二级综合医院医疗质量安全与服务管理细则

**人民医院医疗质量安全与服务管理细则目录一、临床科室科主任职责.................................1二、门诊首诊医师职责...................................3三、急诊首诊医师职责...................................5四、院前抢救工作制度...................................8五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责.............9六、临床护理单元日常工作程序..........................14七、医技科室医疗质量安全与服务管理....................19八、行政、后勤、窗口科室服务条约及岗位职责............27九、门诊部导医岗位职责................................35十、总值班制度........................................36十一、责任落实及监督管理方法..........................37十二、**人民医院患者就医须知.......................38十三、十六项关键制度目录..............................40**人民医院医疗质量安全与服务管理细则一、临床科室科主任职责1、科主任是科室医疗质量安全与服务管理第一责任人。2、按时参加医院各种会议，并向科室传达。依照医院下达医疗、行政任务，制订本科工作计划并组织实施，经常督促检验，落实奖罚方法，按期总结,在执行中出现问题应及时向院领导汇报。接收并完成院领导交办其它指令性、暂时性任务。督促科室医护人员按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。3、制订具备本科特点、符合本学科发展规律《诊疗常规》和《操作规范》，确保医院各项规章制度、技术操作常规、《乾县人民医院医疗质量安全与服务管理细则》在本科落实执行。要用《诊疗常规》指导、逐步利用《临床路径》规范对患者诊疗行为，及时提出改进意见与方法并有反馈统计。督促科室医师实现抗菌药品临床应用指标。4、召集科室晨会，主持交接班会议，传达上级会议精神，安排科室工作，开展工作讨论等。5、组织并主持科室学术讨论、重危疑难病例讨论、术前讨论、转科及转院讨论、死亡讨论等，指定医务人员做好统计。定时查房，共同研究处理重危疑难病例诊疗治疗上问题。安排门诊工作。6、组织全科医护人员学习、利用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。组织科室法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育、质量安全教育、病历质量管理、《诊疗常规》学习与培训、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。7、随时检验病历、病程统计、查房统计及其它医疗文件、治疗方案及医嘱、《医疗知情同意书》签署、患者医学检验资料搜集等完成时限和完成质量。8、全方面、随时了解科室住院病人疾病危重程度及病情改变、患者心理活动等主要医疗信息，指导、督促下级医师及时实施必要治疗和处理。9、参加或组织院内、外、科室各类突发、重大公共卫生事件、大型车祸、大面积食物中毒、群死群伤及各种危重病人抢救等医疗应抢救治工作，随叫随到；科主任节假日不在班时，应先行电话组织科内其余医师参加抢救，科主任随即尽快返回抢救现场。10、科主任应教育全科医护人员树立患者安全意识，落实患者安全目标：查对识别患者身份；手术核查；规范手卫生；安全用药；有效管理“危急值”；妥善处理及汇报医疗安全（不良）事件；实施预防患者跌倒、坠床方法。11、科主任应不停提升医疗纠纷防范意识，科室护士长应帮助科主任引导科室医护人员充分认识防范医疗纠纷对社会、对医院以及医护人员个人安全主要性。一旦科室发生医疗纠纷，科主任应首先主动协调处理，把事件平息在科室层面，需要医院帮助时汇报医务科或医院总值班；科室处理有困难时应向院领导汇报，由医院出面处理，科主任要与医院步调一致，主动参加处理过程。医疗纠纷平息后，科主任应组织全科人员认真讨论，从中充分吸收经验教训，防止再次发生。除当事医护人员应该负担责任外，科室领导要负担连带责任。科室有两位科主任或两位护士长者，节假日必须保持一位科主任、一位护士长在岗，加强节假日安全管理工作。12、做好科室安全管理，教育病人及家眷防范自己财物失窃、患儿被盗等情况发生，防范患者自杀倾向、防范坠床或摔倒，做好患者自行离院管理。做好水电、医院物品及设备管理，预防火灾、水淹造成医院经济损失。13、科主任、护士长应亲密配合，团结协作，做好科室医疗、行政管理工作。协调、化解同志之间矛盾，友好科室工作环境。14、科主任、护士长必须保持二十四小时手机通讯通畅。正常工作日不饮酒。15、医技、医疗辅助科室科主任参考执行。二、门诊首诊医师职责1、患者必须持门诊挂号票及门诊病历就诊，首诊医师须规范登记门诊日志。不得推诿病人。2、门诊首诊医师必须认真书写门诊病历，依照病情开具相关检验、检验申请单，患者通常资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检验申请单要简明填写病史及查体结果，属于复查性检验要简明描述上次检验汇报结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。因未挂号、门诊病历未书写或书写不规范引发医疗纠纷，由首诊医师自己负责。规范书写门诊处方，抗菌药品使用率不能超出20%。门诊病历、检验检验申请单、处方书写及署名要字迹清楚，易于识别。3、门诊首诊医师必须正确评定每位门诊患者疾病轻重程度，采取正确医疗处置方法；对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应通知门诊导医陪同检验。4、门诊首诊医师必须正确推行相关医学通知责任并回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检验结果以及住院科室方位，签署必要医疗知情同意书，尊重患者知情权、选择权和决定权。门诊首诊医师要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和善，语言文明。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。5、对于需要复诊患者，应向患者交代复诊时间、注意事项并在门诊病历中统计。6、门诊医师必须对患者疾病作出正确诊疗，准确介绍住院科室，防止患者无须要往返。诊疗暂时不能确定时，收住至主要主诉及临床表现相关科室。住院患者必须携带统计完整门诊病历、辅助检验结果、住院证等医学资料前往住院科室，门诊首诊医师必须登记患者住院去向。所患疾病确实需要住院治疗而患者本人或家眷拒绝住院时，应让患者或家眷在门诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并署名。诊疗为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。7、确实需要留观患者，应转科至急诊科，由急诊科当班医师依照病情处理，开具医嘱，观察病情，由急诊科护士执行。为了落实相关医学责任，急诊科有权拒绝执行非急诊科医师暂时医嘱。需要皮试、肌肉注射患者，门诊医师应在门诊病历中书写医嘱，由急诊护士执行；无门诊病历或无医嘱时，急诊护士拒绝执行。8、如碰到诊疗有困难、包括多学科疾病或伴有并发症患者，首诊医师应填写门诊病历、做好相关检验后，汇报科主任，邀请关于科室医师会诊，再确定诊疗方案。9、急、危症患者住院，必须先行与住院科室联络，通知安排床位、准备抢救器械及药品。指定门诊导医陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接。10、患者病情复杂或危重，因本院医疗条件所限确需转院时，门诊首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院，转院前、包含患者或家眷要求转院者必须按要求推行《转院或自动出院风险知情同意书》签字手续。患者转院须汇报医务科，由院方确定转院目标医院。11、、医患沟通：首诊医师应规范做好患者病情及事项通知和医患沟通，需要时按要求认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。12、制度与执行力：门诊医师应认真、重复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己行为，把执行制度养成一个习惯；科主任有责任督促、管理门诊人员提升对制度执行力，制订质量控制指标。