手足口病诊疗指南版解读讲义

手足口病诊疗指南版解读概念1，手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病2，多发生于夏秋季、多发生于5岁以下的学龄前儿童，尤其是3岁以下的婴幼儿3，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹、溃疡；少数患儿可引起脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、重症心肌炎等致命性的并发症4，无并发症时病程短、呈自限性、病情轻、预后好；有并发症时病程长、病情重、病死率高流行病学传染源患者和隐性感染者、发病1周内

传播途径呼吸道、消化道、密切接触易感人群5岁以下（尤其3岁以下）为主临床表现

潜伏期：2~7天、没有明显的前驱症状普通病例：最为常见（99%以上

）、预后良好重症病例：发病率低（不到1%）、死亡率高首先表现为发热（38-40℃、2-5天），常伴有咳嗽、流鼻涕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状发热的同时或发热1-2天后，在患儿的口腔黏膜看到粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡。由于疼痛感明显，患儿常常烦躁、哭闹、流口水、不吃奶口腔溃疡1-2天后，在患儿的手掌、足底、臀部出现红色斑丘疹，并迅速转变为疱疹。疱疹内有混浊液体，疱疹周围有炎性红晕也有的患儿只有皮疹没有发热，或只表现为“疱疹性咽峡炎”但是绝大多数患儿在7-10天左右体温下降了、皮疹消退了、病情恢复、预后良好

临床表现临床表现

“4部曲”—手、足、口、臀

“4不像”

—不像水痘“4不特征”—不痛不像药物疹不痒不像蚊虫叮咬不结痂不像口唇牙龈疱疹不结疤

实验室检查

确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。物理学检查1，胸片：

可表现为双肺纹理增粗模糊，呈网格状、斑片状阴影重症病例可出现肺水肿、肺出血征2，磁共振：

神经系统受累者可有以脑干、脊髓灰质损害为主的异常改变3，心电图：各导联ST段下移、T波低平、双向或倒置、Q-T间期延长心律失常鉴别诊断其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断

病原全身症状和其他特征皮疹特点发热与皮疹的关系麻疹(rubeola)麻疹病毒卡他症状结膜炎、发热Koplik斑红色斑丘疹，特别的出疹顺序，退疹后有色素沉着几细小脱屑发热3～4天，出疹时体温更高风疹(rubella)风疹病毒耳后、颈后、枕后淋巴结肿大退疹后无色素沉着及脱屑发热半天或一天后出疹幼儿急疹exanthemasubitum人疱疹病毒6型一般情况好，耳后、颈后、枕后淋巴结可肿大颈及躯干部多见，肘膝以下无皮疹,一天出齐，次日消退高热3～5天，热退疹出猩红热(scarletfever)乙型溶血性链球菌高热，中毒症状重，咽峡炎、杨梅舌、口周苍白圈、扁桃体炎皮肤弥漫充血，密集针尖大小丘疹，1周后全身大片脱皮发热1～2天出疹，出疹时高热水痘

风疹

麻疹

治疗（普通病例）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。病原治疗：可酌情选用利巴韦林抗病毒治疗：每天10-15mg/kg，分4次口服，疗程5-7天；或每天10-15mg/kg，分2次给药，每次静滴20分钟以上，疗程3-7天。手足口病诊疗指南（2018年版）治疗积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。禁用阿司匹林，因其可引起Reye综合征。有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。继发细菌感染者给予抗生素。

治疗保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：

如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/

（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速

度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。

重症病例（严密监测）生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测治疗（重型）神经系统受累：降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲泼尼松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2～5天给予。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。手足口病诊疗指南（2018年版）治疗小结初期（1-3天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激