肾病综合征患者的抗凝治疗

关于肾病综合征患者的抗凝治疗第1页，课件共33页，创作于2023年2月肾病综合征患者的血栓防治第2页，课件共33页，创作于2023年2月肾病综合症的定义高凝状态与血栓血栓的预防与治疗NOAC较传统抗凝方法的优势目录第3页，课件共33页，创作于2023年2月是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征，典型的临床表现为大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿伴或不伴有高脂血症。不是一个独立的疾病

肾病综合征定义第4页，课件共33页，创作于2023年2月

感染

高凝状态与血栓栓塞

急性肾衰

内分泌与代谢紊乱等病情复发，加重病情的主要原因影响治疗效果的重要因素影响预后的重要因素肾病综合征并发症第5页，课件共33页，创作于2023年2月肾病综合症的定义高凝状态与血栓血栓的预防与治疗NOAC较传统抗凝方法的优势目录第6页，课件共33页，创作于2023年2月↑肾小球滤过膜通透性低白蛋白血症液体从血管漏出尿液丢失凝血抑制物,纤溶酶原增加↑肝脏合成纤维蛋白原、辅因子、脂蛋白等↑血小板聚集内皮细胞功能受损血液浓缩高凝状态类固醇治疗利尿剂免疫性损伤肾病综合征发生高凝状态机制第7页，课件共33页，创作于2023年2月静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT50%DVT有无症状PE第8页，课件共33页，创作于2023年2月33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血NS并发血栓症状隐匿李世军等，CNDT,2012;21:29

第9页，课件共33页，创作于2023年2月膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,2012;21:29平均每例2.2处血栓第10页，课件共33页，创作于2023年2月肾病综合症的定义高凝状态与血栓血栓的预防与治疗NOAC较传统抗凝方法的优势目录第11页，课件共33页，创作于2023年2月NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（>0.5mg/L）第12页，课件共33页，创作于2023年2月膜性肾病伴严重NSNS＞8周不缓解，血清白蛋白≤20g/L，胆固醇>12ｍmol/L纤维蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L

抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者有中心静脉导管者有血栓栓塞病史长期卧床预防性抗凝指征吴燕，胡伟新等，CNDT，2010第13页，课件共33页，创作于2023年2月低分子肝素：5000u皮下1/d华法令：需在肝素或低分子肝素使用后叠加使用，检测INR利伐沙班：10mg/d抗凝剂使用方法（预防）第14页，课件共33页，创作于2023年2月肾V血栓诊断治疗指征：

急性腰痛或腹痛，常较剧烈，可伴有肾叩击痛；

胸膜炎样胸痛；

尿检异常：几乎全有镜下血尿，常出现肉眼血尿，发生RVT后尿蛋白可突然增加；

病侧肾脏体积增大；彩色多谱勒下可见肾V近肾段增粗，血流量↓

肾功能异常：急性RVT常致肾小球滤过率下降，双侧急性RVT可致少尿和ARF；

发热：急性RVT有时可出现发热

V造影第15页，课件共33页，创作于2023年2月抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝选择LMWH或NOAC（如拟溶栓，应选普通肝素）（推荐24h内开始口服华法林）监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗NS并发血栓的抗凝治疗原则第16页，课件共33页，创作于2023年2月肝素：1000u/hVD8~10h低分子肝素：5000u

皮下2/d华法令：需在肝素或低分子肝素使用后叠加使用，监测INR立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d）20mg/d（qd，3，6or12month）抗凝剂使用方法（治疗）第17页，课件共33页，创作于2023年2月肾病综合症的定义高凝状态与血栓血栓的预防与治疗NOAC较传统抗凝方法的优势目录第18页，课件共33页，创作于2023年2月需皮下或静脉注射给药，依从性差肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低肝素类药物的局限性第19页，课件共33页，创作于2023年2月与低分子肝素不同，

拜瑞妥®单靶点直接抑制Xa因子单靶点直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影响血小板聚集依赖ATIII（抗凝血酶III），间接抑制Xa和IIa灭活IIa，影响血小板活化和聚集(拜瑞妥®)低分子肝素ATⅢ)血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白血栓第20页，课件共33页，创作于2023年2月拜瑞妥®固定剂量，使用更简便18岁–94岁37–173kg轻、中度肾脏损害无需调整剂量男性、女性白种人、中国人、非洲裔美国人、西班牙人等在ChildPughA类的肝硬化患者中，药代动力学与健康对照组相近。年龄性别体重种族肾功能*肝功能*拜瑞妥®剂量不受下列因素影响：拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书.拜耳医药保健.拜瑞妥®固定剂量，广泛适用各类人群*对于轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量。对于ChildPughB的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。对于患有其它肝脏疾病的患者，无需调整剂量。第21页，课件共33页，创作于2023年2月拜瑞妥®无需监测，使用更简便健康受试者KubitzaD,etal.EurJClinPharmacol.2005;61:873-880.拜瑞妥®治疗窗宽拜瑞妥®疗效可预测拜瑞妥®血药浓度与凝血酶原时间的关系呈线性相关观察值模型预测值利伐沙班血药浓度(µg/l)0100200300400500600凝血酶原时间(s)01020304050第22页，课件共33页，创作于2023年2月23指南推荐：利伐沙班可用于DVT早期和长期抗凝治疗中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-6072012年中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南利伐沙班被推荐作为DVT早期和长期抗凝治疗：治疗剂量个体差异小无需监测凝血功能服用更加简便单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当第23页，课件共33页，创作于2023年2月快速起效，与低分子肝素相当

KubitzaD,etal.JThrombHaemost2005;3(Suppl.1):P1704.拜瑞妥®说明书.拜瑞妥®无需注射a自基线变化（ng/ml依诺肝素）+依诺肝素40mg*拜瑞妥®10mg第24页，课件共33页，创作于2023年2月口服单药抗凝，有效治疗DVTEINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.拜瑞妥®无需监测INR拜瑞妥®无需注射随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第25页，课件共33页，创作于2023年2月针对复发性DVT患者疗效显著EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363(26):2499-510.随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第26页，课件共33页，创作于2023年2月确证的安全性，不增加大出血风险拜瑞妥®的安全性在各亚组中结果一致*拜瑞妥®治疗组大出血和临床相关非大出血发生率与低分子肝素/华法林组相当*亚组包括年龄、性别、体重、肾功能不全亚组EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.第27页，课件共33页，创作于2023年2月显著降低肾功能不全患者大出血风险两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血Bauersachs,etal.ThrombosisJournal.2014,12:25.第28页，课件共33页，创作于2023年2月显著降低特殊患者a大出血相对风险73%两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血a特殊患者定义为年龄>75岁或CrCl<50ml/min或体重<50kgb大出血是次要安全性终点，主要安全性终点（大出血和临床相关非大出血）无显著性差别PrinsMH,etal.ThrombJ.2013;11(1):21.第29页，课件共33页，创作于2023年2月肿瘤患者的VTE治疗

疗效确切，显著降低大出血风险PrinsMH,etal.LancetHaematol2014;1:e37–46.两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血第30页，课件共33页，创作于2023年2月兼顾疗效和安全性，更多获益随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.第31页，课件共33页，创作于2023年2月拜瑞妥®成本获益，较依诺肝素显著降低总治疗成本陈兴宝，等.中国药学2011;22(30):2787-2790.节省242元利伐沙班较依诺肝素节省总治疗费用*242元节省478元利伐沙班较依诺肝素节省VTE相关并发症治疗费用47