传染病自身管理与监督管理

传染病自身管理与监督管理第一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五问题医疗机构传染病防治自身管理要做那些事？怎么做？怎么规范？卫生监督员如何开展传染病日常卫生监督管理？检查方式？针对医疗机构检查要点是什么？第二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五第一部分医疗机构传染病防治的自身管理第三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五管理内容传染病疫情报告疫情控制措施消毒隔离制度的执行医疗废物的处置第四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病疫情报告第五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病疫情报告管理组织制度依法履行传染病疫情报告与管理职责

（关键在于健全制度并认真执行）第六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五管理组织有疫情管理班子

正式文件证明应由院领导、防疫科或保健科负责人及具体工作人员三方面组成第七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五制度门诊日志登记制度检验科、放射科登记管理制度病案管理制度疫情自查制度传染病奖惩制度乡镇卫生院传染病疫情信息登记、报告、收集、核对制度

(整体的程序、要求）第八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五门诊日志登记制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，制定本制度。一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。四、对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联第九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五门诊日志登记制度系方式。五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。七、门诊日志分月、分科室装订保存。每册门诊日志的封面应注明年月、科室、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况。八、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。第十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五检验科、放射科登记管理制度

为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》，规范传染病管理工作，杜绝传染病漏登漏报现象，特制定检验室、放射科登记报告管理制度。检验科、放射科对所有检验或放射工作均要进行登记（检验室要分类登记：包括血常规、大便常规、生化、肝功、两对半），做到登记项目齐全、准确、书写清楚。检查登记率、登记合格率要达到100%。登记薄项目包括被检查人的姓名、性别、年龄、检查项目、检查时间、检查结果、检验（放射）医师签名、传染病阳性结果反馈时间，反馈医生签名等项目。检验科对检测出的疑似霍乱弧菌、沙门氏菌等重点传染病阳性菌株必须按相关规定保存、转送到CDC。医院传染病管理领导小组定期对化验室、放射科的登记工作进行检查。发现项目不齐、漏登等情况，严格按照《传染病管理奖惩制度》进行处罚。第十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五病案管理制度一、日常管理1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。2、凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。3、按时收回出院病案，进行整理、核对、装订。二、病案保管制度1、严格执行病案院内交接制度。2、住院病案不外借。3、使用病案时、由病案管理人员负责提供和归档。4、保持病案整洁有序、做好防火、防潮、防丢失工作。5、严守病案资料保密制度。6、住院病案原则上要永久保存。第十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五病案管理制度三、病案供应制度1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。2、提高科研分析用的病案，应在病案事内阅毕归档，必须借出时经领导批准。3、非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，必须经科主任批准。4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还。⑴尸体解剖。⑵核对标本。⑶医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。四、编目工作制度1、编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码。2、认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。第十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五疫情自查制度

为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，规范全院传染病报告管理工作，杜绝漏报现象，特制定疫情自查制度：1、预防保健科医生每月初对上月门诊和住院部中内、儿、感染、妇、皮肤、急诊、肠道、肝病专科、化验室、放射科等科室进行自查，并做好自查记录，将自查记录交被查科室负责人签名后，按月装订成册，归档备查。2、自查内容全面，包括：检查日期、当月挂号或处方签人次、门诊日志登记人次数、门诊日志登记符合率、查出传染病数、报告传染病数、漏报传染病数、错报传染病数、纸质卡片报告率等。3、在已归档保存的门诊日志上，要明显标识出已查出的传染病。4、在每本门诊日志上注明登记人次数、查出及报告传染病病种及数量、自查人、自查日期等。5、每月对网络直报质量进行自查一次，并有记录。

6、及时将自查情况汇总，写出自查小结，自查小结内容包括检查时间、检查人、当月挂号或处方签总人次数、门诊日志登记总人次数、门诊日志登记符合率、查出传染病病种、数量、报告率、漏报率、各科室传染病报告情况、提出奖惩建议、分管领导签字。第十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病奖惩制度