13、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”汇报后应按要求登记、处理、观察、统计。14、如遇门诊患者突发危象，首诊医师必须就地抢救，同时通知科主任与急诊科参加抢救，创造条件将患者搬至急诊科；通知医务科或总值班人员；邀请关于科室医师会诊、协同抢救；首诊医师应完善门诊病历及本科室抢救统计，不得以任何理由推诿和拖延抢救。抢救完成后，急诊科医师深入完善相关抢救处理统计。15、按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。三、急诊首诊医师职责1、科主任是急诊科医疗质量安全与服务管理第一责任人。2、患者必须持急诊挂号票及门诊病历在急诊科就诊，急诊首诊医师须规范登记急诊日志。不得推诿病人。3、急诊首诊医师必须认真书写门诊病历，依照病情开具相关检验、检验申请单，患者通常资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检验申请单要简明填写病史及查体结果，属于复查性检验要简明描述上次检验汇报结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。因未挂号、急诊病历未书写或书写不规范引发医疗纠纷，由首诊医师自己负责。4、急诊首诊医师必须在第一时间对每位急诊患者疾病轻重程度作出正确评定，制订对应救治方案。对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应由急诊护士陪同检验，必要时电话通知相关医技科室床头检验。对于经评定检验过程可能存在一定医学风险患者，应签署《辅助检验及转科途中风险知情同意书》。5、急诊首诊医师必须正确推行相关医学通知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检验结果，通知患者或家眷此次疾病诊疗和将要采取治疗方法。签署必要医疗知情同意书：如患者需要签署其它知情同意书时，应首先签署《患者授权委托书》；需要输血抢救患者应签署《输血治疗知情同意书》；经通知患者或家眷不一样意部分检验或治疗时，应签署《拒绝或放弃医学检验知情同意书》或《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》，紧急情况下有创检验或治疗（如胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、静脉切开等）应签署相关知情同意书，尊重患者知情权、选择权和决定权。急诊医护人员要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和善，语言文明。医院、科室和本人无过失而遭患者或家眷过激行为时应保持情绪抑制，耐心解释。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。6、急诊首诊医师必须对患者疾病作出正确诊疗，准确介绍住院科室，防止患者无须要往返。需要分流住院患者，除急诊抢救外，急诊静脉用药不能超出1组，等候检验结果期间液体量不够时，可再续开1组，杜绝带药住院、跨科用药而致医疗责任不清。患者应携带统计完整急诊病历包含检验汇报单、住院证、治疗医嘱等资料住院。7、如碰到诊疗有困难、包括多学科疾病或伴有并发症患者，通常分流至主要主诉或临床表现相关科室。确实存在分流困难时，急诊首诊医师应填写急诊病历、做好相关检验，汇报科主任，邀请关于科室医师会诊，开具会诊申请单，会诊医师必须填写会诊意见，再确定诊疗方案。8、急诊科分流患者住院，必须先行与住院科室联络，通知安排床位，必要时准备抢救器械及药品。对病情危重不宜搬动患者，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房；对必须立刻进行手术患者应及时送入手术室施行手术。建立患者分流住院档案，安排急诊护士陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接、署名。分流目标科室收住该患者有困难时，应汇报医务科或总值班协调。所患疾病确实需要住院治疗而患者本人或家眷拒绝住院时，应让患者或家眷在急诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并署名。诊疗为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。9、医患沟通：首诊医师应规范做好患者病情及事项通知和医患沟通，按要求逐份认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。10、如患者病情复杂或危重，因本院条件所限确需转院时，首诊医师应经科主任同意，必要时提请院内会诊，再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院；转院前、包含家眷强求转院者必须按要求推行《转院或自动出院风险知情同意书》签字手续。患者转院须汇报医务科或医院总值班，由院方确定转院目标医院。11、制度与执行力：急诊科应认真、重复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己行为，把执行制度养成一个习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提升对制度执行力，制订质量控制指标。12、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”汇报后应按要求登记、汇报、处理、观察、统计。13、医疗安全（不良）事件：按要求上报非处罚性医疗安全（不良）事件。14、碰到突发公共卫生事件、大型车祸、群死群伤、大面积食物中毒、院内非住院患者突发疾病危象等需要抢救时，班内常态汇报：急诊首诊医生→急诊科主任→医务科→业务副院长→院长→县卫生局（必要时）；班外非常态汇报：急诊首诊医生→急诊科主任→医院总值班→医务科（必要时）→业务副院长（必要时）→院长（必要时）→县卫生局（必要时）。班内由医务科、班外由总值班尽快调集急诊、医疗、护理、药剂、医技、麻醉、后勤、保卫人员，由主管领导或带班领导主持成立抢救领导小组，依照需要调配抢救设备、药品、物资及车辆，做好急诊抢救协调工作。必要时由主管院长开启应急预案，并向上级关于部门汇报。急诊首诊医师应依照抢救领导小组会诊意见及确定诊疗方案，开具必要检验单、开出医嘱、书写病历，通知病危，观察病情改变并随时向抢救领导小组汇报，监督护士医嘱执行情况、书写病程统计、完善抢救统计等。需要更改诊疗方案时，要征得抢救领导小组同意。急诊首诊医师或科主任应与家眷及时沟通并签署相关知情同意书。对于群死群伤事件，急诊科应指定专员详细登记并查对病人姓名、年纪、性别、家庭住址、病情诊疗、分流去向等信息。抢救过程中应劝阻家眷离开抢救场所。15、非办公时间就医儿科平诊，直接分流至儿科病房由儿科值班医师处置；儿科急诊应问询病史、全方面查体，作出初步诊疗，需要急诊抢救时应就地抢救，并请儿科值班医师会诊及帮助；患儿包括其它专业疾病时，应及时联络对应科室值班医师会诊并正确分流。妇产科急诊或平诊患者，急诊首诊医师应问询病史、全方面查体、开具对应检验申请单，书写门诊病历。完整搜集资料后，诊疗为妇产科疾病时，应先与住院科室联络，并由急诊护士护送至病房；诊疗为非妇产科疾病时，收住至疾病对应科室；诊疗不能确定时，应请相关科室值班医师会诊后，再确定住院科室。除急诊抢救外，在急诊就医儿科、妇产科患者，急诊首诊医师不得开具治疗医嘱。16、夜间或节假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科医师会诊，或需要心电图检验患者，由急诊首诊医师联络会诊人员，患者必须在急诊科等候，会诊人员抵达后，由会诊人员率领患者前往本科检验或治疗，禁止通知患者夜间在相关科室门外等候。17、因为急诊科条件限制，标准上不留观病人，应依照患者病情需要做适宜分流或按照协议转院至乡镇医院诊治。确需暂时观察治疗患者，由急诊科医师开具医嘱，书写医疗文件统计，由急诊科护士执行。禁止执行院外或本院非急诊科医生医嘱。18、碰到急诊就医而无家眷、紧急抢救而无陪人、无法推行医疗知情同意签字、无力支付医疗费用患者，应汇报科主任，再向医务科或总值班汇报，院领导口头同意或安排推行签字手续后给予常规检验、取药、治疗，同时首诊医师应主动联络取得患者身份证实、家庭住址、家眷电话号码等。妥善保管患者所欠医疗费用发票或清单。19、急诊科全部医护人员必须熟练掌握抢救设备操作流程、参数设置正确、连线清整、安装快速，定时检验并保持抢救设备完好使用。20、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考评、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、十六项关键制度落实、急诊日常工作程序培训与执行等）、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考评成绩记入《医疗质量安全与服务监督管理处罚条例》档案。