粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗

粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗

血液内科

吴光岐一：定义

1、发热：单次口测体温>

38.0°C〜38.5°C，并可以排除环境因素的影响。

注意：粒细胞缺乏症患者没有发热，但有感染的症状如腹痛，肛周疼痛时，也应考虑患者有急性的感染。2：粒细胞缺乏症中性粒细胞记数（ANC）<500个/ul或ANC<1000个/ul

并预计在48小时后将<500个/ul.二、粒细胞缺乏症患者发热时的临床特点1.有发热症状的粒细胞缺乏症的患者中至少一半以上的病人有确切的或隐匿的感染灶。2.中性粒细胞记数小于100个/ul患者中至少1/5的病人有菌血症。3、在严重的粒细胞缺乏症的病人，炎症的症状和体征可能都不明显或缺乏，尤其是伴随有贫血的病人。4、病原学1）初始感染的病原体主要是细菌和病毒

常见的革兰氏阳性菌：凝固酶阴性的葡萄球菌，草绿色链球菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌

常见的革兰氏阴性菌：大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌

病毒：单纯疱疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒

2）继发感染的病原体：对抗生素耐药的细菌，真菌，特殊的病毒。继发感染的病原学诊断难度大，而且继发感染的治疗效差，死亡率高。与感染相关的死亡主要由继发感染引起。三、初始评估1、采集病史：注意询问旅游史，宠物接触情况，结核接触史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成员是否有类似症状。2、查体：应着重检查消化道、腹股沟、外阴部、肛周区、肺部、鼻窦、耳道、皮肤、血管置管处。3、实验室/放射学检查A．全血细胞记数B．肝、肾功能，电解质C．胸部X线片D．血氧饱和度E．尿常规4、血细菌、真菌培养Ａ．抽血量国际上并没有明确的规定，但抽血量对培养结果的阳性率影响明显。一般情况主张为20~40ml。Ｂ．穿刺点外周静脉或/和中心静脉置管处有助于判断中心静脉置管处有无感染5、缺乏相应临床症状时鼻前庭、咽喉部、大小便培养临床意义不大。但在出现临床症状时培养出的阳性结果有助于感染的全面控制。四、评估目的1、辨别感染灶和病原菌

A口腔黏膜

B鼻前庭/鼻窦C食道D腹部（肝脏、肠道）E静脉通路

F

肺部

2、评估粒细胞缺乏症患者在发热期间发生严重并发症的危险度针对癌症患者支持治疗的多国协作组织于2000年制定的多国协作组织评分标准（MASCC-危险评分系统）MASCC-评分系统病人年龄：≧60岁或<60岁发热时所在的地点：院内？院外？临床症状或体征：没有？严重？有无下列临床体征：脱水？合并真菌感染？低血压？COPD？

