危重症患者的营养护理

危重症患者的营养护理第一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五目标是否对危重患者进行过营养评估？知道哪些营养评估的方法或工具？当你想评估时，是否有相关指引或咨询？这些指引或咨询是否方便你使用？你在实施营养计划中遇到的困难！是否了解各种营养制剂？第二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五提纲1、危重患者营养特点与护理目的2、危重患者的营养评估

3、肠内营养的应用及护理

4、肠外营养的护理5、建议第三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者营养特点

不能正常进食（昏迷、镇静等）胃肠道功能改变创伤、感染、休克、手术等因素营养代谢紊乱1、体内激素水平的变化2、能量代谢障碍3、脂肪代谢紊乱4、蛋白质分解营养不良第四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者营养特点对患者的影响肌力减弱包括呼吸肌呼吸功能下降脱机困难增加机械通气时间VAP增加免疫功能减低感染增加伤口愈合延迟、不良贫血术后并发症增加

ICU住院日延长并发症发生率和死亡率

增加……第五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者营养护理目的营养护理目的：根据每日需要制定个性化的营养计划1、评估1：病史、营养状态、疾病情况2、评估2：患者的营养需求（个性化）3、计划：符合患者一般及特殊要求的营养计划4、实施：提供食物或更多的外来的营养物质5、评价：治疗结果并提供准确的反馈信息便于患者院外治疗或降低治疗等级第六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五基础营养需要（≠实际需要）危重患者的营养评估水（Water）

:30ml/kg/day能量（Energy）

:25-35kcal/kg/day内科患者（Medicalpts）

:25kcal/kg/day外科患者（Surgicalpts）

:35kcal/kg/day(or25kcal/kg+stressfactor)蛋白质（Protein）

:1-1.5g/kg/day脂肪（Lipid）

:2g/kg/day糖（Glucose）

:3g/kg/day钠（Sodium）

:1-2mmol/kg/day钾（Potassium）

:0.7–1mmol/kg/day钙（Calcium）

:0.1mmol/kg/day镁（Magnesium）

:0.1mmol/kg/day磷（Phosphate）

:0.4mmol/kg/day第七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五营养评估方法危重患者的营养评估1)体检2)实验室检查结果3)评估蛋白质的需要4)评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！第八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五1）体检危重患者的营养评估

望诊特征人体测量身高、体重体重指数（BMI）:BodyMassIndex其他第九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估a)望诊特征一般外观体重减轻肌肉萎缩皮下组织丢失情况水肿、腹水第十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五1）体检危重患者的营养评估望诊特征

人体测量身高、体重体重指数（BMI）:BodyMassIndex其他第十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估b)人体测量基于皮下组织厚度的测量肱三头肌皮摺厚度上臂围腰围第十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肱三头肌皮摺厚度TSF(TricepsSkin-foldthickness，TSF)上肢皮下脂肪厚度做为机体储存脂肪的一个指标。

方法：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏伸侧的皮肤脂肪向下拉，使脂肪和肌肉分开，以卡尺测量褶皱的厚度。

正常值男性12.3mm，女性16.5mm。常用于健康人对ICU病人欠准确，如：

伤口、水肿危重患者的营养评估第十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五上臂围（Mid-armcircumference）蛋白渐增的指标危重患者的营养评估第十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五腰围（Waistcircumference）常用于判断脂肪堆积男性>40英寸或女性

>35英寸

高危因素：typeIIDM,

hypertension

CAD危重患者的营养评估第十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五1）体检危重患者的营养评估望诊特征人体测量

身高、体重体重指数（BMI）:BodyMassIndex其他第十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估c)身高体重理想体重（IBW）方法1：62-（170-身高）X0.6（男）52-（158-身高）X0.5（女）方法2：（身高-80）X0.7（男）（身高-70）X0.6（女）第十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估c)身高体重实际体重/理想体重（IBM）<90%ofIBW(orBWloss>10%):有营养不良的危险

<85%ofIBW:营养不良

<70%ofIBW:重度营养不良

<60%ofIBW:死亡第十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估c)身高体重体重下降:在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起,但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良第十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五1）体检危重患者的营养评估望诊特征人体测量身高、体重

体重指数（BMI）:BodyMassIndex其他第二十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估d)体重指数（BMI）BMI又叫身体质量指数，衡量体重与身高比例的工具。BMI=BW(kg)

BH(m2)<18.5kg/m2:体重过轻18.5-24.9kg/m2:正常25.0-29.9kg/m2:超重30.0-34.9kg/m2:肥胖（1级）35.0-39.9kg/m2:肥胖（