四、院前抢救工作制度1、严格执行执业资格、岗位准入以及培训、考评制度，恪守国家相关法律、行政法规、规章和行业技术规范。救护车驾驶员和辅助抢救人员上岗前必须经过相关技能培训。班内不饮酒。2、院前抢救医务人员认真作好院前抢救准备工作，抢救箱及惯用急救器材（氧气瓶、心电图机等设备），确保完好使用率率100%。院前抢救应建立车辆维修保养制度，确保救护车运行状态和车容车貌良好。救护车辆不得用作其它用途。3、院前抢救应建立抢救通讯设备管理制度，保持抢救通讯通畅。值班人员接到呼救电话后立刻通知出诊医生、护士和司机在5分钟内出诊，不得拒绝出车。4、出诊执勤时，对病人应有高度负责精神，抵达现场应立刻检验病人，动作快速，处理果断。5、依照病员情况可就地抢救，待病情好转后再送医院。若病情允许应尽快将病员护送回医院进行抢救。6、出诊医生抵达现场后，如病人已死亡，应常规进行心电图检验证实心跳停顿。详细问询病人家眷或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好统计，并明确通知其家眷和在场人员。出诊医师不能开具死亡证实。7、抢救出诊途中不准私自改变救护对象，若新出现救护对象病情确实危急，须经科室同意后方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时向科室汇报，请求另派抢救医护人员和救护车辆。8、转送过程中，出诊人员应亲密观察生命体征改变,如遇危急情况时，按照抢救标准可送往就近医院抢救。9、详细填写院前抢救病历及完成抢救处理方法，力争完整、清楚、准确、扼要，送转医院急诊室后应作详细交接。病人移交后应及时作好补充抢救药品、更换必要物品等工作。10、若遇突发性灾害事故（如集体食物中毒、重大交通事故、塌方、火灾等），科主任应组织足够力量亲临组织抢救，并及时将现场情况汇报医务科或总值班，通知医院做好接诊准备或要求现场支援；并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。11、抢救医护人员应严格按照医德标准，做到热心、耐心、周到、任劳任怨、不怕苦、不怕累，准确、有效、合理地处置，最大程度降低差错，防止医疗纠纷。12、按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责1、交接班：值班医师应随时到岗到位，接班后应巡视病房，了解全科住院患者病情，尤其是对重危患者随时观察病情改变并处理；碰到病情处理困难、科室管理特殊情况等，应随时请示科主任。认真书写值班统计，在科室交班会议书面交班，危重或特殊情况患者应与接班医师床头交接并签字。值班医师夜间处理患者病情改变应在病程中详细统计，并在交班会议上向主管医师通知。主管医师下班前，应向值班医师通知自己主管病人未完成检验或治疗、病情改变及注意事项。2、认真执行三级查房制度：科主任查房、主治医师查房应及时、准确统计。主管医师每日必须最少查房两次，患者病情有改变时应随时查看并处理。住院医师、未取得执业医师证书转科医师、进修实习医师实施二十四小时住院负责制。科主任、副主任医师查房每七天最少二次，重点处理疑难病例；审查对新入院，重危病员诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作。主治医生查房每日最少一次，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好患者进行重点检验与讨论；听取医师和护士反应；倾听病员陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。3、规范医学等级制度：利用医院HIS电子病历、电子医嘱系统，设置三级医师权限。上级医师查房、会诊提出诊疗或治疗意见，主管医师应严格执行，有不一样观点或认识时能够经过探讨或查阅资料处理。上级医师有权修改下级医师病历或更改医嘱。4、住院首诊医师接收病人住院，第一时间必须完成以下工作：①、住院首诊医师接诊住院患者，必须仔细阅读门诊病历，相关辅助检验结果，并将门诊病历保留在住院病历中。②、详细问询病史、全方面系统查体、阅读既往检验资料，搜集疾病信息，做出初步诊疗；正确评定患者疾病轻重程度，病情危重或有特殊情况应汇报上级医师或科主任。③、依照病情开具相关检验、检验申请单，患者通常资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检验申请单要简明填写病史及查体结果，属于复查性检验要简明描述上次检验汇报结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。重危和病情特殊患者、经病情评定在检验过程存在一定医学风险患者首诊医师应签署《辅助检验及转科途中风险知情同意书》，住院首诊医师应全程陪同检验。④、向患者或家眷逐项交代疾病初步诊疗、诊疗方案、住院注意事项；最大程度保障患者知情权、决定权、隐私权；做好患者入院宣传教育。⑤、登记患者基本信息资料及合疗信息确认。⑥、指导患者及家眷签署《患者授权委托书》。⑦、取得自费药品、材料、医用耗材患者或家眷确认并签字。⑧、开具电子治疗医嘱。抗菌药品使用率不能超出60%，使用强度不超出40DDD，预防性抗菌药品使用率不超出30%。住院首诊医师必须正确推行相关医学通知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检验结果，通知患者或家眷此次疾病诊疗和将要采取治疗方法。依照需要签署各种必要《医疗知情同意书》：如需要输血抢救患者应签署《输血治疗知情同意书》；经通知患者或家眷不一样意部分检验或治疗时，应签署《拒绝或放弃医学检验知情同意书》或《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》；有创检验或治疗（如胃镜检验、肠镜检验、胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、静脉切开等）应签署相关知情同意书。病房医师应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和善，语言文明。医院、科室和本人无过失而遭患者或家眷过激行为时应保持情绪抑制，耐心解释。科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。6、患者入院8小时内完成首次病程统计，二十四小时完成住院病历，及时打印纸质病历保留于病历夹中。伴随电子病历系统启用，超出完成时限后自己将不能书写这位患者医疗文件，需要网管开通你权限，才能继续，但系统会统计你本人违规操作一次，作为考评指标。医生工作站中病程统计有续打功效，每完成一次病程统计，半页也必须随时打印出来，下次统计再接着续打。7、电子医嘱现在没有续打功效，全部长久医嘱和暂时医嘱在电子医嘱上完成，患者出院时，打印全部医嘱以完善病历资料。住院首诊医师应随时检验护士医嘱执行情况。8、患者入院48小时内完成各项住院常规检验检验，搜集汇报结果并在病历中粘贴整齐。科室内空腹血糖、心电图检验汇报单应与医技科室汇报单一样项目齐全、结果准确、字迹清楚，易于识别，签全名。9、手术分级和围手术期管理：严格手术指征、适应症和手术时机选择。依照《乾县人民医院手术分类标准及管理目录》，严格手术医师等级制度。围手术期流程规范、术前讨论（诊疗依据、手术适应症、术式选择、麻醉方式、预防性抗生素应用要求等）、手术方案确立、术者确定、术前准备规范、接送手术病人规范及查对患者身份、大型手术报批、术前小结、术中查对、手术与输血知情同意（内容、谈话实施人、内容变更确认人）、术中紧急意外情况处理（汇报与处理程序、人员紧急代替制度、术式暂时改变决定程序、病人或家眷紧急通知执行人等）、术后管理（病房接收术后病人程序、术后医嘱、术后观察与护理常规、各种统计文书审核等）。10、病情改变观察：首诊医师应严密观察患者病情改变、治疗反应等。接到护士、家眷汇报或巡视病房发觉患者病情发生改变，首诊医师应详细问询病情改变过程及原因，全方面体格检验，准确判断病情改变结果，及时、主动处理并做好分析、统计。11、医疗汇报制度：碰到疑难、重危、突发病情改变、治疗效果不良、药品反应、手术禁忌、家眷特殊要求、医疗差错等医疗情况时，应立刻汇报上级医师或科主任，取得处理意见，必要时全科会诊或讨论，或由科主任提请，医务科组织全院会诊。住院首诊医师应按时上报传染病卡片。12、会诊制度：凡碰到疑难病例或跨学科疾病诊疗有困难时，应及时申请会诊。科间会诊：由首诊医师提出，经上级医师同意并签字后，填写会诊邀请单。应邀医师应安排时间在邀请当日完成，并认真书写会诊意见。如需专科会诊病人，可到专科诊查。急诊会诊：被邀人员，必须随请随到，会诊完成填写会诊意见。

