医保工作各小组和医保相关制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度通知全院职员：为了愈加好保障参保人员正当权益，加强基本医疗保险管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检验、合理治疗、合理用药，构建友好医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制订了相关工作制度，现印发给大家，请严格落实执行。附件1：医保工作领导小组组员及工作职责附件2：医保信息系统管理小组组员及工作职责附件3：医保管理工作制度附件4：医保管理细则附件5：推行医保协议详细方法附件6：参保患者知情同意制度附件7：处方、病历审核制度附件8：医保违规行为内部处理制度附件9：医保工作定时总结分析制度附件10：医保工作信息反馈制度附件11：医保信息系统管理制度附件12：医保政策宣传及培训制度附件13：医保病人就诊流程西林县普合苗族乡卫生院附件1医保工作管理小组组员及工作职责为了愈加好保障参保人员正当权益，规范医疗行为，做到合理检验、合理治疗、合理用药，构建友好医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院医保相关事宜，组员名单以下：组长：岑学堂（副院长）副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）李科（临床科室主任）成员：王晓娜（挂号、收费人员）黄铃（信息系统维护人员）下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂详细负责。工作职责：1、在分管院长领导下，认真落实执行和主动宣传医保政策和法规。2、依照医保相关部门政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关要求。3、认真查对参保人员信息，及时办理关于住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院，在三天内补办相关住院手续。4、检验临床各科医保管理制度执行情况；结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用监督审核管理。5、掌握和了解医保病人入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人转诊、转院条件进行审核。6、严格掌握意外伤害纳入范围，禁止为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，二十四小时内上报医保中心。7、做好和医保中心费用核实。8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。9、恪守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核实方法、核实百分比及不予赔偿及自付项目标范围，熟悉实施方案和各项制度；10、完成院领导交办其余工作。附件2：医保信息系统管理小组组员及工作职责为确保医院医保信息系统正常运行，保障医保工作顺利开展，结合医院工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统维护，组员名单以下：组长：岑学堂成员：黄玲下设办公室于医务科，由岑学堂详细负责。工作职责：1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路分布，熟练掌握全站医保计算机设备运行状态。能排除通常故障。对重大系统故障要及时联络关于部门尽快处理，并如实统计。2、负责医保系统软件日常维护，定时对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好预防方法。3、认真学习医保各项要求，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要检验及维护。4、对新增及有疑问药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。附件3医保管理工作制度1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设置医疗保险办公室并配置1名专（兼）职管理人员，详细负责本院医疗保险工作。2、制订医保管理方法和详细考评奖惩方法，医保办有明确岗位职责，健全与医疗保险管理相适应内部管理制度和对应方法。3、建立医保管理网络，落实落实相关医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。4、规范医疗行为，认真落实执行医疗保险各项政策要求，按时与区医保局订立医疗保险定点服务协议，按照协议要求推行对应权利和义务。5、严格执行卫生行政部门要求各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策要求，合理检验、合理用药、合理治疗。6、采取方法杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费通知制度。7、采取切实方法，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增加，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考评指标纳入医院整体考评管理体系之中。8、做好医疗保险收费项目公告，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库对照管理，规范一次性医用材料使用管理。9、严格执行医保要求，确保数据准确及时传送和网络正常通畅运行。10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门对口联络和沟通。11、定时组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确了解、及时落实落实医疗保险关于要求，按照医疗保险政策要求和医疗规范指导检验各部门医疗保险执行情况。