2级）>40kg/m2

:肥胖（3级

极度肥胖)第二十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估d)体重指数（BMI）Kneeheight：用于卧床患者身高估计第二十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五营养评估方法危重患者的营养评估1)体检2)实验室检查结果3)评估蛋白质的需要4)评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！第二十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五2）实验室检查结果危重患者的营养评估

血清白蛋白

维生素和微量元素免疫状态其他

第二十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五a）血清白蛋白危重患者的营养评估总蛋白：不可靠，急性期，受感染、炎症反应等因素影响

CRP：Normal:<6ug/ml）血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl常用于评估营养状态，但半衰期长，受体液的影响，炎症时不准确前白蛋白：半衰期短，反应营养状态更敏感的指标，尤其是急性期第二十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五a）血清白蛋白危重患者的营养评估转铁蛋白(Transferrin)能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，也通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值为250-300mg/dl，小于300mg/dl时预后不良。

第二十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五2）实验室检查结果危重患者的营养评估血清白蛋白维生素和微量元素

免疫状态

其他

第二十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五b）维生素和微量元素危重患者的营养评估Vitamins:A,D,E,thiamine（B1）,叶酸,B12微量元素

:Mg&Po4Magnesium(0.67-1.01mmol/l)Phosphorus(0.82-1.4mmol/l)第二十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五2）实验室检查结果危重患者的营养评估血清白蛋白

维生素和矿物质

免疫状态

其他

第二十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五c）免疫状态危重患者的营养评估免疫抑制→营养不良i)T淋巴细胞计数

(TLC)

Normal>1500mm3(<1500mm3提示免疫低下)TLC=Lymphocytes%xWBC100ii)过敏测试：PPD超敏反应(>5mm24-72小时内）→营养不良第三十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五营养评估方法危重患者的营养评估1)体检2)实验室检查结果3)评估蛋白质的需要4)评估能量的需要没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！第三十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五3）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估

肌酐-身高指数CHI(

Creatinine-Height

Index)氮平衡（NitrogenBalance）估计蛋白质的需要第三十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估a)肌酐-身高指数CHI

CHI:肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.

实测24小时尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量=creatininecoefficient(CC)xBWCCformaleis:23mg/kg

CCforfemale:18mg/kg第三十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估a)肌酐-身高指数CHI

CHI

80-100%:足够的肌肉量

CHI60-80%:中等不足

ofmusclemass

CHI<60%:严重

丢失受肾功能、卧床、分解代谢状态、不正确的尿量收集等因素的影响(标准体重尿肌酐量=creatininecoefficient(CC)xBWCCformaleis:23mg/kg

CCforfemale:18mg/kg第三十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五3）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估肌酐-身高指数CHI(

Creatinine-Height

Index)

氮平衡（NitrogenBalance）估计蛋白质的需要第三十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估b)氮平衡（NB）常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量（24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25）（24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，

每排便一次加1g。）第三十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估b)氮平衡（NB）NB<0(负氮平衡)

蛋白质摄入不足，营养不良NB=0(氮平衡)NB>0(正氮平衡)高蛋白质摄入

:烧伤、伤口、肾衰…ICU患者:NB=4-6gm第三十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五3）评价蛋白质的需要危重患者的营养评估肌酐-身高指数CHI(

Creatinine-Height

Index)氮平衡（NitrogenBalance）估计蛋白质的需要第三十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估c)估计蛋白质的需要量正常代谢

:1-1.5g/kg/day高代谢

:1.5–2g/kg/day第三十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五营养评估方法危重患者的营养评估1)体检2)实验室检查结果3)评估蛋白质的需要4)评估能量的需要(重点)没有哪一种评估方法是绝对可靠和准确的，尤其是急性期！第四十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五4）评估能量的需要危重患者的营养评估

根据体重计算

Harris-Benedict公式间接侧热法估算第四十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估a)根据体重粗略估计基本能量需要

:25kcal/kgBW/day第四十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五4）评估能量的需要危重患者的营养评估根据体重计算

Harris-Benedict公式间接侧热法估算第四十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估b)Harris-Benedict公式根据消耗评估需要基于评估：体重、身高、年龄BEE(基本能量消耗，BasalEnergyExpenditure

)REE(静息能量消耗，RestingEnergyExpenditure

)第四十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估BEEBEE（男）

66+4(xBWinkg)+5(xBHincm)–6.8(xage)BEE（女）65.5+10(xBWinkg)+1.85(xBHincm)–4.7(xage)第四十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估TEE(总的能量消耗)TEE=BEEX活动因子X温度因子X应急因子损伤/应急因子（Injury、Stress