科内会诊：由首诊医师或主治医师提出，科主任召集关于医务人员参加，整理统计保留于病历中。

院内会诊：由科主任提出经医务科同意，并确定会诊时间，通知关于人员参加，申请科科主任主持，医务科参加。13、碰到院内住院病人重危抢救、跨科急会诊或危重病人需要讨论时，首诊医师应向科主任汇报，由科主任班内汇报医务科、班外汇报总值班，由医务科或总值班向主管领导或带班领导汇报，召集相关科室科主任或值班医师、协调护理、医技、麻醉、保卫等人员，必要时成立抢救领导小组。住院首诊医师应依照会诊意见或抢救领导小组确定诊疗方案，开具必要辅助检验单、开出医嘱、通知病危、观察病情改变并随时向抢救领导小组汇报、监督护士医嘱执行情况、统计会诊或危重病人讨论结果、书写病程统计、完善抢救统计等。需要更改诊疗方案时，要征得科主任或抢救领导小组同意。当班首诊医师或科主任应与家眷及时沟通并签署相关知情同意书。抢救过程中应劝阻家眷离开抢救场所。14、夜间或节假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科医师会诊，或需要心电图检验患者，由值班医师电话联络会诊或检验人员，患者必须在住院科室等候，会诊人员抵达后，由会诊人员决定检验或治疗地点，禁止通知患者夜间在相关门诊科室门外等候。

15、诊疗连贯性服务：医师休假或外出需要移交病人时，首诊医师应在病程统计中书写交班小结，客观统计该病人病史、查体、诊疗、检验及治疗经过、治疗效果、注意事项等，接班医师签字确认。住院患者因为诊疗需要，经会诊需要转科病人，首诊医师或上级医师应向病人或家眷说明转科治疗目标和意义，取得病人和家眷同意。首诊医师开出病人转科医嘱，病情危重时应签署《辅助检验及转科途中风险知情同意书》；完善本科住院病历资料，并由首诊医师书写转科统计，客观统计该病人病史、查体、诊疗、检验及治疗经过、治疗效果、转科理由、注意事项等提交给转入科室首诊医师，并保留在转入科病历中；转出科首诊医师应与转入科接诊医师书面交接并签字确认。因为合疗报销程序限制，转出科办理出院手续，转入科重新办理入院手续。病人转入科室后，由转入科全权负责患者一切诊疗事宜，妇产科新生儿转入儿科一样适应此要求。因为医院诊疗条件限制或病情危重，经首诊医师或科主任提出，首诊医师或上级医师应向病人或家眷说明转院治疗目标和意义，取得病人和家眷同意，上报医务科或医院总值班或主管院长后，由医院联络确定转入目标医院。首诊医师书写转科统计，客观统计该病人病史、查体、诊疗、检验及治疗经过、治疗效果、转院理由、注意事项等提交给转入医院接诊医师，签署《转院或自动出院风险知情同意书》。转院必须严格掌握指征，转送途中如有加重病情造成生命危险者，应暂留院抢救，待病情稳定后转院。重症病人转院，所属科室应派医护人员护送，转送过程中亲密观察病人病情改变，随时随地进行抢救。医护人员与接转医院关于医务人员做好交接手续并签字。各种原因患者或家眷主动要求转院者，由患者、家眷或单位自行联络转院事宜，按自动出院处理，但要提供转院统计。16、制度与执行力：科室应认真、重复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己行为，把执行制度养成一个习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提升对制度执行力，制订质量控制指标。17、临床路径：按照医务科统筹安排各科、各专业临床路径名称目录，按照临床路径要求全部入组。1）经治医师完成患者接诊工作，经科室临床教授对住院患者进行临床路径准入评定。2）符合准入标准，按照临床路径确定诊疗流程实施诊疗，依照医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务计划，并将评定结果和实施方案通知相关护理组；3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合内容；4）经治医师会同个案管理员依照当日诊疗服务完成情况及病情改变，对当日变异情况进行分析、处理，并做好统计；5）医师版临床路径中服务项目完成后，执行（负责）人应在对应署名栏署名。6）负责临床路径相关资料搜集、统计和整理；7）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订提议。18、危急值管理：按照危急值管理制度，接收危急值汇报后应按要求登记、汇报、处理、观察、统计。19、医疗安全（不良）事件：按要求上报非处罚性医疗安全（不良）事件。20、办理出院：患者经治疗后病情痊愈或显著好转，经上级医师同意，能够办理出院手续。出院患者由首诊医师出院当日完善电子病历资料，查对医嘱中各种辅助检验收费项目与粘贴在病例中汇报单相符，方便患者报销合疗（查对不准确造成县合疗经办中心罚款由医师本人负责）；书写出院小结，给予出院指导：通知患者出院继续治疗方案、康复训练意见、营养指导、复查时间、注意事项等，并将出院小结副本填写在门诊病历上或打印出院小结粘贴于门诊病历交予患者保留，复诊携带。办理出院3日内，完整打印出院纸质病历包含：病历首页、出院小结、完整病历、病程统计、各种知情同意书、会诊统计等其它医疗文件统计、检验检验汇报单、医嘱等；推行质控医师、质控护士及上级医师签字后，上交病案室存档及合疗科备查。患者出院5个工作日内，由首诊医师电话随访，并统计随访结果。21、麻醉科医疗质量安全管理：①、麻醉医疗文件质量管理制度：规范书写麻醉前访视统计，麻醉统计、术后麻醉访视统计，各种麻醉统计文书由科主任审核。②、围麻醉期管理：有围麻醉（手术）期管理流程规范或制度、麻醉方案讨论统计、麻醉方案确实立程序、麻醉实施者确实定程序、麻醉病人准备规范或制度、接送手术病人规范或查对制度、特殊病人与大型手术麻醉报批制度、麻醉并发症及死亡病例讨论等。③、患者或家眷对麻醉知情及选择：病人知情同意书内容确定、实施病人知情同意谈话权限、病人对知情同意书内容要求变更时或不一样意麻醉方案时决定权限等。④、术中麻醉紧急意外情况处置：紧急汇报与处理程序或制度、麻醉方式暂时改变程序或制度、病人（或家眷）紧急知情同意通知权限、术中暂时输血规范与要求等。⑤、术后麻醉管理：术毕病人移交病房程序、对常规麻醉后护理观察常规、病人麻醉后突发情况知情同意谈话与签署同意书实施程序等。⑥、麻醉复苏室：麻醉复苏室管理制度与流程、麻醉复苏室统计、麻醉复苏室由专员管理、有质量评价制度等。22、学习与培训：法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育（继续教育计划、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考评、进修制度、学分制度与管理等）、质量安全教育（自觉性与责任感教育、十六项关键制度落实、科内日常工作程序培训与执行等）、病历质量管理、《诊疗常规》学习与培训、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考评成绩记入《医疗质量安全与服务监督管理处罚条例》档案。六、临床护理单元日常工作程序1、护士长是科室护理质量安全与服务管理第一责任人。2、值班与交接班：病房护士实施三班轮番值班。交班前，值班护士应再次检验医嘱执行情况和危重病员统计，重点巡视危重病员和新病员。值班护士书写交班统计，内容包含：病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员诊疗、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；惯用毒剧药品、抢救药品和其余医疗器械与用具是否损坏或遗失等情况。接班护士应全方面了解全科病员动态，然后由护士长或主管护士陪同交接班护士重点巡视重危病员作床前交班，查看生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况；科室医疗用具及耗材现场交接并登记。3、入院宣传教育及健康教育：介绍医院、病房环境；自我介绍及主管医师介绍；住院相关要求和制度介绍；合疗、医保相关政策；住院须知、患者权利与义务；患者此次住院诊疗、诱因、症状、好转与加重表现、主要护理方法、药品知识、饮食注意事项；医疗护理知识、康复保健指导等。