为了提高医务人员传染病疫情报告意识，促进传染病管理工作质量的不断提高，特制定传染病奖惩制度。一、传染病漏报一例扣50元整。二、传染病卡片填写有不完整、不准确、不及时者，各扣10元。三、门诊日志、出入院登记簿、检验登记、放射登记不完整扣2元，登记漏一项扣5元，登记书写不规范一例扣5元，漏登一例扣10元。四、对违反传染病隔离、消毒制度，发生交叉感染一例按传染病法规定数目罚款。五、传染病疫情管理人员未尽职责导致疫情漏报或不坚持奖惩制度一例，扣50元。六、对传染病报告质量好，无漏报、迟报的医务人员及科室，给予一定的奖励。七、发生疫情时，若迟报、漏报和瞒报，造成不良后果者，根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定处理，严重者由司法部门追究刑事责任。八、保留奖罚依据及资料。第十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五乡镇卫生院传染病疫情信息登记、报告、收集、核对制度（范例）1、所有临床科室及卫生室都要建立门诊日志，病房设立出人院登记本，检验科、放射科建立检验、放射登记本，对所有就诊、住院、检验、检查的病人进行详细的登记。2、防保科要分别建立本院和辖区内医疗机构总传染病登记本。村卫生室使用村卫生室专用传染病登记报告本。传染病报告登记本、传染病报告卡使用统一的格式。3、检验、放射科发现传染病的阳性结果每日上、下午下班前半小时直接报给申请检查科室。4、严格执行首诊负责制，发现的传染病病人、疑似病人、病原携带者，应立即填写“传染病报告卡”，传染病报告卡由首诊医生负责填写。本院正常工作日上午、下午下班前半小时、节假日每日17:00时前将传染病报告卡报送防保科，疫情报告管理人员同时进行审核，并实行双签字。村卫生室诊断发现的传染病每日17:00时前将“传染病报告卡”填写信息电话报告防保站疫情管理人员，并做好登记。传染病报告卡在一周内送到防保科。

第十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五乡镇卫生院传染病疫情信息登记、报告、收集、核对制度（范例）

发现甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病或不明原因疾病暴发时应立即报告，防保科疫情管理人员经审核后立即进行网络直报，并同时电话报告市（县）疾控中心。整个报告过程自医生诊断病例始2小时内网络直报。5、防保科负责本院和辖区内医疗机构传染病报告卡收集、核对、管理和疫情网络直报工作，对收到的传染病报告卡经核对无误后将传染病报告卡信息及时、准确、完整地录人网络直报系统。6、防保科对本院的疫情信息每旬核对一次，对代报的卫生室（所）的传染病疫情信息每季度核对一次，并签字确认。传染病登记本和传染病报告卡保存3年。7、医师在接诊过程中，应注意询问病人有关的流行病学史，结合症状体征对病人进行传染病预检。经预检可能造成空气或直接接触传播的传染病病人或者疑似病人，或发现不明原因肺炎病例时，应立即报告院主要领导，将病人转诊到市（县）医院感染性疾病科。第十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病报告管理各类样表门诊日志登记本疫情卡片收录登记本传染病自查记录表化验室登记本放射科登记本传染病管理自查小结第十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五门诊日志登记本就诊日期姓名性别年龄职业住址发病日期主要症状或体征处理意见诊断初诊复诊疫情报告第十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五疫情卡片收录登记本报卡科室报卡人报卡时间患者姓名报告病种填写情况收卡人收卡时间录卡人录卡时间第二十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病自查记录表检查日期检查科室或医生处方人次数登记人次数日志登记符合率（%）查出传染病数报告传染病数漏报传染病数错报传染病数纸质卡片报告率（%）第二十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五化验室登记本检验时间姓名性别年龄检查项目检测结果送检科室或医生检验医师阳性反馈第二十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五放射科登记本放射时间姓名性别年龄检查项目放射结果送检科室或医生放射医师阳性反馈第二十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病管理自查小结

