真菌感染的预防及早期治疗

真菌感染的预防及早期治疗

----患者风险分层及初始治疗选择1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.研究背景及目的危重病患者真菌感染多为念珠菌，且感染发生率升高；而非白色念珠菌血症与感染高死亡率相关，是多变量分析中的死亡独立风险因素，其比例增加。本研究旨在明确哪些具有感染风险的患者需要进行诊断前系统抗菌治疗，并能从中获益。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.流行病学数据美国2000年的败血症相关真菌感染发生率较1979年的升高207%ICU病房念珠菌血症的发生率比内科或外科病房高7~10倍。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.延迟抗菌治疗死亡率高1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.临床抗菌治疗常被推迟到血液培养的念珠菌菌群分离后（＞12h），这可能是这类感染死亡率较高的原因之一；提前治疗可能改善这一状况。对患者进行筛选有助于优化早期抗真菌治疗的风险效益比早期抗真菌治疗用于有念珠菌血症或其它IFI风险因素而无诊断的细菌定植患者；哪些无侵袭性感染诊断的患者能从早期治疗获益尚不明确，仅念珠菌定植这一条件是不够的；现有多种评估标准用以筛选有念珠菌病风险的患者，这有助于优化早期治疗的风险-效益比。具有IC高风险的ICU患者应接受早期抗菌治疗三个西班牙学会的专家提出了ICU患者侵袭性念珠菌病风险分类方法，其依据为：念珠菌定植（最大分值4）宿主依赖因素（最大分值8）患者临床情况（最大分值6）这一系统认为高风险患者（＞12分）应接受治疗，低风险患者（＜8分）不需要接受抗真菌治疗。念珠菌评分可筛选能获益患者并降低死亡率一项前瞻性研究表明：在ICU住院1周以上的定植患者中，念珠菌评分＞2.5分的患者可获益于早期抗真菌治疗，其敏感性为81%，特异性为74%；念珠菌评分（CandidaScore）：手术1分＋肠外营养1分＋多种真菌定植1分＋严重败血症2分。以往使用抗生素是经验性抗菌治疗的风险因素风险因素优势比95%CIP值Ibrahimetal.念珠菌血症51.8624.57~1090.001以往使用抗生素2.081.58~2.740.008↓血清白蛋白1.371.21~1.560.014↑CVC持续时间1.031.1~1.560.008Garnacho-Monteroetal.念珠菌血症47.325.56~2000.0001以往使用抗生素2.231.1~5.450.005*CI：念珠菌定植指数；CVC：中央动脉导管。以往使用过抗生素，是感染患者经验性抗菌治疗不显效的显著危险因素。因此，早期一线治疗的药物选择非常重要。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.4、IbrahimEH,etal.Chest.2000Jul;118(1):146-55.5、PoldermanKH,etal.Lancet.2004May22;363(9422):1721-3.

早期治疗初始治疗药物选择非常重要1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.真菌诊断前进行初始治疗选择应考虑：临床表现；以往是否接受过氟康唑治疗。目前，有多种抗真菌药用于治疗念珠菌血液感染一般患者，尤其是高风险患者，如危重患者，包括：脂质体两性霉素B（AmB）唑类药物氟康唑伏立康唑棘白菌素类药物卡泊芬净阿尼芬净米卡芬净念珠菌血液感染一般及高风险患者

常用抗真菌药传统AmB不应该用于危重患者，因其有严重不良事件，如肾功能衰竭。唑类药物容易导致耐药念珠菌的增加，不推荐常规应用一项meta分析表明：在非中性粒细胞减少危重和手术患者中，唑类药物预防治疗可能会导致唑类耐药念珠菌的增加，并不推荐常规应用。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.唑类药物未能实际降低ICU患者的死亡率RCT试验的meta分析指出：唑类的预防可以降低真菌感染的发生率，但并未有效降低ICU患者的死亡率。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.2、ShorrAF,etal.CritCareMed.2005Sep;33(9):1928-35;quiz1936.

