浅论中医证候

浅论中医证候

摘要：从证候的概念、证候的特点、证候的诊断标准以及证候的现代计量研究方法进行论述，进一步揭示证候动态变化的规律，指导临床辨证论治，以促进中医药学术的发展。

关键词：证候;辨证论治;量化分析

“证”是疾病过程中机体整体的动态、病态反应，包含了疾病的病因、病位、病性及邪正双方力量的对比，是疾病本质的具体体现。只有对疾病的证候进行正确的判断，才能施以合理的方药治疗。

1证候的概念

几十年来有关证候的研究和阐发不胜枚举，然而真正能够将证候解释清楚、得到公认和推广的定论尚未形成。郭蕾等〔1〕提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统，包括“证”与“候”两个方面。证，是指对疾病所处的一定阶段的病机概括，或非疾病机体一定阶段的机体状态的概括；候，是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现。唐农〔2〕提出证候就是一定人体在一定的时序气化相变过程中出现的异常反应状态，并可以在阴阳五行法则指导下，通过审察人体脏腑经络、阴阳气血的时相变化，判断病位与病机，从而给出具体证型。1986年全国中医证候规范研究第二次会议在综合有关研究成果的基础上提出:“证候是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映，它以某些相关脉症，不同程度地揭示病因、病机、病位、病势等，为治疗提供依据。具体地说，证候是疾病发生和演变过程中某阶段以及患者个体当时所处特定内外环境本质的反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容，为辨证论治提供依据〔3〕。

2证候的特点

多变性

人体是一个统一的有机整体，其内部始终处于一种相对的动态平衡状态之中，这种平衡的实现是脏腑之间相互生克、相互制约的结果。平衡是暂时的、相对的，生克制约运动却是永恒的、绝对的。证候也是动态变化的，经云“亢则害，承乃制”即是此意。例如：风热表证不能及时外解，邪热入里，可成里热证；风寒表证如果没有及时治疗，寒邪郁于肌表，可化热转为表热证或入里成为表寒里热证、里热证；寒邪入里束肺，可导致肺气闭阻而气逆；寒邪入里客于经络，致气血闭阻，可转化为痛痹证。临床上常常借用证候的运动特性，既能指导临床防治，又可研究疾病传变、转化和转归的规律，同时也可以提醒我们在诊断思维过程中要树立恒动观念，根据证候的变化而变化。

模糊性

证候是由一组有内在联系的症状与体征所组成，而中医学在临床上运用“四诊”所获取的症状与体征，其性质、状态均是模糊的〔4〕。如“厚苔”与“薄苔”、“声低息微”与“高亢有力”、“口渴”与“口不渴”、“小便频数”与“小便短少”、“脉迟”与“脉数”、疼痛的“喜按”与“拒按”等等没有一个清晰的区别，其性质状态多呈模糊性。对于症状与体征的类属也是模糊的，如浮脉既可见于表证又可见于里证、迟脉既可见于寒证又可见于实热证、腹胀既可见于实证又可见于虚证、小便不利既可见于虚证又可见于实证等等。由于中医诊断中大量地使用模糊概念，使中医学运用了取类比象法、演绎归纳等分析方法。对于所搜集到的临床表现，把它作为一个“模糊集合”――证候，仍然是一个模糊概念。如“肾阳虚证”是由肾、阳、虚三个小概念构成的，没有严格的量化标准，医者只能凭借自己的学术见解或经验予以大体的、笼统判断，一方面体现了辨治的灵活性，另一方面临床诊断的准确性、统一性受到局限。

复杂性

临床上的疾病种类繁多，所表现的证候更是千变万化。有辨别比较容易的单一性基础证，也有比较复杂的夹杂证和复合证。同时，同一证候在不同的疾病中临床表现也不尽相同。如肾阳虚证在小便方面既可表现为小便清长，又可表现为小便短少或癃闭；肝肾阴虚证在月经方面既可表现为“量多”又可表现为“闭经”等。此外，六淫、七情、劳逸、地理环境、季节气候、职业、年龄、性别、体质、经济状况等以及由此而引起的阴阳失调、气机失常、气血紊乱等均是造成证候复杂的因素。只有充分认识证候的复杂性，才能克服诊断思维过程的惯性，使临床诊断更贴近客观实际。

隐匿性

任何疾病所表现的症状与体征都是从无到有、从少到多、从轻到重、从不典型到典型不断发展变化的。如癌症早期患者并无任何异常感觉，运用中医的“四诊”也探索不到可供诊断的任何症状与体征，属于无症可辨的“隐匿证”。还有某些阴性症状和体征与疾病的本质不尽一致，使证候难以反映疾病的本质。如“水肿”病经辨治之后，水肿消退，但肾功能尚未恢复(尿中仍有蛋白、管型)，往往无任何症状与体征，无症可辨但疾病确实依然存在。证候的隐匿性使宏观的辨证论治受到局限，微观的辨证论治亟待深入研究。