4、执行分级护理：医师依照病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理标识。依照病情改变及评定结果，应及时变更护理等级。

①、特级护理要求：

a.除患者突然发生病情改变外，必须进入抢救室或监护室，依照医嘱由监护护士或特护人员专员护理。

b.严密观察病情改变，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道通畅，准确统计24小时出入量。

c.制订护理计划或护理重点，有完整特护统计，详细统计患者病情改变。

d.重症患者生活护理均由护理人员完成。

e.备齐抢救药品和器材，用物定时更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上改变，做好心理护理。

g.由监护护士或特护人员专员护理。②、一级护理要求：

a.随时观察病情改变，依照病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，预防发生并发症。

c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

d.观察用药后反应及效果，做好各项护理统计。

e.观察患者情绪上改变，做好心理护理。

f.每三十分钟巡视一次

③、二级护理要求：

a.定时巡视患者，掌握患者病情改变，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；

b.帮助、督促、指导患者进行生活护理。

c.按要求做好通常护理统计单书写。

d.每一至两小时巡视一次。

④、三级护理要求：

a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；

b.定时巡视患者，掌握患者治疗效果及精神状态；

c.进行健康教育及康复指导。5、护理服务规范与实施：制订病人护理计划与实施及效果评价、完成病人入院情况评定、危重及重大手术和特殊病人6小时内制订合理护理计划、实施以病人为中心整体护理、责任护理、重点专科相适应护理常规及护理技术、围手术期术前术后护理、病人实施制动或约束规范程序和安全防范方法、入院出院连续性护理服务方法、临终病人和家眷人文关心服务规范、病人用药指导等。临床护理表现人性化服务，提供与病人病情和生活能力相适应护理方法和服务。病房护士应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和善，语言文明。6、病房消毒隔离制度：医护人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子、口罩。治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每七天大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每个月一次，并有汇报，结果存档。治疗室用擦布及墩布等应有标识且专物专用。病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床。每七天最少更换被服一次，并依照情况随时更换。治疗室、产房、手术室、换药室要定时进行空气消毒，并做空气培养。体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中。诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。转科、出院、死亡患者病房要进行终末消毒。医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志。7、护理文件书写质量管理：护理文件书写应该客观、真实、准确、及时、完整；文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。护士长经常检验护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在问题。护理文件包含：体温单、医嘱单、通常患者护理统计、危重患者护理统计、医嘱单、交班汇报等。8、落实病人安全目标：严格执行查对制度，准确识别病人身份。完善关键流程（急诊科、病住院房、手术室、ICU室、产房之间流程）病人识别方法，健全转科病人交接登记制度。严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱。严格执行手术安全核查制度，预防手术病人、手术部位及术式发生错误。严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。规范药品管理，提升用药安全性。防范病人（尤其是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人）跌倒、坠床等意外事件发生,防范病人褥疮发生。认真执行医疗安全（不良）事件汇报制度。9、严格执行护理查对制度：①、医嘱查对制度：处理长久医嘱或暂时医嘱时要统计处理时间，执行者签全名，若有疑问，必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每七天定时大查对一次，并依照需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人查对后方可执行，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当初时间。护士长每七天总查对医嘱一次。②、服药、注射、输液查对制度：服药、注射、输液前必须严格进行三查七对：

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间使用方法和使用期。

清点药品时和使用药品前要检验药品外观、标签、使用期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有没有变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌。摆药后必须经第二人查对方可执行。

对易致过敏药，给药前需问询患者有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过重复查对，用后保留安瓿。发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联络。观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时汇报医生，依照医嘱做好处理，并在护理统计中有记载。

③、输血查对制度：依照医嘱，输血及血液制品申请单，需经二人查对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。查采血日期、血液有没有凝血块或溶血，并查血袋有没有破裂。查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血汇报有没有凝集。输血前需两人查对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。输血完成应保留血袋24小时，以备必要时送检。输血单应该保留在病历中。

④、手术患者查对制度：术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊疗、手术名称及手术部位(左、右)。查手术名称、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前相符。手术取下标本，应由洗手护士与手术者查对后，再填写病理检验单送检。当家眷面取下假牙和宝贵物品（戒指、项链、耳环等），并交由家眷保管。对无法有效沟通患者应使用“腕带”作为患者识别标志，比如昏迷、神志不清、无自主能力患者，最少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