12、加强医疗保险宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励方法和监督电话，公告诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人投诉，努力化解矛盾，确保医疗保险各项工作正常开展。附件4医保管理细则为确保广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业发展，依照市县人社局关于要求，结合我院实际情况，对相关事宜作以下要求：（一）门诊接诊医保病人要求1、医生接诊医保病人时，必须先检验“三证”，对人证不符患者，不能开医保检验单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，不然，所发生费用由开单医生赔付。2、在诊疗过程中检验、治疗、用药等与病情、诊疗不相符合，发生费用由开单医生赔付。（如患者为多个疾病，必须写明多个诊疗）。3、与生育关于医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。不然，所发生费用由医生赔付。4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。不然，所发生费用由医生赔付。5、各辅助检验科室和各门诊治疗科室，对医保检验和治疗病人，必须验证医确保，出现违规检验和治疗者，所发生费用，皆由检验、治疗科室及检验、治疗医生各赔付50%。（二）住院部接诊医保病人要求1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细医保政策，不然，所发生费用由相关责任人全额负担。2、收诊医保病人医生和护士，一定要检验病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士负担。3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治标准，切实做到合理检验、合理治疗、合理用药，不停提升医疗质量。就诊统计应清楚、准确、完整，并妥善保留备查，全部检验和治疗要有医嘱，有记载，有汇报。在诊疗过程中检验、治疗、用药等与病情、病程、诊疗不相符合或提供过分医疗服务，所发生费用经治医生负担二分之一。4、基本医疗保险不予支付诊疗项目必须由家眷或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成损失,经治医生负担二分之一。5、医生要严格掌握医保药品范围，尽可能使用范围内药品（如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家眷在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家眷自行门诊取药）。假如医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超出总药品费用7%，所发生费用经治医生负担二分之一。6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药（如白蛋白、脂肪乳等），一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，不然，作违规处理（平诊病人禁止使用控制性药品）。7、医保患者出院后需继续治疗，按照通常疾病3天量、慢性病7天量，最长不超出15天量（结核病除外）标准带药（针剂不得外带），不然所发生费用由医生全额负担。8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因造成，所发生医疗费用由相关责任人全额负担；因病人原因所致，出院结算时核减对应费用；办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，不然所发生费用收诊医生和收费室各负担二分之一。9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，天天不能在早8点到11点半治疗医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超出3天，必须结清此次医药费，不然，所发生费用经治医生及主管护士各负担二分之一。10、医务人员应及时为符合临床治愈标准医保病人办理出院手续，不得有意拖延住院时间；两次住院之间要间隔十五天以上（15天内因同一疾病重复住院，只按住院一次结算费用），禁止挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策行为；同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。不然，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士负担70%、收费室负担30%。（特殊情况需立刻向医务科及医保办汇报）。11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。不然，所发生费用由医生赔付。12、因为技术和设备条件不能诊治疾病，应按关于要求及时为参保人员办理转诊（转院）手续，对符合转诊（转院）条件参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害，由相关责任人负担对应责任，不得将有能力诊治病人转出，不然，转出后医保局核减医疗费用由经管医生负担。13、住院病人要实施大额医疗费用预警汇报制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上要及时向医务科及医保办汇报。14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在二十四小时内通知区医保局。15、住院终止时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续（详细结算方法由医保经办人员按医保局要求执行），不然，病人所欠费用由经管医生负担二分之一。附件5推行医保协议详细方法依照社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制订医院推行医保协议详细方法，内容以下：

