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医疗安全不良大事分析报告2023年度医疗(安全〕不良大事分析报告XXXXXX人民医院 质控科随着人们法律观念和维权意识日益增加，对医护人员的职业道德、技术水平及效劳质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全治理,促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向，自从2023年我院制定了非惩罚性的《医疗安全不良大事报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和治理，按规定准时、主动上报，2023年度各科室上报不312分析,以利于消退安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、20231.1—1211医疗安全不良大事分析报告2。医疗安全不良大事科室分布：图232医疗安全不良大事分析报告4.202320234图4 2023年与2023年各类不良大事对1-12月趋势,见图53医疗安全不良大事分析报告5-20231—12月趋势图5。不良大事发生场所，见图6二、2023〔一)医疗安全不良大事4医疗不良大事分类:7--医疗不良大事分类柏拉图医疗不良大事分级：3医疗安全不良大事小结:

医疗安全不良大事分析报告医疗安全不良大事中,由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级大事，占主要是医嘱大事，Ⅲ级大事占27%，主要有医疗处置大事、用药错误等。5

73%，医疗安全不良大事分析报告医嘱大事16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置大事4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒大事2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外大

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