颈部、纵膈脓肿

病例汇报

病历简介患者王xx，女，72岁，入院于2016.11.14。主诉：咽痛、反复发热1周余。病历简介现病史：患者于入院前1周余着凉后出现咽痛、反复发热，最高体温38.5℃，伴颈部肿胀、吞咽困难，曾在当地诊所治疗1周（抗感染治疗，具体方案不详），颈部肿胀缓解，咽痛减轻，但仍有发热、进食困难，来我院住院。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，体重无异常，二便正常，食欲差。既往史：高血压病史6年，血压最高达180/90mmHg，服用利血平降压治疗，血压控制不详。否认糖尿病。个人史：天津蓟县农民，无特殊接触史，无药物嗜好，无烟酒嗜好。查体体温36.1℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压90/55mmHg咽部黏膜充血，双侧腭咽弓可见散在溃疡，悬雍垂居中稍肿，双侧扁桃体Ⅱ度大，充血，表面有脓性分泌物。间接喉镜检查不配合。耳鼻检查未见异常。心肺腹检查未见明显异常。初步诊断急性扁桃体炎

高血压3级治疗检查计划：血、尿、便常规，血涂片，扁桃体分泌物细菌培养药敏，纤维喉镜，EB病毒，呼吸道病原体九项，心电图，胸片。治疗计划：予静点头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，口服蒲地蓝服液抗炎消肿；扁桃体分泌物细菌培养药敏，根据药敏结果调整用药；雾化吸入减轻黏膜肿胀，补液、止痛等治疗。护理计划：咽科护理常规，一级护理，流食，根据病情变化调整饮食及护理级别，健康指导及健康宣教。诊治经过11.14血常规：白细胞数目34.1×109/L；血红蛋白91g/L；红细胞数目2.69×1012/L。诊治经过11.16患者诉左侧胸部肿胀，颈部疼痛，查体可见左侧锁骨下方组织肿胀，压痛，范围约5cm×4cm大小。行胸部仰卧前后位X光检查。诊治经过考虑存在厌氧菌感染给予甲硝唑葡萄糖注射液250ml静脉点滴，地塞米松5mg入壶减轻炎症反应。诊治经过11.16口咽部CT示：口咽及鼻咽右侧壁软组织增厚、右侧腮腺密度不均，右腮腺区、右颌下、鼻咽及口咽右侧壁、右咽旁间隙密度不均，局部气体密度影，颈部前方脂肪间隙密度增高-考虑炎性病变诊治经过查体：右软腭充血水肿，可见瘘管，有脓性分泌物。口腔科会诊:考虑咽旁多间隙感染，建议：取分泌物脓培养及药敏，抗炎治疗，必要时脓肿切开引流。

诊治经过11.18患者左侧锁骨下肿胀明显，查体左侧锁骨下及颈前肿胀，有波动感，肿胀外达锁骨外侧缘，下达第二肋缘水平，上至锁骨水平，压痛，考虑颈部间隙感染，不排除颈部气肿及脓肿局麻下行颈部脓肿穿刺切开引流：于左侧锁骨下隆起明显处穿刺吸出脓性分泌物后，沿穿刺点切开脓肿向右侧延长切口约10cm，可见大量黄色脓性分泌物及坏死组织，约200ml，用过氧化氢溶液及氯化钠注射液冲洗伤口，放置引流条后敷料覆盖伤口诊治经过穿刺术中见颈部较深腔隙有大量脓性分泌物，予清除左侧脓腔内分泌物，探查右侧颈部仍有脓腔与左侧颈部及咽部相通，拟次日上午手术室再次行探查11月19日

局麻下行颈部及咽部多处脓肿切开引流术。沿右侧锁骨水平做横行切口约8cm向下可见胸索乳突肌，脓肿向上达颌下，在下颌下腺水平做4cm横行切口，挑起舌骨暴露软腭可见有脓性分泌物溢出，沿瘘口扩大切口达右侧扁桃体周咽旁间隙，用过氧化氢溶液、生理盐水冲洗脓腔，冲出坏死组织，颈胸部切口留置引流管及引流条。诊治经过术后诊断：1.颈胸部脓肿

2.颈部多间隙感染

3.急性扁桃体炎4.扁桃体周围脓肿

5.营养性贫血

6.低蛋白血症

7.电解质紊乱诊治经过11.19肝功能：白蛋白16.1g/L。11.19血常规：血红蛋白65g/L；红细胞数目1.92×1012/L；白细胞数目13.2×109/L予输血、输白蛋白，加强营养支持脓培养鉴定结果:培养2日无细菌生长诊治经过11.21胸部平扫：1.颈胸部软组织内多发脓肿形成，2.双侧胸腔积液诊治经过11.23胸外科、呼吸科、ICU、营养科等相关科室会诊，意见：经胸腔镜行纵隔脓肿及胸腔积液引流，加强抗菌治疗，加强营养支持。11.24家属放弃治疗自动出院。出院诊断：1.颈胸部脓肿

2.急性扁桃体炎

3.扁桃体周围脓肿

4.低蛋白血症

5.电解质紊乱

6.营养不良性贫血头孢哌酮舒巴坦甲硝唑地塞米松5mgiv头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑诊治经过日期WBCCRPHGBALB2016.11.1434.1×109/L98.74mg/L91g/L24.3g/L2016.11.1714.9×109/L-83g/L-2016.11.1813.2×109/L-65g/L16.1g/L2016.11.208.3×109/L-91g/L17.8g/L2016.11.227.5×109/L-90g/L-2016.11.238.3×109/L-73g/L21g/L文献复习口咽部及颈深部化脓性感染经颈筋膜间隙向下蔓延，引起纵隔感染或脓肿，造成坏死性炎症，称为下行性坏死性纵隔炎。常见原因包括牙源性感染、手术外伤等，扁桃体周围脓肿引起下行性纵隔炎较少见。因纵隔解剖结构复杂，引流困难，纵隔脓肿一旦形成，死亡率24%-90%或更高，有效治疗需30-60天痊愈。文献复习纵隔脓肿诊断标准[1]：1.面颊部严重感染的临床表现，近期有拔牙、齿龈脓肿、和其他口咽部、颈深部感染病史，面颊部肿胀、疼痛、活动受限、张口困难、发热等。2.纵隔炎的临床表现包括：胸痛、呼吸急促或困难，甚至端坐呼吸等。早期可行胸部CT确诊，CT主要表现为纵隔周围脂肪影消失并常有液体（有时兼含气体）积聚。3.纵隔炎继发于口咽部及颈深部感染。

[1]魏煜程,祝凯,王铭昭,等.下行性坏死性纵隔炎的诊断与治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(5):569-571.文献复习

治疗原则：应在CT引导下行颈、纵隔广泛切开，清除咽旁、咽后、颈深筋膜间隙及纵隔坏死组织。广谱