医院传染病管理自查小结(第期)检查时间

检查人员

检查科室

检查结果当月挂号或处方签总人次数门诊日志登记总人次数门诊日志登记符合率查出传染病病种数量漏报数漏报率报告率

各科室门诊登记符合率

各科室传染病漏报告情况

存在的其它问题

奖惩意见

今后工作建议

领导签字:第二十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病报告专业培训与考核的要求

定期组织新进人员、临床医生（内、儿、传染等科室）内容：《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等（法律、法规、技术方案、制度）培训与考核验证材料第二十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五疫情控制措施第二十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五疫情控制措施（常态）本单位传染病预防、控制工作计划和责任区域内传染病预防控制计划、工作资料。传染病预检、分诊制度，应急处理预案等管理文件。规范设置预检分诊点（二级医院设感染性疾病科）和落实预检、分诊制度，落实医疗卫生人员、就诊病人防护措施。对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗服务。有法定传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录。对被传染病病原体污染的场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置，并记录。第二十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五预检分诊点设置规范

预检分诊点一般设立在门诊醒目位置，标识清楚，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件。预检分诊点要备有发热病人用的口罩、体温表、流水洗手设施或手消毒液、病人基本情况登记表等物品。承担预检分诊工作的医务人员按一般防护着装，即穿工作服、戴工作帽和医用口罩，每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。经预检查出的发热病人，应由预检分诊处的工作人员陪送到发热门诊，预检人员发现异常或意外情况应及时报告。门诊预检分诊医务人员实行24小时值班制（晚间预检分诊可设在急诊，但应设有醒目标识），以保证能24小时应诊第二十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五发热门诊设置规范

1、发热门诊要求：（1）远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，要设立醒目的标识。（2）有三室两通道（诊断室、治疗室、留观室，病人、医护人员通道）。每室要有流水洗手设施。（3）设三区（清洁区、半污染区、污染区）。（4）挂号、就诊、检验、检查、取药等功能全部在该区域完成。医护人员可替代。（5）留观室内设病员专用卫生间。（6）发热门（急）诊承担接诊工作的医务人员按一级防护着装，进入隔离留观室按二级防护着装。（7）所有诊查器械应一人一用一消毒，尽量使用一次性用品，使用一次性压舌板。（8）有加盖的非接触式废弃物收集桶。第二十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五发热门诊设置规范2、建立接诊病人登记本。内容包括：接诊时间、患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系方式、诊断、患者去向及接诊医生签名。3、建立终末消毒登记本。内容包括：空气、地面、物体表面及使用过的医疗用品等消毒方式及持续时间、医疗废物及污染衣物的处理等，最后有实施消毒人和记录者的签名，并注明记录时间。4、发热门诊（室）医务人员实行24小时值班制。第三十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五卫生院发热门诊及预检分诊点设置参考

设置要求1、设立发热门诊并与普通门诊分开接诊，发热门诊设置要在易于隔离和相对独立的地方，要有明显标示。2、可在大厅内设立预检分诊点，有专人负责对所有来院看病人员进行预检分诊，对具有流感样症状（发热（腋温≥37.5℃）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力）的病人，引导去发热门诊就诊，其他普通病人到普通门诊就诊。3、需将普通留观室（输液室）和发热病人留观室（输液室）分别设立。发热病人留观室只接受流感样症状病人留观，其他病人在普通留观室留观。流感样症状的学生及儿童需设置专门的留观室（输液室）。第三十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五卫生院发热门诊及预检分诊点设置参考人员配置要求发热门诊及留观室要安排1-2名责任心强，业务水平高的医护人员，人员要固定，不得随意调换。防护措施1、发热门诊医务人员防护(1)工作时应穿工作服、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。(2)严格执行手卫生，每接诊一名患者均需进行洗手。每天结束工作时进行个人卫生处理，并注意呼吸道与黏膜的防护。第三十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五发热门诊及预检分诊点设置参考2、发热门诊和留观室就诊病人，需戴口罩。3、住院部管理:发热的学生和成人病房要分开，每天探视时间为下午3-9点，对病房每天进行早晚2次消毒，物体表面、地面等用含氯消毒片配制的消毒液擦拭。4、落实消毒并记录(1)中午及下午下班后对诊室进行紫外线消毒，消毒时间半小时。（2）对诊室及隔离室的物体表面、地面等用含氯消毒片配制的消毒液擦拭。第三十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五疫情控制措施小结围绕着可能的传染源（传染病人或疑似病人）进行控制，不至于传染给医务人员与公众人员，污染环境，同时对病人及时诊治的相关设施、条件与措施。第三十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒隔离制度的执行第三十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五

