目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理

目标引导治疗

GoalDirectedTherapy血流动力学管理的目标氧代谢血液循环理论的发展为血流动力学监测

奠定了良好的基础！从下肢和躯干回流的血液从头和上肢回流的血液泵入头和躯干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液来自肺部的含氧血液Frank-Starling定律危重病共同通路组织氧代谢障碍各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍血流动力学管理的要素氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运氧供DO2(ml·min-1·m-2)=CaO2×10×心脏指数(CI)CaO2=1.36×Hb×SaO2DO2:CI

HbSaO2

正常值520~720ml·min-1·m-2氧输送(DO2,Oxygendelivery)仅仅监测MAP/CVP够用吗?血流量CO血压MAP血管阻力SVR＝血压MAP＝血流量CO×血管阻力SVR动脉血压的调节因素生理状态下：静脉血管顺应性有效循环血容量前负荷心肌收缩力每搏量心排量心率平均动脉压系统阻力肾脏的钠离子和水的处理神经和体液因素组织的因素血管的因素血管的解剖传统方法－用压力来推导前负荷的前提条件

导管位置无二尖瓣心室顺应性心室无几何正确疾病正常变形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈

LVPreloadSwan-Ganz压力不再是液体容量反应性的指标症结:CVP和PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标KumarCCM2004压力不再是液体容量反应性的指标Osman,etal.CCM2007心脏的充盈压无法预测

液体容量反应性

用压力推导容量的敏感性和特异性≈50-55%容量状态评估SVV、PPV:predictingfluidresponsiveness40patientsundergoingelectiveOPCABGChest2005,128:848–854SVV、GEDV、ITBV:CardiacpreloadInternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前负荷陡峭的上升支和缓的平台每搏量变异度SVV—前负荷反应性指标小结优化氧供，DO2:CI

HbSaO2心输出量与前负荷密切相关SVV是评价前负荷的重要指标

氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指每分钟机体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备氧耗量(O2consumption,VO2)

VO2(ml·min-1·m-2)=(CaO2－CO2)×10×CICO2(混合静脉血氧含量ml/dl)=1.36×Hb×SO2+0.003PO2

可简化为:CO2=1.36×Hb×SO2

正常值100~180ml·min-1·m-2DO2与VO2的关系

VO2

病理性生理性

DO2指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输送变化而变化的情况。出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高乳酸血症;氧供的依赖关系组织氧代谢

氧输送氧消耗

DO2VO2

SVO2PO2与SO2

由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度PaO2，SaO2反映血液氧合状态PO2与SO2

反映组织氧合状态

低氧血症(PaO2)组织缺氧≠氧动力学监测的意义SvO2

降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗SO2SvO2

降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧饱和度：肺功能不全低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常高氧耗SvO2升高的原因>0.80脓毒症，硬化症解剖性动静脉分流不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依赖ΔDO2

低于临界值ΔSO2

低于70%

SO2<60，50，35%各为轻、中、重度组织缺氧组织缺氧的指标中心静脉氧饱和度ScvO2

和混合静脉血氧饱和度SO2

动静脉CO2分压差

P(-a)CO2(ΔPCO2)即PCO2-PaCO2

反映组织灌注的指标>6mmHg为灌注不良小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度SO2动静脉CO2分压差P(-a)CO2监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标

压力相关指标(Pressurerelatedvariables)

流量相关指标(Flowrelatedvariables)

氧相关指标

(Oxygenrelatedvariables)

血流动力学(Hemodynamics)

氧动力学（OxygenDynamics）

临床监测的最高层次（细胞水平）重症监护的最终要求（EndPoint）指标：DO2、VO2、O2ER、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi

、LA

持续pH;PaO2和PaCO2监测

未来:线粒体水平的氧分压监测

氧动力学监测危重病人治疗的

基本目标和基本方法基本目标增加全身氧供改善局部氧代谢偿还氧债基本方法优化全身氧供。改善局部氧供。减少氧需要量。偿还氧债。组织氧代谢支持优化氧供充分及时的液体复苏血管活性药物：通过调整组织微血管张力，改善微循环灌注减少氧需要量镇静止痛机械通气偿还氧债超常DO2策略超常DO2的时间超值维护组织氧代谢支持改善微血管功能，恢复微循环灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善细胞组织的微环境维持正常水、电解质和酸碱平衡清除细胞内和组织间质中过多的水分高渗盐水，白蛋白等消除炎症介质和毒性物质如血液净化等。改善细胞代谢复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流动力学监测+氧代谢监测复苏的基础以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理＋氧代谢监测和处理Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDT复苏至MAP>65mmHgScvo2>75%Low<70%P(cv-a)CO2SaO2Low<95%Oxygentherapy,IncreasePEEPNormal>95%IncreasedO2ERHB<10g/dLRBCs>10g/dL>6mmHg≤6mmHgSVVMyocardialdysfunctionHypovolemia<10%>12%DobutamineFluidchallenge复苏至MAP>65mmHgScvO2Normal>73%Low<73%DonothingDonothingSaO2Low(hypoxemia)Normal(>95%)(increasedO2ER)CVPMyocardialdysfunctionHypovolemiaDobutamineFluidChallengeRBC…Oxygentherapy,IncreasePEEPCVP>10mmHgCVP<10mmHg复苏至MAP>65mmHgScvO2Normal>75%DonothingLow<70%SaO2Low(hypoxemia)Normal(>95%)(increasedO2ER)Oxygentherapy,IncreasePEEPCOHigh>3.5L/min.M2Low<2.5L/min.M2Hemoglobin>9g/dLStress,anxiety,pain(highVO2)<8g/dLanemiaAnalgesiasedationBloodtransfusionpreloadGEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL镇痛镇静GEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL镇痛镇静帅吧！够酷吧基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能监测（DO2