CRRT抗凝选择专题知识医学课件

CRRT抗凝选择专题知识CRRT概念与基础原理CBP:指把患者血液引出体外并经过一个净化装置,除去其中部分物质,净化血液,达成诊疗疾病目,这个过程即为血液净化。CRRT:是指任何一个意在替换受损肾脏概念而进行连续最少二十四小时体外血液净化诊疗技术。2CRRT抗凝3影响凝血原因患者原因1、血小板计数和功效2、组织因子路径凝血激活3、抗凝血因子降低4、抗凝血酶、肝素辅因子、蛋白C激活、组织因子路径抑制物5、血制品输注4影响凝血原因血管通路1、管路异位和扭曲2、血管充盈度3、患者体位改变4、胸内负压5、导管长度、直径5影响凝血原因体外管路1、滤器特征、材质、中空纤维长度、孔径、肝素涂层2、管路材质、涂层3、周期性血流降低6影响凝血原因诊疗原因血流滤过分数前/后稀释护理原因对报警反应时间78910抗凝选择通常肝素肝素局部抗凝(鱼精蛋白)低分子肝素盐水冲管柠檬酸盐局部抗凝前列环素水蛭素11通常肝素121314通常肝素剂量调整APTT（秒）推注泵入速度复测APTT（小时）<401000U+200U/hr6h40.1–45.0+100U/hr4h45.1–55.0维持6h55.1–65.0停0.5hr，并-100U/hr4h>65.0停1hr，并-200U/hr4hJCritCare20:155–161,局部肝素法适适适用于活动性出血,高危出血倾向者。动脉端给予肝素,静脉端给予适宜剂量鱼精蛋白中和。抗凝作用仅发生在体外,显著降低患者出血危险。局部肝素法局部肝素法鱼精蛋白含有强碱性基团,在体内可与强酸性肝素结合,形成稳定复合物。将肝素抗凝效应局限于体外,降低出血风险。使用方法:滤器前肝素以1000–1500U⁄h泵入,滤器后鱼精蛋白以10–12mg⁄h泵入（通常为1:1）。监测指标与通常肝素一样,监测频率更高。局部肝素法并不能显著延长滤器寿命。易出现肝素化反跳:鱼精蛋白用量不足,低温时肝素代谢减慢,鱼精蛋白比肝素代谢快等。鱼精蛋白不良反应包含:低血压,肺动脉高压,出血以及过敏反应。VanDerVoortPH,BloodPurif()23:175–180Oudemans-vanStraatenHM,IntensiveCareMed()32:188–202.局部肝素法尽管降低了出血风险,但因为抗凝方案众多,鱼精蛋白不良反应发生率高,不推荐使用。VanDerVoortPH,BloodPurif()23:175–180Oudemans-vanStraatenHM,IntensiveCareMed()32:188–202.低分子肝素优点:降低出血风险,极少引发血小板降低缺点:价格比较昂贵,监测困难,小剂量可致滤器凝血,易在体内蓄积。2122盐水冲管应用指征1、自发性出血2、APTT>60sec3、PLT<60×1094、新近手术者(<48h)23盐水冲管前稀释+盐水冲管242526272829303132枸橼酸与肝素相比滤器寿命KutsogiannisDJ,GibneyRTN,StolleryDetal.Regionalcitrateversussystemicheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementincriticallyillpatients.KidneyInt;67:2361-2367与肝素相比,可降低患者病死率hospitaland3-monthmortalityrateswere15%lowerinthecitratethaninthenadroparingroupcitrateHeleenM.CritCareMed,,37(2):545-552.Oudemans-van.IntensiveCareMed()32:188–20235363738394041枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.10–1.30mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.25–0.35mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝:剂量调整橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据外周血离子钙水平调整滤器后离子钙枸橼酸外周离子钙10%葡萄糖酸钙＜0.20降低5ml/h＞1.45降低6ml/h0.20-0.40不变1.21-1.45降低3ml/h0.41-0.50增加5ml/h1.00-1.20不变＞0.50增加10ml/h0.90-1.00增加3ml/h

＜0.90推注0.3ml/kg，增加6ml/h枸橼酸过量处理减慢血流,降低或停用枸橼酸输入;加紧透析液流速,增加弥散;改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。外源性凝血路径组织损伤内源性凝血路径XIIXIIaXIXIaIXIXaVIICa++血小板因子3组织因子VIICa++VII-Ca++IXa-Ca++-VIII血小板因子3磷脂XaX凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白原VCa++磷脂凝血酶抑制剂阿加曲班一个由精氨酸衍化而成小分子化合物,与凝血酶活性部位呈立体性结合,可快速,选择性,可逆地阻断凝血酶催化位点。可抑制血小板和凝血因子V,VIII,XIII活化;由肝脏代谢,经胆汁排泄,半衰期18-40min。对ACT、APTT展现剂量依靠效应。效应短暂,达峰时间为1-3小时,停药后2-4小时APTT、ACT恢复基线水平。阿加曲班限用于:血流动力学稳定,无慢性肝病者(Child-Pugh积分<6)。首剂:2ug/kg/min,维持0.5ug/kg/min.目标APTT:1.5-3倍.首剂后30分钟,其后每60监测APTT一次,逐步加量:0.25g/kg/min.健康人半衰期50min(39–60min);肝功效不全(Child-Pugh>6),半衰期达3h。MurrayPT,KidneyInt;66:2446–2453.AndreasLink,CritCareMed.37(1):105-110.阿加曲班危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关AndreasLink,CritCareM