1）幅低危削病人院外驼病人旗（开造始发抗热时按）实体命肿瘤兄患者崇粒细非胞缺攻乏持射续时透间小漂于7尝天临床勒症状瞧平稳肝肾道功能锤正常病人嘉没有阳未得组到控覆制的盒癌症MA拜SC舱C评分≧21爆分2）救高危劫病人A住院能病人B肝肾未功能疤异常宾或临困床症往状不师稳定C肿瘤蚊控制杨欠佳下或进独展期欠肿瘤澡患D畏M伏AS笑CC评分赴<海21恼分E骨髓熔移植导术后冶病人F临床倦表现寺有肺所炎或踩多重处感染代征象摄的患可者G持续播粒细作胞缺贫乏患帆者（哭小于集10筒0个垃/ul持续退7天疏）作用帮助膏医生矛确定坐病人愧是否聚能安历全地驳在院凯外治所疗，跨治疗单方式固是口肠服还糊是静彩脉给繁抗生帅素。帮助俯医生磨在临样床上慌预测砌患者抵的病庙情转秤归、课并发伪症的问发生煎率、壮死亡秆率等3、饶评价隶有无膛万古黑霉素挨使用发指针A.严重多的、场有明贺显临甲床症跪状的助血管降置管留相关风性感假染。B.有确蓬切的雹粘膜适损伤警，并蔬对青港霉素匠耐药牛的草悟绿色神链球陡菌高购度易芦感。C.多次柏血培鞭养结赴果都酸为G+菌者D.培养敬出有β-内酰闷胺酶体耐药宵性的摘肺炎扫球菌赚或耐退甲氧秆西林洪的金资葡菌E有低逃血压糊或严枝重休嘴克并浸且尚眨不明授确致鸡病菌摘类型饰的患值者F接受醒了预伍防性术的环乖丙沙谣星或管复方库新诺伸明治猎疗的管患者这些呆广谱楚、针寺对G+菌、之兼顾G¯菌的甘抗生敌素的缘瑞使用牵使继斩发感盆染的深机会哨大大义增加持。注意犹：治疗鸣开始剩后2盲~3饼天应前重新程进行叛评估棋，如垮果不族能找幻玉到确估切的G+菌，纷则应筋停止慌经验津性地断使用纳万古荐霉素饱。五、仁初始腊经验兼性抗妹感染考治疗（一索）需蛇要初冒始治罩疗的梁原因1.感染之的粒熊缺病课人在绿临床尿表现第上与络非感衬染病输人鉴裳别困必难，现有叼的诊絮断性掀实验丧不能爷迅速台、有非效、碍高敏赌地区段分发稻热的桂原因某：感染捞因素池？非桐感染熔因素订？2.而粒细熔胞缺忙乏症涛患者熟的感段染死咐亡率璃高在患煌者出蜻现感赏染征痰象开渣始阶谱段就休应该获经验椅性地失使用带大剂指量广趋谱抗灶生素艺，而劫选择济适当途的初蛋始治佩疗方扰案可幸以有内效控击制病亿情，乐减轻栗副反粪应。（二堆）舍初始这治疗床前应扯注意愿以下嚼问题1.床可驼能引嗽起感哲染的酒常见转病原合体2.忽潜在社的感桃染部仰位3.古从同闹一医错院相挣似病刚人身钩上分餐离出枕的病欧原体蜂的药啊敏结萝果4.蛇广谱扇抗菌晴素的显活性5.溉已经屠存在甘的器床官功川能衰箩竭6.不病人穷的药盼物过相敏史7.雪先前族使用光过的脑抗生皂素情爽况8.料感染背相关晕合并夺症的卵风险动评估（三效）藏推海荐的钞初始股治疗占用药喂方法口服：环俊丙沙令星5巾00mgpoti痒d+阿莫恰西林棕/棒邮酸钾凯50回0mgpoti手d青霉库素过尤敏者梁改为羞克林漠霉素静脉朵输注血：1、朋单面药治兴疗碳青岁霉烯夺类（愚如：顺泰能垃、美目罗培必南）或僚广谱主抗假痒单孢半菌类赛头孢辅菌素持（如批：头昌孢他先啶、雨马斯确平）选择篮单药行治疗大前应蠢了解笑院内粒细菌倚的耐喷药性改。最笼近有撕研究疏表明宣部分G-菌对咳头孢句他啶爪或马慕斯平澡耐药黄。双药壁治疗1）条氨基雪糖苷劈燕类+氧抗假迈单孢蝇菌青爱霉素宋（加蒸或不泰加β-内酰宁胺酶后抑制宴剂）2）讽氨基银糖苷全类+买抗假读单孢黎菌头勿孢菌尝素3）却环丙总沙星雕+抗现假单谢孢菌往青霉违素4）甲两种β-内酰葡胺类钩抗生泛素联浊用3.煤单药谈/双蜘药联惹合万怀古霉纪素1）烈根据丈欧洲套肿瘤剑研究县与治移疗协乔会进饺行的逗一项杂大样骨本、画前瞻样性随牲机对闷照研抗究表洲明，胜经验旬性地卧使用揪万古库霉素貌可以给减少董发热按的天爱数，棕但不摔能增营加病乒人的冒存活粗率，六而且梅会增她加肝星肾功牲能损根害。2）绸经验裂性地冒使用睛万古糠霉素素仅适跌用于片有G+菌高学度感踢染可际能的冶患者六、钱初始水治疗年后的抬再评锦估和舟后酸续治碑疗（一吨）再旅评估订的内视容感染割部位病原苗菌病人勿对初巴始治出疗的挥反应孝性病人逗粒细抬胞回初升时田间评左估（二饱）再化评估脱后的诞治疗挥及治护疗时遵间1、汗初始袋治疗轰3-这5天谦后后缝体温懂恢复孕正常1）笼病原汇学明束确：低危出或高冒危组咳均按疤病原好学调粥整用惹药，士原则杆上用福药时台间持精续至狼中性肌粒细亏胞>票50扰0个/ul，可考导虑停指药。秩具体授可依开据感件染部阳位及踏病原枕学估译计治补疗时梢间。皮肤肝、黏钱膜感拜染者拉：4房诚-7壁天败血狮症（吨没有司心内纱膜炎批）：病原刘体为G+菌径7子-1约4天病原端体为G-菌央7正-1记4天金葡够菌归1番4天酵母母菌≧14约天鼻窦想炎：炒14趋-2杆1天肺炎堤：起14遇-2前1天真菌步感染捷（霉确菌、蚊酵母炸菌）明：持糠续治得疗直乳到临恐床、饼微生球物检瓜查、候放射货学检拘查均输提示橡感染爆已控都制病毒慕感染单纯飞疱疹牢病毒献：7窜-1伟0天针阿放昔洛揭韦或仰伐昔解洛韦水痘红-带触状疱租疹病刃毒：味7-阵10亭天阿赛昔洛浮韦或挽伐昔奔洛韦巨细弦胞病怀毒：却21蝴天更昔剥洛韦铁（有换肺炎祸时加交静脉眼用免读疫球春蛋白被）膦甲算酸（端用于挎对更贤昔洛体韦耐慕药的宿巨细锤胞病驳毒、锦对阿全昔洛呀韦耐档药的绕单纯养疱疹茅病毒孟和由合更昔慢洛韦佣诱发沟的粒鼻缺病席人）2）右病原棒学不洁明确低危瓶组：口服洪药物踢后无冠并发帆症，押继续施原治颂疗。静脉御用药顷后无史并发馋症，48小时获后成淘人改袋口服尽环丙五沙星瞒和阿坑莫西伶林-克拉走维酸池钾。高危朴组：没有喜并发粒症，中继续没使用到相同珍的静撒脉抗居生素。治疗猜持续维时间AN反C连续2天赖>10侧0/ul,没有副明确揪的感扔染灶库,且管培养民为阴衬性结逗果，股体温穷正常24h后停用盏抗生陈素治嫂疗。AN优C〈50抵0/ul，没有炸并发刮症，纤体温运正常5-好7天后组停止算治疗2.戚初始敞治疗充后仍孝发热丧（3女-5物天后棉）1）血病原胃学明楚确：考虑聪耐药夕菌？量继发象感染课？血脸药浓浊度、参组织拍药物蒜浓度喷不够白？严吴重的堆粒细掏胞缺顽乏？根据公病原穿学使饰用药孩物，昏并可背考虑规粒系梯集落救刺激走因子抵或粒家巨噬尿系集铺落刺