Factor）小手术:BEEx1.2创伤

:BEEx1.35感染/败血症

:BEEx1.6烧伤

:BEEx2.1第四十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五4）评估能量的需要危重患者的营养评估根据体重计算

Harris-Benedict公式

间接侧热法估算第四十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估c)间接侧热法呼吸商

(RQ,RespiratoryQuotient):VO2/

VCO2

RQ>1:overfeedingRQ~0.85:normalRQ<0.7underfeedingorstarvation第四十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五4）评估能量的需要危重患者的营养评估根据体重计算

Harris-Benedict公式间接侧热法

估算第四十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五危重患者的营养评估d)估算简化的BEE:25kcalxBW简化的REE=简化的BEEX损伤/应急因子第五十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养肠外营养肠外营养的应用及护理第五十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理不是互相竞争，而是互为补充的选择的原则是：在胃肠道功能有效的情况下一般首选肠内营养在胃肠道功能无效的情况下先选肠外营养，经过一段时间后，逐步过渡为肠内营养选择的原则第五十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理是否能使用肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病如何计算热卡选择的依据第五十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理肠内营养（EN,enteralnutrition)：经胃肠道，口服或管饲优点:营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.定义与优点第五十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理需要低渣饮食的手术胃肠道疾病如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病肠道外疾病如:肿瘤化疗/放疗的辅助治疗、围手术期的营养补充、烧伤与创伤、中枢神经系统紊乱、心血管疾病TPN向口服营养的过渡其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全适应症第五十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理年龄小于3个月的婴儿空肠造瘘的病人严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻严重吸收不良综合征及严重营养不良的病人重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童小肠广泛切除后胃部分切除后：禁忌症第五十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理EN的器具喂养管、喂养泵

EN的输注方式一次性给予、间歇重力滴注、持续输注器具、输注方式第五十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理要素饮食匀浆饮食肠内营养液的分类ICU护士应掌握所在部门所能提供的肠内营养液相关知识第五十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理营养液的配置严格执行无菌操作专门的配置室定期消毒、尽量使用一次性灭菌物品。营养液注意现配现用，于4℃冰箱内保存，时间不宜超过24小时；营养液滴入时，适当加温一般保持在37—38℃为宜。肠内营养的护理第五十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理确认位置（X-ray）、固定（鼻角、脸颊）保持通畅，定时冲洗，防止堵塞。注意保持喂养管外端的清洁，若发现胃管不通，及时查找原因，并给予更换护理人员熟悉各种喂养管的理化性质，合理选择、应用各类喂养管。管道的护理第六十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠内营养的应用及护理评估：营养状态及计算营养素需要量计划：注入途径、方式、速度实施：掌握胃肠内营养开始的时间，常采取坐位、半卧位或床头太高30°仰卧位，防止返流肠内营养液的浓度和总量应在逐渐增加，先从低浓度开始，满足病人的热量及蛋白质所需调节营养液的输注速度，先从30ml/h开始，逐渐增加，正常速度为60-100ml/h。定时回抽胃内容物（Q4H,Q6H）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况患者的护理床边指引:管饲流程图第六十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理肠外营养（parenteralnutrition)：营养要素由胃肠道外(静脉)途径供给机体，使病人在不进食的情况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。定义第六十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理胃肠道功能障碍：如梗阻、内喽、肠道炎性疾病疾病急性发作等。严重感染：如败血症高代谢状态：如严重外伤、烧伤等肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗严重营养不良病人术前准备及术后支持轻度肝、肾功能衰竭的病人适应症第六十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理休克、重度败血症、重度肝、肾、肺功能衰竭者禁忌症第六十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理中央胃肠外营养（totalparenteral,TPN)外周胃肠外营养（peripheralparenteral,PPN)分类美国静脉输液学会（INS）—输液治疗护理实践标准（2011版）胃肠外营养—标准、实施细则S79第六十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理全部营养要素通过中心静脉补充优点：管径粗、血流速度快、血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、ph值和输注速度的限制，可持续24小时进行输注；保证机体对热量和代谢底物的需要量，减少病人反复穿刺的痛苦。缺点：易引起许多并发症（感染）TPN第六十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热卡的方法，浓度一般低于TPN，是一种暂时性的肠外营养方式。优点：不必安置中央静脉导管并避免潜在并发症，使用于短期静脉营养支持。缺点：静脉炎高发PPN第六十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.称为全营养混合(TotalNutrientAdmixture,TNA)。

这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。TPN的配制第六十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理TPN的配置要求：严格无菌操作，首选层流房间或层流台TPN的配制第六十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理TPN的配置顺序：

微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳TPN的配制葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋第七十页，共七十六页，编辑于2023年，星期五肠外营养的应用及护理TPN的配置方法与注意事项：专门