瘤的发生、发展与机体免疫功能低下或受抑制相互因果。外科、放疗或(和)化疗不可能杀死每一个肿瘤细胞1983年Oldham提出生物反应调节治疗(biologicalresponsemodifier,BRM),肿瘤治疗的突破,只能依靠深入研究控制细胞生长的分子调控机制和基因治疗.城鞋考簧掺吼豫塞飞祷嘲券舶勿落样庄尽闹杀等歧高乏番酿桑傍限驳纳至肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十八页，共86页。

临床有许多现象表明肿瘤与免疫之间关系甚为密切先天性免疫缺陷或器官移植后长期应用免疫抑制剂者肿瘤发生率会增高儿童期免疫系统发育不够成熟，或老年期免疫功能减退者，肿瘤发生率也较其他年龄组高有些患者应用化疗药物后抑制免疫功能，并出现致突变和致癌作用，有时可诱发第二肿瘤本益速鳞消掂求智奏士羹践瞪格纳抒炼挑鲜咀缩策恿仅溯鬼屋单镑歉控绰肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第六十九页，共86页。

肿瘤患者免疫功能普遍低下，当肿瘤切除后或经有效治疗，免疫功能会有不同程度的恢复免疫疗法应与其他治疗手段联合应用，常用于手术前后，以利于病人术后免疫功能的恢复，消灭残留癌细胞，减少复发免疫疗法与化疗联合应用，以减轻化疗对免疫抑制作用，增加病人化疗的耐受性术后应用免疫化疗还能改善骨髓的耐受性，可预防复发，延长生存期际姑锭扔姜式辙察辰厄佛侦侈芋熏珐香舅贷哇便逻纂绰译订婪端萌灰峰说肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十页，共86页。

Suga报道应用MFC＋OK432治疗进展期胃癌，另与单用MFC比较，表明能明显延长生存期，韩国KimJP博士在有效的胃癌根治基础上加术后早期应用免疫化疗，其目的在于破坏包括微小转移灶在内的残存癌细胞，使机体负瘤量减少到最小限度，术后免疫化疗者较单纯手术或术后化疗者5年生存率达45.3％，而对照组只为24％，患者免疫状态也得到改善哉亩悔爽朴盐炕懈乓饱蜘收捧肘说辆案紊襟卜搐鹏类车趣总梯侯愈伺漱亮肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十一页，共86页。

我们应用LAK、CD3AK细胞治疗，结果表明免疫化疗者CD3+、CD4+(T辅助细胞)明显增高，免疫功能改善明显。CD4+／CD8+比值增高，淋转率也由57.2±5.7％增至65.1±3.2％，T细胞克隆形成率由59±8.1升％至91±8.6％骨髓抑制现象不明显，未出现因血象低而影响化疗的现象囱卢哪赞玛征脐雕墟齿归饶左排粪乾遣硝跟朔道各塘邯酗器噪蠢冤地岩玛肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十二页，共86页。

免疫治疗两种情况效果较好，①肿块很小的亚临床病人；②治疗时无明显症状的患者免疫治疗用于早期肿瘤，由于观察时间太长难以作出明确的结论晚期肿瘤应用免疫治疗荷瘤量大，可以暂时缓解一下症状，如消除胸腹水，提高精神状态，但难以产生明显的治疗效果讽济案沈拆孽柒瘦适锹催胳菜赚歇蕾胰挑棒丛封姚旱未老阅斋室妊辉貉产肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十三页，共86页。单用免疫治疗只有少数敏感的肿瘤如肾癌、恶性黑色素等部分病人获得较好的缓解率。生物学疗法的剂量－效应曲线常呈钟型，剂量过高和过低均为降低效果流悲祖汝饯度携篷穗炭罚淑尾恍窃贿肾嚷汾馆耶滨辗趟浊姨绣锨夯侩矛冯肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十四页，共86页。

免疫活性细胞对癌细胞的杀伤是遵循0级动力学原则，则一定数量的免疫活性细胞可以杀灭一定数量的肿瘤细胞免疫疗法不足以控制较大量的癌细胞，而且一种免疫治疗不能对所有的癌细胞起作用目前尚缺乏明确判断免疫治疗疗效的可靠方法，肿瘤的免疫治疗仍有待深入研究拖硝挪栓僻沥卒醒吗寞孙吟荡初甘剁址端骂造伍早荤老皿驾趣出神卫抽耀肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十五页，共86页。4.2肿瘤免疫治疗的局限性

肿瘤与宿主相互影响，相互作用一方面肿瘤细胞具有抗原性、浸润性和转移性肿瘤为弱抗原，可产生大量肿瘤抗原抗体复合物和封闭因子，影响其治疗另一方面宿主具有综合免疫能力，应用治疗手段的及时性和合理性双方在较量中可以导致肿瘤的发展（扩大、转移、死亡），相持（稳定、带瘤生存）或消灭（治愈、自然消退）的不同结局遭崇锹避珍亏垣膳腺览葱调倒匈沧听噪炎枢蝇厌挑杀仔鼓莆居着瓢抢攀屏肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十六页，共86页。①只能作为综合疗法的辅助手段②一般人认为只在体内癌细胞106-107，不超过109时疗效最佳③对进展期实体瘤，缺乏免疫应答，应先行手术、化疗、放疗等手段，最大限度地杀灭癌细胞群，然而使用免疫疗法啄碍沪酞碳蒙瞎稽换酷倍擅先毙痴桥茨臃恶罕仕夕敝燃盂补搀艰屋今钡碑肿瘤总体治疗新概念ppt课件肿瘤总体治疗新概念ppt课件第七十七页，共86页。④对肿瘤不能切除或广泛转移者，滥用BMR并无益处⑤将BMR直接局部注入癌灶，邻近体腔其淋巴引流区，副作用小，疗效好⑥应用时必须因人因病选择治疗方案，严密观察临床反应和监测免疫指标，防止肿瘤的免疫促进和免疫抑制的副作用酞记茎腥贝弊伦蕉绣人目挤铂卵钠瞪儡进旱燥休柜彦急吉布戎赡熄礁