10、病房管理要求：

①、病房保持空气新鲜，平静整齐，有消防疏散图及标示。

②、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按要求位置粘贴。

③、仪器存放整齐、清洁、有专员保管，设有使用说明、使用及维修统计本，定时检验保持完好。

④、各室内家俱摆放整齐、固定、整齐无灰尘。

⑤、各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专员管理。

⑥、护士站台面、水池及周围环境洁净、整齐，无食物及私人用具。

⑦、各抽屉、柜内物品按要求放置，洁净、整齐。

⑧、病房走廊清洁，无多出物品。

⑨、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，确保通道通畅。

⑩、垃圾筒及时清理，无溢出。11、制度与执行力：科室应认真、重复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己行为，把执行制度养成一个习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提升对制度执行力，制订质量控制指标。12、危急值管理：按照危急值管理制度，接收“危急值”汇报后应按要求登记、汇报、观察、统计。13、医疗安全（不良）事件：按要求上报非处罚性医疗安全（不良）事件。14、学习与培训：法律法规学习及素质教育、各级护理人员职责及制度教育、继续教育（护士继续教育计划、继续教育课程设置、课程内容、学历教育、继续教育经费管理、新技术与新业务学习及培训、三基三严培训与考评、外出学习计划、专科护士培养等）、上岗前培训、质量安全管理教育、《护理常规》和《护理操作规范》培训、理论及技术操作考评、基础护理、基本理论知识与基本技能操作、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。个人考评成绩记入《医疗质量安全与服务监督管理处罚条例》档案。七、医技科室医疗质量安全与服务管理1、医技科室科主任是科室医疗质量安全与服务管理第一责任人。要有计划对科室人员进行专业技能及相关知识培训和考评，组织本科人员学习、利用国内外先进经验、应用新技术，配合临床主动开展新业务。督促科室人员按时参加医院安排各种学术、座谈、培训、会议等集会。2、对患者基本信息资料填写不完整，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检验申请单未填写患者病史及查体信息和相关检验结果，医技科室有权退回重开。3、严格检验、检验汇报授权制度和审签、发放双署名制度（急诊汇报除外）。4、认真查对患者姓名、年纪、性别、临床诊疗、病史资料、检验日期等基本信息，填写检验、检验登记和结果汇报单。检验、检验结果有疑问时，应重复检验或检验，并与临床科室联络。签发汇报单应项目齐全、结果准确、字迹易于识别，签全名。5、保护病人隐私与安全：①、对检验HIV阳性患者身份保密责任。②、放射科应有病人放射防护宣传教育与方法、在醒目位置张贴提醒辐射防护标识、对身体敏感重点（胎儿、性腺、甲状腺、眼）部位放射防护规范、有向病人通知接收放射线检验有可能对身体健康影响责任、对接收需要暴露人体部位检验时有事前通知同意责任、对接收需要暴露人体部位检验女性病人应有女性员工或家眷在场责任、心脏起搏器在接收MRI检验时应有可能发生意外通知责任。③、B超检验对接收需要暴露人体部位检验时有事前通知与征得同意责任、对接收需要暴露人体部位检验女性病人应有女性员工或家眷在场责任、接收心脏负荷运动试验检验时有可能发生心脏意外通知责任。B超检验病人非医疗技术方面服务：对孕产前超声检验应设置在单独专用诊室内，对孕妇（3月内）如病情需要再次接收超声检验有可能对胎儿健康发育造成影响通知责任。6、恪守设备操作手册或要求，建立设备维护与修理统计、大型设备（价值50万元以上）运行成本分析和使用运行统计。执行定时下临床征求意见制度，尽可能满足临床诊疗活动需要。8、医技科室工作人员应加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和善，语言文明。科室内不吸烟。9、检验科:①、接收标本时，检验科工作人员应检验申请单填写、采集标本是否合格，如不符合要求可拒收。②、不能立刻检验标本，要妥善处理及保管。建立标本采集、运输、签收、核查、保留制度和工作流程。③、定时对可能影响检验结果分析仪器及相关设备和项目进行校准。④、应制订检验后标本保留时间和条件，废弃物处理应按国家关于要求执行。⑤、对临床试验室生物危害性进行评定与统计，科室布局与流程符合生物安全管理要求，加强试验室安全管理和防护，包含生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全防护设备、防触电、化学损伤方法安全管理规章制度并组织落实。有针对意外事故处理预案与方法。⑥、设备操作手册或要求、设备维护与修理统计、大型设备（价值50万元以上）运行成本分析和使用运行统计。10、放射科（CT室）：①、各项X线、CT、MRI检验，凭临床医师详细填写申请单进行检验；急诊病人随到随查并即时汇报；各种特殊造影检验，应事先预约。

②、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并了解患者病情。

③、建立、完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，主要摄片和特殊由医师和技术员共同确定投照部位及技术。建立病人确认程序，确保检验正确无误，保障病人安全。

④、重危或做特殊造影病人，必要时应由医师携带抢救药品陪同检验，对不宜搬动病人应到床旁检验，要确认病人造影剂过敏史。

⑤、按要求时限，由执业医师按规范书写诊疗汇报，X线诊疗要亲密结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

⑥、X线是医院工作原始统计，对医疗、教学、科研都有主要作用。应全部登记、在CR存放器或光盘保留。在没有影像资料共享前，临床医师凭患者X线编号，可在放射科调阅数字影像。

⑦、天天由上级医师主持集体读片制，确保诊疗质量，经常研究诊疗和投照技术，处理疑难问题，不停提升工作质量。

⑧、持辐射工作人员合格证上岗，严格恪守操作规程。放射系统环境检测达标，确实做好操作人员及患者放射防护工作。工作人员要定时进行健康检验。

⑨、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专员保养，定时进行检修。

11、B超室①、申请单由临床医生填写，外院及无处方权医生申请单无效。②、检验前应详细阅读申请单，了解患者病情，问询患者是否按要求做好检验关于准备。③、及时准确汇报检验结果，疑难问题及时与临床医生联络，并共同研究处理。④、严格恪守机器操作规程，注意安全，爱护设备，定时维护仪器，确保诊疗准确和效能。⑤、各种检验统计应保管好，建立档案。⑥、保持室内整齐、平静，非本室人员不得逗留，不得随意动用机器。⑦、禁止诊疗胎儿性别。12、胃镜室诊疗性内镜质控方法

①、对不规范填写内镜检验申请单（申请单未写明患者通常信息、病史、查体资料、心电图和B超检验机检验结果、申请检验目标与要求等）内镜医生有权退回重写。

②、内镜室在接收申请单时，必须按“常规”审查该检验是否具备禁忌证，杜绝发生医疗事故隐患。

③、内镜检验“通知”：签署内镜有创诊疗知情同意书。

④、术前准备：包含病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备抢救药品及设备是否准备；医护人员检验前须查对患者姓名，了解检验目标，阅读关于化验及其它影像资料，必要时可再次问询病情，以掌握病人病情；

⑤、术中质控：严格操作规程，不要遗漏检验部位；对病变区域应进行重点检验，并对可疑病变处做活组织检验。发觉疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者应在检验汇报上签字。高危病人检验应由高年资医生进行。检验时护士应在旁帮助操作，并观察病人情况改变。

⑥、术后质控：a、向病人或家眷说明检验结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b、按要求填发汇报（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊疗结论要中肯妥当；c、术者应亲自过问病理检验结果，方便修正最初诊疗，必要时可进行复查，或作其它检验，直至明确诊疗为止。治疗性内镜质控方法