如何控制院内感染？消毒灭菌的场所、物品、频率及相关技术？消毒灭菌效果如何监测？监督检查指导如何开展？目的？现状？（消除监督空白）第三十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒隔离制度的执行

有消毒管理工作的部门,建立制度并执行医疗卫生人员接受消毒、隔离技术培训

定期开展消毒与灭菌效果检测对医疗用品、器械实施消毒、灭菌

对消毒产品的进货检查验收、使用和管理对传染病病人、疑似传染病病人的消毒隔离措施的落实第三十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒管理部门及制度建立和执行设置消毒管理工作部门的文件消毒管理人员与岗位职责

消毒管理工作计划及检查记录

第三十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医务人员接受消毒、隔离技术培训对工作人员进行消毒技术、消毒隔离知识培训的计划、培训资料

第三十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五定期开展消毒与灭菌效果检测与对医疗用品、器械实施消毒、灭菌消毒灭菌程序正确

消毒供应室、口腔科、注射室、血透室、内镜室、手术室、发热门诊和肠道传染病门诊、检验科（血库）等重点科室应严格执行消毒技术规范、标准和规定消毒与灭菌效果应定期检测，并记录

第四十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五根据消毒物品的性质选择消毒、灭菌方法耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭，多孔材料表面可采用喷雾消毒法第四十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法高度危险性物品必须选用灭菌方法处理，可用环氧乙烷、甲醛、戊二醛等。中度危险性物品，选用中水平或高水平消毒法。中度危险性物品的消毒要求并不一样，内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒。低度危险物品，一般可用低水平法消毒。第四十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五高度危险性物品：穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械、穿刺针、输血器、输液器、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活检钳等。中度危险性物品：和皮肤粘膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，体温表、呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、压舌板、喉镜、口罩、便器、餐具、茶具等。低度危险性物品：仅接触健康无损的皮肤粘膜。如：一般诊断用品(听诊器、听筒、血压计等)、毛巾、面盆、痰盂(杯)、地面、墙面、桌面、床面、被褥等。第四十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五根据物品污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法对受到细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和或延长消毒作用时间。消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用剂量或延长消毒作用时间第四十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒灭菌程序消毒、灭菌的基本程序被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的消毒灭菌方法进行消毒或灭菌处理，普通病人用过的物品，可先清洗后消毒。第四十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒灭菌效果的监测

包括：压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒、手和皮肤黏膜、物品和环境表面、空气、内镜、医疗器械、使用中的消毒剂、血液净化系统、

自我监测、消毒记录第四十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五1、压力蒸汽灭菌的监测（1）化学监测法：

1）化学指示卡(管)监测方法（指示物品包中央温度和持续时间）

2）化学指示胶带监测法（指示物品包是否经过灭菌处理）

3）B-D试验（监测预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器内冷空气排出效果）（2）生物监测法化学监测应每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。第四十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五2、干热灭菌效果监测方法（1）化学检测法（2）物理检测法(热电偶检测法)（3）生物检测法菌片装放：灭菌小纸袋，灭菌试管（嗜热脂肪杆菌芽孢菌片）高压灭菌培养及观察结果第四十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五3、环氧乙烷灭菌效果监测

每个灭菌物品的外包装应粘贴包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志。包内放置化学指示卡，作为灭菌效果的参考。每月应做生物监测，移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用。仪器监测法按照GB18279-2000医疗器械环氧乙烷灭菌确认和常规控制。化学监测法每次消毒过程均用化学指示物监测，只有当消毒工艺符合要求，化学指示物变色符合规定标准色要求的情况下，产品才可放行。生物指示物监测法一般每月用生物指示物监测一次第四十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五4、紫外线消毒效果的监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测应每半年一次。生物监测：经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%，人工染菌杀灭率应达99.90%。（必要时进行）第五十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五5、医疗器械灭菌效果的监测

无菌检验洗脱液，需-厌氧培养基，霉菌培养基无菌操作(100级洁净实验室)

第五十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五6、手和皮肤黏膜消毒效果监测

在消毒后立即采样。手

Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。

Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。

Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。皮肤黏膜:参照手的卫生学标准执行。第五十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五Ⅰ类环境：层流洁净手术室、层流洁净病房。Ⅱ类环境：普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、ICU病房。Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房。