*CI：置信区间ICU患者死亡率在安慰剂对照组中介于10.8%~38.8%，在氟康唑治疗患者中介于12.3%~50.0%；总的来说氟康唑对ICU死亡率缺乏影响，OR为0.87（9%%CI：0.59~1.28；P＝NS）。棘白菌素类药物中，卡泊芬净最具临床优势1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.棘白菌素是严重念珠菌血症患者的优先选择药物，在现有的三种棘白菌素药物中，卡泊芬净相对米卡芬净和阿尼芬净更具临床优势。棘白菌素可治疗危重患者共病情况IC治疗的全面回顾研究推荐棘白菌素或L-AmB治疗伴以下症状的危重患者：血流动力学不稳定；嗜中性粒细胞减少症；以往经氟康唑治疗；光滑念珠菌、C克柔念珠菌局部感染发生率高。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.非中性粒细胞减少症危重患者的念珠菌血症治疗指南西班牙的3个科学学会公布了非中性粒细胞减少症危重患者的念珠菌血症治疗指南：在临床症状稳定且未使用过氟康唑的患者中，起始治疗应该用氟康唑；对血液动力学不稳定的患者，推荐应用卡泊芬净和L-AmB进行经验性抗菌治疗；在有肾衰竭高风险的患者中，应选用卡泊芬净，因其肾毒性低于L-AmB、且无需调整剂量。1、Garnacho-MonteroJ,etal.IntJAntimicrobAgents.2008Nov;32Suppl2:S137-41.卡泊知芬净类首选古用于颗唑类辞药物墨治疗些过的的患者以及榆严重瞧脓毒紧症或枝感染界性休航克患宗者瑞士乱的一陷个多析学科雹专家蚂组制购定了躬关于凭真菌庸感染恭的治怖疗指熊南，满包括族中性专粒细井胞减颠少症寇患者币：可更首选卡泊卧芬净治疗工唑类峡药物祖治疗枕过的锄患者席以及鼻严重虎脓毒暗症或携感染煤性休悟克患飞者。1、Ga趁rn丛ac籍ho旺-M夫on辣te四ro包J曾,鸦et蝇a炊l.贱I茄nt魄J汉A添nt闪im解ic急ro披b管Ag哀en智ts拣.弊20刷08捞N王ov忽;3蜘2径Su党pp调l酬2:凝S1受37革-4攻1.3、Fl台üc轻ki疮ge屈r屿U,虎e热t佩al春.最Sw仍is夜s拴Me悼d氧Wk慎ly见.侵20霉06俗J塑ul参2肾2;蜜13色6(硬29告-3勒0)校:4川47政-6诵3.西班螺牙研泳究小读组关恭于初笨始治指疗选犹择的励建议根据临床症状以及是否使用过氟康唑，西班牙研究小组就念珠菌血液感染初始治疗选择推荐：氟康唑可做为不伴严重败血症和先前未经唑类药物治疗的患者的选择；如患者接受过氟康唑治疗，则应启用卡泊芬净或L-AmB；如患者出现严重脓毒症或感染性休克，则首选卡泊芬净，L-AmB或伏立康唑备选。1、Ga纯rn舍ac科ho芝-M全on档te朝ro斧J挡,度et安a项l.享I见nt访J意A猴nt蚕im哈ic咳ro胖b份Ag价en念ts膨.侍20云08魄N伏ov鸣;3塞2主Su眯pp板l差2:蹈S1辱37远-4贡1.ID赞SA指南勺建议:棘白革菌素剪可作评为念室珠菌堤血症将患者垄的一粒线选古择美国传染病学会（IDSA）的念珠菌血症治疗指南更新指出：氟康唑和棘白菌素是念珠菌血症的优选治疗药物；棘白菌素被认为是念珠菌血症患者的初始治疗方案，包括中性粒细胞减少患者；氟康唑可用作非危急重病和近期未应用唑类药物患者的选择。1、Ga恢rn钳ac财ho夸-M坦on些te碎ro牌J富,偏et构a愁l.叮I钱nt踏J筐A炸nt申im亮ic愉ro心b夜Ag用en浮ts出.危20僚08傅N伍ov根;3度2编Su慢pp轧l赵2:炸S1汗37菌-4呈1.总帅