①、经过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜。

②、治疗性内镜要实施术前讨论：除急诊内镜、通常性内镜治疗外，其它风险较高内镜下介入治疗须由科主任（或责任人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目标及要求、关于化验检验或影像检验资料，以及关于文件资料。讨论主要内容为：治疗适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估量、手术人员组成等。对重大、疑难手术须制订预手术方案。

③、治疗内镜术前通知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要尤其通知内镜治疗必要性、治疗方案、可能产生并发症以及医务人员为预防发生并发症所采取方法等。医务人员对病人及家眷所提出问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在通知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。

④、做好充分术前准备

a、必要时备血，常规检验出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。

b、检验治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。

c、新开展项目需按关于要求报批后方可开展。

⑤、术中质量控制

a、明确主要手术者与助手（1～2名）分工与职责，相互配合，各尽其职。

b、严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应快速请上级医师及科主任到场指导，并约请相关科室会诊，帮助处理。

c、治疗结束后，检验治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。

d、对高危人群，做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。

⑥、术后书写规范内镜汇报。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检验者，须见到病理汇报后再出院。⑦、各种消毒统计、检测统计、患者资料登记、诊疗质控分析统计内镜使用维护统计备查。⑧、主要疾病误漏诊：消化道进展期癌内镜诊疗与病理或手术确实诊疗率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；活检率：对质控中要求活检指征活检率达100%（除非患者及家眷不愿检验），汇报中要说明之。治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数1%以下。13、病理科：①、活检病理标本通常保留一个月。组织切片及蜡块标准上与患者病历同期保留和借用。有科研或教学价值标本应分类存档，长久保留。

②、诊疗汇报应由病理医师以在要求时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊疗汇报通常于3-4日内发出，细胞学诊疗一日内发出汇报。需做特殊检验、会诊等病例可适当延长发汇报时间。

③、院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊疗后发正式会诊汇报以示负责。

④、院内医师仅可借阅与负责治疗患者切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证实，需经本院医疗管理部门立案。蜡块标准上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门同意。

⑤、病理医师应与临床医师亲密保持联络，定时与不定时组织临床病例（病理）讨论会，以提升诊疗质量。

⑥、对临床需要而又未开设病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质医院建立院际委托试验室，拓宽服务面。14、输血科：在医院“临床输血管理委员会”领导下加强对临床用血监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血宣传,明确血液是有限宝贵资源,要树立科学、合理、安全输血理念，强化临床医生全方面血液保护意识,严格掌握临床输血指征，实施全方面血液保护方法。加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，要求申请医师推行输血通知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》。建立配血标本采集、运输、签收、核查、保留制度和工作流程，确保输血安全。

建立并完善输血相容性检测试验室管理。建立血液发文放工作流程，确保血液发放安全无误。建立临床输血管理流程，包含输血器具要求、输血前查对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应汇报、输血统计单保留等相关内容。15、药品调剂：

①、调剂专业技术人员，收四处方后应对处方内容、患者姓名、年纪、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。配方时关于处方事项，应遵照“处方制度”要求执行。

②、配方时应细心慎重，恪守调配技术常规和药剂科所要求操作规程，称量准确，不得估量取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药品。遇有药品用量使用方法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联络更正后再行调配。

③、配方时必须使用符合药用规格原料及辅料，遇有发生变质现象或标签含糊药品，需问询清楚或判定合格后方可调配。散剂及胶囊剂重量差异程度及检验方法按照关于要求办理，认真做好效期药品管理，禁止过期失效药品发出。

④、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药处方调配按“麻醉、精神、医用毒性药管理制度”及国家关于管理麻醉药品要求办理。

⑤、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法药品，必须单包注明；对需暂时炮炙中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以确保中药汤剂质量。

⑥、处方调配应经严格查对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人查对，或由发药人查对，对剂型、色、嗅味等进行检验，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及查对检验人，均须在处方上共同签字。发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

⑦、药品包装要标示清楚、坚固、清洁、美观。发出方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“不可内服”等字样。

⑧、急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。

⑨、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放。⑩、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供给情况和介绍新药。

16、医技科室临床危急值汇报制度①、危急值定义：“危急值”通常指某种检验、检验结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，假如临床医师能及时得到检验信息，快速给予有效干预方法或治疗，可能挽救患者生命；不然就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命检验结果数值称为“危急值”。

②、凡检验科、放射科、超声科、心功效科等科室检验出结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话汇报临床科室，并按要求统计，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运输无误，方可将汇报送到临床科室。

③、临床科室仅医务人员能接关于“危急值”汇报电话，并按要求复述一遍结果后，认真统计汇报时间、检验结果、汇报者。

④、护士在接获“危急值”汇报电话时，应立刻将检验结果汇报主管医师（或当班医师），统计汇报时间、汇报医师姓名。

⑤、

医师接获“危急值”汇报后，应依照该患者病情，结合“危急值”汇报结果，对该患者病情做深入了解，对“危急值”汇报进行分析和评定。对深入抢救治疗方法（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程统计中详细统计汇报结果、分析、处理情况，处理时间（统计到时与分）；若为住院医师有向上级医师汇报内容、上级医师查房情况。

⑥、各科“危急值”结果见附表。

a、检验科“危急值”范围：项目下限上限单位电解质Na+120160mmol/LK+2.56.5mmol/LTCO21040mmol/LCa+1.753.5mmol/L常规生化试验血糖2.525mmol/L新生儿血糖2.516.5mmol/L血淀粉酶350U/L尿淀粉酶600U/L磷酸肌酸同工酶MB200U/L新生儿总胆红素--308umol/L凝血试验PT--30秒APTT--90秒FIB1.0g/L血细胞分析WBC1.0×10930×109/LHGB40230g/LPLT40×1091000×109/L小便分析尿糖和酮体同时出现阳性法定甲类传染病相关指标出现可疑或阳性b、心电图“危急值”范围：心脏停搏；急性心肌缺血；急性心肌损伤；急性心肌梗死；致命性心律失常：心室扑动、颤动；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤动；心室率大于180次/分心动过速；二度II型及二度II型以上房室传导阻滞；心室率小于40次/分心动过缓；大于2秒心室停搏

c、放射科“危急值”汇报范围：

中枢神经系统：严重脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅脑CT扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死（范围达成一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超出15％以上。

脊柱、脊髓疾病：X线检验诊疗为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死。

循环系统：心包填塞、纵隔摆动；急性主动脉夹层动脉瘤

消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性胆道梗阻；肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折

d、超声科“危急值”汇报范围：

外伤急诊发觉腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血危重病人；怀疑宫外孕破裂出血；急性出血坏死性胰腺炎；大面积心肌坏死；心包填塞。17、医技科室制度与执行力：各科应认真、重复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己行为，把执行制度养成一个习惯；科主任有责任督促、管理科室人员提升对制度执行力，制订质量控制指标。18、医技科室医疗安全（不良）事件：按要求上报非处罚性医疗安全（不良）事件。八、行政、后勤、窗口科室服务条约及岗位职责医院窗口科室服务条约（挂号、收费、药房、住院处、合疗、医保）1、仪表端庄，佩戴胸牌，按时上岗，热情主动，微笑接待，语言亲切，使用规范化服务用语。了解医学常识、熟悉医院环境、知晓教授出诊动态，有问必答，耐心解答病人问询。2、坚守岗位，严格恪守医院及科室规章制度，不在科室闲谈、嘻笑、干私活、吃零食、玩电脑游戏。3、做好上班前准备工作，备好收费票据、门诊病历、挂号票券、备足零钱等，不拒收大面额或分币。