Ⅳ类环境:包括传染病科及病房。方法：棉拭涂抹法

第五十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五7、物品和环境表面消毒效果的监测Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅳ类区域细菌：总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。每月进行第五十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五8、空气消毒效果的监测

Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。每月进行监测方法：平板暴露法

第五十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五9、使用中的消毒剂、灭菌剂的监测生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu／ml，不得检出致病性微生物；无菌器械保存液每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能进行有效浓度监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛的监测应每周不少于一次。方法：琼脂倾注法准备中和剂消毒剂加入含相应中和剂的肉汤营养琼脂倾注培养第五十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五10、内镜消毒灭菌效果的监测消毒剂：每日定时监测浓度消毒内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）及其他消毒物品：每季度监测一次，细菌总数<20cfu/件，致病菌阴性；灭菌内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：每月监测一次，无菌检测合格。医院内镜的数量与诊疗量是否一致。（内镜使用时间平均次10min，手工清洗消毒约35min，机器清洗约25min）第五十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五11、血液净化系统的监测必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，包括对透析器的原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口的监测。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu／ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu／m1，并不得检出致病微生物。第五十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒记录与自我监测

检查要素

是否按规定的频率、采用正确的方法进行了消毒灭菌效果监测对监测不合格的物品是如何处理的上述监测处理过程的记录是否可追溯第五十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒产品进货检查验收、使用和管理消毒产品进货检查验收制度、验收记录

消毒产品的卫生许可文件、标签说明书

消毒产品使用记录

第六十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒隔离措施的落实传染病病人、疑似传染病病人进行隔离的场所、设施及措施

第六十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五消毒隔离措施小结围绕着在诊疗过程中防止院内感染发生的措施与方法，核心是诊疗过程涉及到的场所、物品的消毒与灭菌。第六十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物的处置第六十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物处置

建立和落实医疗废物管理组织、制度、应急方案。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作人员开展职业卫生安全防护和培训。对医疗废物分类收集、转运、登记。医疗废物的暂时贮存要求。医疗废物的处置要求。不具备集中处置医疗废物条件所在地的农村医疗卫生机构自行就地处置医疗废物的要求。第六十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物管理组织、制度、应急方案设置医疗废物管理专（兼）职人员、岗位职责的文件制定医疗废物分类收集、交接、登记等规章制度以及应急方案第六十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五措施人员培训从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训的计划、资料采取有效的职业防护措施防护衣服定期查体接种（必要时）分类收集、内部转运和暂时贮存第六十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五分类收集禁混不同类别的废弃物分别用不同标识的容器收集如包装袋、利器盒、周转箱

医疗废物MedicalWaster感染性病理性损伤性药物性化学性科室年月日第六十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五《医疗废物分类目录》卫医发[2003]287号医疗废物分类感染性废物

传染性病人或疑似传染性病人产生的生活垃圾病理性废物损伤性废物玻璃药物性废物化学性废物第六十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》环卫法[2003]第188号原料不得使用聚氯乙烯(塑料PVC)聚乙烯(PE)颜色黄色标识医疗废物警示标识文字说明感染性废物损伤性废物包装袋正常使用不得渗漏、破裂穿孔、最大容积0.1m3利器盒密闭、无法再次打开抗撞击周转箱(桶)能快速消毒、清洗第六十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五对容器的特殊要求锐器：防渗漏、耐刺的容器

医疗废物

MEDICALWASTE

第七十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五转运与贮存转运

—转运过程应密闭贮存

—贮存地选址相对独立有明显标志

—时间不能过久

—容器绝对密封

—特殊废弃物需要特殊处理第七十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物分类收集、转运、登记

按照《医疗废物分类目录》规定，使用专用包装物或容器分类收集医疗废物医疗废物运送工具、专用包装物或容器暂时贮存的地点和条件医疗废物登记簿

第七十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物的处置

使用后的医疗废物运送工具的消毒和清洁地点，核查消毒和清洁程序医疗废物集中处置单位资质、危险废物转移联单等资料第七十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物管理要求医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等第七十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五运送人员的要求运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地点。运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。第七十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五运送工具的要求运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒第七十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物暂存处的要求建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物（一）远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；（二）有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；（三）有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；（四）防止渗漏和雨水冲刷；（五）易于清洁和消毒；（六）避免阳光直射；（七）设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。暂时贮存病理性废物，应当具备低温贮存或者防腐条件。医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天第七十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物集中处置单位处置医疗废物集中处置单位处置危险废物转移联单（院外转移联单）填写保存第七十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物登记登记内容来源种类重量或者数量交接时间最终去向经办人签名登记资料至少保存3年医疗机构医疗废物交接单（样式）医疗废物来源或产生部门医疗废物类别医疗废物数量（袋或盒）医疗废物重量医疗废物交接地点其他