3中医证候的诊断标准

迄今为止,中医辨证仍然存在着一定的模糊性，临床上往往因为医生经验的不同辨证也有所差异，科研中也因遵循辨证标准的不同而出现不同的结果，这在很大程度上阻碍了中医药研究的发展，因而建立统一、客观的中医证候诊断标准便成为目前中医药研究工作的重中之重〔5〕。如经典方证之一的小柴胡汤证，《伤寒论》第96条重点指出了它的四个主症是寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食与心烦喜呕，同时又指出了九个或然症状是胸中烦而不呕、渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、身有微热、咳。若以四大主症作为诊断标准，从文字看比较简洁规范，但九个或然症状在诊断标准中是否要考虑？况且《伤寒论》里涉及小柴胡汤证的条文多达17条，其中12条明文指出有发热症状，包括近似于表证的身热恶风，近似于阳明的潮热，瘥后发热，经期发热以及往来寒热等多种热型，而并非寒热往来一种。更何况在《伤寒论》第101条又有“但见一症便是，不必悉具”的着名论断。可见小柴胡汤证从一开始就没有一个规范的诊断标准。这是由于证候诊断的传统的宏观(定性)标准不规范，以未知研究未知，在科学研究中是犯忌的〔6〕。鉴于此，我们将现代的计量研究方法引入到证候的诊断中。

4现代计量研究方法

半定量方法

将中医临床症状分级记分,采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等进行指征积分的记数,然后根据指征的出现率和指征积分数的高低,并适当考虑临床实际,进行辨证、诊断、治疗和疗效评价〔7〕。

多元分析方法

首先评估各症状、体征、实验室指标对中医辨证诊断的价值,逐步筛选出诊断意义较大的指征以作进一步的量化研究。目前,常用的方法有:出现率、卡方检验法、Ridit分析法与条件概率法等。经过初步筛选的指征,就可以采用多元分析方法进行定量分析。常用的分析方法有:判别分析、相关分析、回归分析等〔8〕。

模糊数学方法

模糊性主要是指互为中介的客观事物在相互联系和相互过渡时所呈现出来的“亦此亦彼”性。根据模糊数学的原理,认为“证”的实质是一个模糊概念,可以使用模糊数学中的“隶属度”来刻划,进行量化分析,确定“证”的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度,从而建立起“证”的数学模型,并使之客观化、精确化〔9〕。

临床科研设计、衡量与评价(DME)

DME是将流行病学、医学统计学、卫生经济学、社会学、运筹学等学科的原理和方法与临床医学相结合而发展起来的一门边缘学科。它以群体为研究对象,对群体进行描述、分析、实践、理论,是用动态的、定量的、群体的思维方法考虑问题。中医证候规范化的研究工作应严格遵循DME的原则,采取病证相结合的方法,开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究,同时注意交叉学科的渗透,进一步运用先进的数学方法和电子计算机,对资料进行数理统计分析,使研究结论更具有普遍性和可重复性,提高证候规范化研究的强度〔10〕。

粗糙集理论

将粗糙集理论引入到中医学中来，将为实现中医诊断智能化提供一种方法。粗糙集理论在证候诊断中的应用，具体方法是：以患者的一般情况症状、体征、物理检查、实验室检查结果为主要依据建立信息表，继而利用差别矩阵法进行属性简约与病例简约，得到下近似集和上近似集，从而抽取中医诊断的确定规则和可能规则，这样，在很大程度上避免了医生的主观性和片面性，使中医证候诊疗更加规范化、科学化〔11〕。

综上所述，中医证候的研究工作仍然存在一定的困难，证候的规范化和证候诊断的量化是中医发展必须解决的问题。我们应重视中医理论，在总结既往研究成果的基础上，开拓新思路，引进新方法，应用先进的科学技术手段和严密的数理统计分析方法，以临床实践为基础，开展多学科、多层次、多途径的综合性研究，使中医病证诊断与疗效评定客观化，推动中医药发展并走向世界。

参考文献：

〔1〕郭蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释［J］.北京中医药大学学报，2003，26(2)：5.

〔2〕唐农.中医证候经典定义的探讨与意义［J］.广西中医药，1995，18(3)：43.

〔3〕邓铁涛.中医证候规范［M］.广州：广东科技出版社，1990：121.

〔4〕孙益鑫.证候简论［J］.安徽中医学院学报，1997，16(6)：11-13.

〔5〕侯风刚，赵钢.中医证候量化诊断标准研究存在问题的思考［J］.中医药学刊，2004，22(9)：1622.

〔6〕凌昌全.关于中医证候研究的几点想法［J］.中西医结合学报，2004，3(2)：87.

〔7〕周小青.浅析证的等级计量诊断［J］.辽宁中医杂志，1992，(6)：11