一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，通知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实统计病史，禁止弄虚作假。

二、推行通知义务。对住院病人通知其在要求时间（二十四小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。不然，由此造成病人投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理方法》关于要求执行。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出15日量。住院病人必须在口服药品吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参考上述执行。

五、严格按照《病历管理制度》关于要求执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整统计参保病人门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实统计意外伤害发生时间、地点和原因。

六、严格按要求审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制要求条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。不然，一律自费使用，并做好病人通知工作。

七、合理用药、合理治疗、合理检验，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门要求各项医疗技术操作规范，合理检验、合理治疗、合理用药，预防服务过分或者服务不足。住院病人需要重复检验必须有原因分析统计。

八、严格掌握医疗保险病人入、出院标准。禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检验病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发觉住院医嘱中只有药品医嘱或只有检验、检验医嘱情况引发医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照要求收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当日补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。因为乱收费、多收费、重复收费产生医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

十一、做好医保政策宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设置医保宣传栏，定时更换内容；医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传；全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险相关政策，医院定时对医保工作进行检验公告，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。对违反以上制度要求者，按职员奖惩条例处理，并全额负担医保拒付款。附件6参保患者知情同意制度为规范参保人员就医服务管理，提升医疗保险服务质量，保障参保人知情权益，特制订本制度。1、在为参保人提供医疗服务过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费基本医疗标准，因病施治，合理检验、合理治疗、合理用药。2、在为参保人提供医疗服务过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内药品和诊疗项目，切实减轻参保人负担。3、严格推行通知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外医疗服务，包含自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家眷同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办通知签字手续。4、严格实施公告制度，公告项目内容包含医疗保险报销百分比、报销流程等政策要求，医疗保险药品目录、药品价格、惯用诊疗项目收费标准。5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，确保参保病人消费知情权。6、出院结算后应向参保患者提供详细报销单，包含患者基本信息、总费用、可报金额及报销金额。附件7处方、病历审核制度1、医保办定时到病房检验医疗保险患者诊疗情况。2、每个月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理方法》进行管理。3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历；4、审核病历登记常规性项目标准确性。如，姓名、年纪、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱署名、护理统计时间等全不全；5、审核病程统计延续性。疾病诊疗前后要一致，诊治要符合疾病转归改变特点，有没有乱用药不合理用药，有没有滥检验重复检验，有没有不合理收费重复记费等；6、审核病程、医嘱、清单一致性。不能出现用药无医嘱，检验无统计等现象；7、要审核病历合理性。病历合理性主要是诊疗、用药、收费合理性。附件8医保违规行为内部处理制度为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策严厉性，防止医保基金损失，特制订本处理制度。本机构全部工作人员有以下行为，追究详细经办人员和其余责任人相关责任：医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员医疗费、非基本医疗保险基金支付范围费用，经过非法伎俩列入基本医疗保险基金支付范围支付；违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围要求，或将应该由个人自理、自负医疗费用列入基本医疗保险基金支付；不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检验、治疗或重复检验、治疗；将不符合住院条件参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或有意延长病人住院时间；私自提升收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格要求；病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符；其余违反基本医疗保险关于要求行为；任何个人挪用医疗保险基金，应追回被挪用医疗保险基金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处罚；情节严重组成犯罪，依法追究刑事责任。附件9医保工作定时总结分析制度为深入提升我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考评指标情况，维护各方相互之间利益，制订医保工作定时总结分析制度，各科室必须认真执行。1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细总结，重点分析医院本季度医保工作中存在问题，今后应采取方法，指出下一季度医保工作重点。2、医院医保管理小组在组长领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在问题，今后应采取方法，布署研究下一季度工作重点。3、分管医保工作院领导每季末对医保工作存在问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进工作重点。4、分管医保工作院领导汇报本季医保工作情况，分析、布署下一季度医保工作重点，转达医保中心会议、文件精神。5、医院医保办公室做好统计和监督、考评工作。附件10医保工作信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现问题，方便医院及时掌握情况，采取有效方法进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制订医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包含以下几方面：1.医保管理中心信息，如会议、文件等；2.参保人员反馈信息，如要求、意见、投诉等；3.医院医保管理小组提议、汇报、要求、意见等；4.向科室公布医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保关于文件、政策、通知等。5.医保中心各种联络、沟通。二、医院医保管理办公室要定时向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、分管医院医保管理院领导指定专员负责定时收回已由相关科室填好信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对主要问题处理，要及时与医保管理中心联络、商议。四、耐心听取医保参保者意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见登记、处理。五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者意见与要求，对主要意见要及时登记，认真改过。六、对医保管理中心要求，要尽力配合。附件11医保信息系统管理制度1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心统一要求使用信息系统。2、网络中心负责全院医保信息系统安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员操作培训。3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作培训。非管理人员和操作人员在未经许可情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统