4、熟悉医疗收费价格政策，熟记医疗收费价格标准、药品价格等，划价、收费准确无误；收费过程唱收唱付。及时解答病人对收费疑问，主动出具医疗收费发票或费用清单。5、收费人员必须做到票据填写内容完整、字迹清楚、项目齐全。符合要求退费应及时办理。

6、严格恪守财务制度，收款及时上缴财务科。医院办公室职责

1．确立“提升医疗质量、改进服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”服务理念，做好全院行政、文秘、接待、党务、人事工作。

2．坚持“为临床一线服务”工作标准，恪守职业道德，认真推行岗位职责，认真完成领导交办各项任务，为医院改革、发展和稳定提供有力确保和优质高效服务。

3．加强对外联络，综合协调医院各科之间关系及科室内部工作关系，充分发挥桥梁作用，上情下达，了解和掌握医院工作动态，做好调查研究工作，及时搜集和反馈信息，确保医院各部门正常运转，当好领导参谋与助手。

4．宣传和落实执行党路线、方针、政策，学习利用当代医院管理理论和行政管理、党务管理知识，做好医院党政工作计划、总结及草拟关于文件，并督促落实执行。

5．建立健全工作制度和工作规范，做好医院重大决议和主要事项落实督查、督办工作。

6．组织、策划医院主要活动，负责各类会议安排，做好各类会务工作及人民群众来信来访、上级检验、参观。

7．加强医院文化建设，做好法律法规宣传和院内外宣传报道工作，树立医院品牌形象。

8．做好文件收发登记、转递传阅，立卷归档、保管利用等工作及各类档案管理工作和医院大事统计工作，做好保密工作。

10．做好离退休支部工作及老干部、老教授服务工作。

11．做好外事工作和红十字会工作。

12．做好印鉴、文印、信件、外勤、通讯联络、执照校验、车辆安排、总值班安排、办公室设备维护及会议室管理等事务性工作。人事科职责1、人事科工作人员必须严格掌握、恪守和执行党各项方针政策，认真学习、深刻领会关于人事工作文件。2、依照上级下达人员编制和院领导意见，与院办公室、医务科、护理部共同做好医院机构设置、定编、定员工作。责任人员招聘、岗前培训及新增人员安置工作。3、依照医院总编制，结合各科室实际情况，合理调配各科室工作人员，做到业务工作与技术水平平衡，确保医疗和各项工作正常进行。4、执行干部政策，掌握干部思想政治情况，按照德才条件和干部四化要求，向院领导提供培养、选拔、任免、调配、聘请和奖惩干部提议。要处以公心，做到任人唯贤，知人善用，充分发挥调动干部主动性和创造性。5、负责办理职员调入、调出、离休、退休及暂时调动等工作。6、完善人事、工资管理制度，认真做好人事工作管理工作，加强人事政策学习。合理调配人员，完成院领导交办各项任务。深入科室了解情况，掌握第一手材料，完成人事统计、劳开工资及上级布置各种报表。关心职员，经常了解和掌握职员思想、疾病及家庭困难情况，帮助工会等部门做好慰问及福利工作。

9、依照人事工作方针、政策、制度和关于要求，做好人力资源开发和管理工作，做好人才培养和引进工作。

10、做好职员晋升晋级、工资管理、薪酬设计、岗位聘请、岗位培训、人员调配、请假制度执行以及办理退休、退养等人事管理工作。

11、做好职员考评和全院劳动纪律检验及考勤工作。医务科职责

1．确立“提升医疗质量、改进服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”服务理念，坚持二级综合医院办院方针，组织实施全院医疗、教学、科研、预防工作。

2．确定全院医疗业务和科研教学发展规划,依法执业，组织实施各项卫生法规，建立健全各项医疗规范和制度，检验督促临床科室医疗质量安全与服务详细执行情况。

3．采取方法，有效防范医疗事故。对医疗纠纷进行调查，组织讨论，提出处理意见，并负责详细处理。

4．经常深入各科室，了解和掌握临床情况，指导临床工作。组织重大抢救和院内外会诊。

5．做好院内医疗质量管理、监控与评定，定时检验病史质量和各项医疗考评指标，组织和参加主要病例讨论，不停提升医疗质量。

6．组织全院卫生技术人员业务学习和技术考评，建立健全技术人员技术档案，帮助做好卫生技术人员晋升、奖惩、调配工作。

7．做好临床各科室之间沟通、协调工作，改进门、急诊工作。组织实施暂时性院外医疗任务和对基层卫生单位技术指导工作。

8．做好医院社会医疗保险及医疗责任险等工作，落实各项农村合作医疗、医保政策，完成各项合疗、医保考评指标。

9．加强对院内感染控制检测，做好院内感染控制各项工作。

10．制订医院科研规划，组织科研申报、实施、总结、判定以及结果申报工作，做好科研资料搜集工作，指导科研论文书写。

11．制订医院人才培养规划，抓好医务人员继续教育，安排整年外出进修计划、学习交流计划、业务培训和学术交流，组织院内业务学习。12．做好实习生以及外来进修人员学习安排工作。检验教学质量，指导临床带教工作。

13．加强科室之间沟通和协调，定时召开科主任会议，处理医疗、教学、科研工作中存在问题。护理部职责

1．确立“提升医疗质量、改进服务态度、规范医疗行为、降低医疗费用、优化医疗环境”服务理念，恪守职业道德和职业纪律，“依法执业，诚信服务”，认真推行岗位职责，完成医院各项任务。

2．制订全院护理工作计划和质量要求，组织实施，并经常检验，按期总结汇报。

3．以当代护理观为指导，检验指导各科室落实基础护理、分级护理、责任护理、优质示范护理与辨证施护，对急、危、重患者及护理难度大患者特护工作，组织相关护理人员进行技术指导。定时参加护理查房。

4．认真执行各项护理规范和制度，实现护理工作规范化、标准化管理。采取方法，防范医疗差错和事故，帮助关于部门处理医疗纠纷。

5．经常深入科室，检验、督促各项护理工作实施效果，加强对护理质量监控，对各项护理考评指标进行评定。

6．定时组织检验、指导门诊、急诊、病房、手术室、供给室等工作，使之达成制度化、标准化、规范化。

7．经常听取病员意见，做好护理人员服务技巧培训，指导护理人员加强与病员沟通，依照病人需求，不停调整护理服务模式，改进服务方法，提升病人对护理服务满意度。

8．制订护理人员学习培养计划和学术交流计划，组织学习护理常规和护理技术操作规程，加强对护理人员“三基”培训和考评。开展护理科研工作，推广护理新技术。安排好实习人员学习和工作。

9．组织实施本科、大专或中专护理教学、实习带教任务。

10．定时行政查房，审批上报各科室提出大型护理设备申