移交人：接收人：年月日时第七十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五自行处置医疗废物的条件和基本要求条件:不具备集中处置医疗废物条件的农村地区要求:1.使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；2.能够焚烧的，应当及时焚烧；3.不能焚烧的，应当消毒后集中填埋。第八十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗废物处置小结围绕着医疗废物的分类收集、密闭转运、暂时贮存、集中处置的条件与要要。第八十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五第二部分传染病日常卫生监督第八十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五本节内容传染病防治监督检查的内容与对象医疗机构传染病疫情报告的监督要点医疗机构传染病预防措施的监督要点医疗机构传染病控制措施的监督要点传染病防治监督管理的方法传染病防治监督管理的工作程序传染病防治监督行政处罚的法律依据第八十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象按传染病防治管理过程划分1、传染病防治过程的监督预防--报告、通报、公布—疫情控制----医疗救治2、传染病防治效果的监督由散发蔓延至流行、由一个地区扩散至其它地区、突发公共卫生事件由低级别到高级别3、传染病防治事件的监督影响传染病发病的灾害事件、群体性预防接种事件、院内感染事件、血液污染事件、菌毒种丢失事件、集中式供水及有关物品污染事件、病源微生物实验室污染事件。第八十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象按传染病防治组织管理功能划分一、对职责履行情况的监督卫生部门：卫生行政部门、医疗机构（包括乡镇卫生院与村卫生室）、疾病预防控制机构、采供血机构、病源微生物实验室非卫生部门：学校及其主管部门、公共场所、水厂、食品生产经营企业、消毒产品生产企业、大型建设施工单位、病源微生物实验室第八十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象二、对预防控制措施落实情况的监督预防措施：1、宣传教育；2、病媒生物的控制；3、环境卫生管理；4、生物安全；5、血液安全；6、医源性感染控制（发热门诊、肠道门诊、病房消毒、污水污物处理）；7、传染源的管理（人和物品）；8、传染病监测；9、制定预案；10、预测预警；11、人畜共患疾病的管理；12、学校卫生；13、公共场所（公共场所摆放安全套或设置安全套售套机)；14、饮用水卫生；15、预防接种（接种的资质、接种的条件、接种的内容，一类疫苗、群体性接种）第八十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象三、对传染病疫情及突发公共卫生事件的报告监督责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。

县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络进行直报。”

第八十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象突发公共卫生事件的报告获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在２小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告，具备网络直报条件的要同时进行网络直报，直报的信息由指定的专业机构审核后进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送属地卫生行政部门指定的专业机构，接到《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的专业机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。第八十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象接到突发公共卫生事件相关信息报告的卫生行政部门应当尽快组织有关专家进行现场调查，如确认为实际发生突发公共卫生事件，应根据不同的级别，及时组织采取相应的措施，并在２小时内向本级人民政府报告，同时向上一级人民政府卫生行政部门报告。如尚未达到突发公共卫生事件标准的，由专业防治机构密切跟踪事态发展，随时报告事态变化情况。第八十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象责任报告单位和责任报告人各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人，必须按照传染病防治法的规定进行疫情报告，履行法律规定的义务。责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。传染病报告卡由录卡单位保留三年。传染病报告的检查：由门诊日志—传染病疫情登记本（门诊/住院）----检验结果登记本----传染病报告卡----上网查网报时间第九十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象学校和托幼机构传染病疫情报告１、负责建立、健全本单位传染病疫情等突发公共卫生事件的发现、收集、汇总与报告管理工作制度；

２、负责指定专人或兼职教师负责本单位内传染病疫情等突发公共卫生事件、因病缺勤等健康信息的收集、汇总与报告工作；

３、协助疾病预防控制机构对本单位发生的传染病疫情等突发公共卫生事件进行调查和处理，接受教育行政部门与卫生行政部门对学校传染病疫情等突发公共卫生事件的督促、检查；

４、负责组织开展对本单位全体人员传染病防治知识的宣传教育；

５、学校校长或者托幼机构主要领导是传染病疫情等突发公共卫生事件报告的第一责任人。第九十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象学校和托幼机构传染病疫情等突发公共卫生事件报告人（一）学校疫情报告人的设置要求

１、工作认真负责，责任心强；

２、了解传染病防控相关知识，专（兼）职卫生保健人员优先考虑；

３、必须为学校或者托幼机构的在编人员。

（二）学校疫情报告人职责

１、在校长的领导下，具体负责本单位传染病疫情和疑似传染病疫情等突发公共卫生事件报告工作；

２、协助本单位建立、健全传染病疫情等突发公共卫生事件监测、发现及报告相关工作制度及工作流程；

３、定期对全校（托幼机构）学生的出勤、健康情况进行巡查；

４、负责指导全校（托幼机构）学生的晨检工作第九十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象学校和托幼机构传染病疫情监测与报告（一）学校和托幼机构传染病疫情监测

学校和托幼机构应当建立学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度。学校和托幼机构的老师发现学生有传染病早期症状、疑似传染病病人以及因病缺勤等情况时，应及时报告给学校疫情报告人。学校疫情报告人应及时进行排查，并将排查情况记录在学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果登记日志上。（二）学校传染病疫情报告

第九十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督检查的内容与对象

１、报告内容及时限

（１）在同一宿舍或者同一班级，１天内有３例或者连续３天内有多个学生（５例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或者共同用餐、饮水史时，学校疫情报告人应当在24

小时内报出相关信息。

（２）当学校和托幼机构发现传染病或疑似传染病病人时，学校疫情报告人应当立即报出相关信息。（３）个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状时，学校疫情报告人应当在24小时内报出相关信息。

（４）学校发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件时，学校疫情报告人应当在24小时内报出相关信息。

２、报告方式

当出现符合本工作规范规定的报告情况时，学校疫情报告人应当以最方便的通讯方式（电话、传真等）向属地疾病预防控制机构（农村学校向乡镇卫生院防保组）报告，同时，向属地教育行政部门报告。

第九十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗机构传染病疫情报告的监督要点是否确定了专门的部门或者人员，承担本单位的传染病疫情报告管理工作，并配备必要的设备；是否建立传染病疫情报告制度，包括：报告卡和总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩等，对制度执行情况是否进行检查；是否执行首诊负责制，与诊治传染病有关的科室是否建立门诊工作日志、传染病报告登记册和住院登记册；传染病疫情报告卡、门诊日志、诊疗记录、传染病报告登记册、住院登记册是否及时、准确、完整；传染病疫情报告是否遵循属地管理原则，其内容、方式、时限、程序是否符合有关规定；是否隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。案由？

第九十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗机构传染病预防措施的监督要点是否确定了专门的部门或者人员，承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务及责任区域内的传染病预防工作是否建立并执行传染病预检分诊制度是否严格执行了国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染是否很好地承担了医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护工作是否建立消毒管理组织，制定并执行消毒管理制度以及消毒产品采购制度、进货验收制度是否按照规定对医疗器械进行消毒、灭菌，定期开展消毒与灭菌效果检测一次性使用的医疗卫生器具是否按照规定进行销毁是否按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品及废水、废气等实施消毒或无害化处置

案由？

第九十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五医疗机构传染病控制措施的监督要点发现传染病时，是否按规定采取相应的控制措施是否按规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置是否按照规定处理患传染病死亡的病人尸体发现不具备相应救治能力的传染病，是否及时转诊患者

案由？第九十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五传染病防治监督管理的方法1、建立被监督对象档案。2、建立经常性监督检查工作计划。3、建立专门监督执法检查队伍。4、定期收集传染病疫情与突发公共卫生事件信息（各地都有传染病疫情周报、月报与年报）。5、主动了解当地传染病防治工作现状。6、