心衰治疗药物现状

心衰治疗药物现状第一页，共17页。慢性HF-REF药物治疗第二页，共17页。慢性心衰可能的治疗靶点第三页，共17页。上世纪70年代干预血流动力学阶段强心、利尿、扩血管药物上世纪90年代干预神经内分泌阶段拮抗神经内分泌激活药物本世纪10年代后整体调节和多靶点干预阶段金三角药物+新型药物

慢性心衰药物治疗理念的变迁第四页，共17页。心衰治疗的黄金三角药物ACEISOLVD（依那普利）、SAVE（卡托普利）AIRE（雷米普利）β受体阻滞剂

CIBIS、CIBISⅡ、CIBISⅢ（比索洛尔）MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）COPERNICUS（卡维地洛）

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）RALES（螺内酯）、EPHESUS（依普利酮）EMPHASIS（依普利酮）第五页，共17页。指南推荐的药物及证据第六页，共17页。慢性心衰治疗的基石——ACEI应用常见问题：剂量偏小、不敢尝试（血肌酐升高或血压偏低时）轻易停药（Cr升高、血压下降、心衰恶化等）建议：给患者机会，但应密切观察肾功能不全者，密切监测Cr、血钾等，用药早期Cr升高为正常反应，若Cr＞用药前30%或＞265umol/L，或血钾＞5.5mmol/L,可考虑减量或停药争取达到靶剂量或最大耐受量第七页，共17页。β受体阻滞剂规范应用问题超过1/4心衰患者尚未使用β受体阻滞剂（China-HF）未达到目标剂量原因：担心其副作用（心功能恶化、心律失常、慢阻肺等）病情反复或恶化没找其他原因（感染、心律失常、容量负荷重）轻易停药第八页，共17页。——2014中国心力衰竭诊断和治疗指南第九页，共17页。慢性心衰容量超负荷处理问题利尿剂减轻容量超负荷仍具霸主地位袢利尿剂（速尿、托拉塞米）适用于钠水潴留重或肾功能不全者。噻嗪类利尿剂（双克等）适用于钠水潴留不重且肾功能正常，尤其合并高血压者利尿剂抵抗（双克100mg/日）处理：改静脉用药；联合用药（速尿＋双克）；加小剂量多巴胺；低钠血症适当补钠后利尿；稀释性低钠血症加用托伐普坦；试用奈西立肽（新活素）;低蛋白血症有效循环血量不足组织水肿严重者试用白蛋白联合速尿；超滤(CRRT)第十页，共17页。慢性心衰心率管理问题504030201000612182430月≥87bpm80to<87bpm75to<80bpm72to<75bpm70to<72bpmP<0.0001安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1bpm，风险增加3%心率每加快5bpm，风险增加16%BöhmM,etal.Lancet.2010;376:886-894.n=3264，慢性心衰，窦性心律，EF≤35%，HR≥70bpm，中位数随访22.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院心率加快是心衰预后独立危险因素终点事件%第十一页，共17页。减慢心率对交感神经间接和

潜在调节药物——伊伐布雷定选择性抑制窦房结起搏电流（If），降低窦房结激动的频率而减慢心率。无负性肌力作用，不影响传导，对支气管平滑肌、血糖、血脂、性功能无干扰SHIFT研究显示伊伐布雷定可降低窦性心率HFrEF心血管死亡或心衰住院复合终点2013ESC心衰指南和中国2014心衰指南：LVEF≤35%、窦性心律≥70bpm、NYHAⅡ～Ⅳ，规范用ACEI/ARB、β阻滞剂及MRA基础上应用伊伐布雷定（Ⅱa，B级）第十二页，共17页。正性肌力作用药物地高辛：改善症状，不改变全因死亡率（Ⅱa/b类，B级）

急性失代偿性（慢性）心衰应用药物：

儿茶酚胺类：多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米利农（上二类药长期使用可增加心律失常、心肌缺血死亡风险）钙增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不动用钙泵，不改变心肌细胞电生理，不引起心率增快或心律失常，安全性优于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂。（Ⅱa类，B级）

第十三页，共17页。多靶点作用药物——Entresto（LCZ696）由缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂（sacubitril，奥帕曲拉）组成，阻断RAAS和升高内生性BNP

PARADIGM-HF研究：LCZ696与依那普利相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低20%，心血管死亡率降低20%，总死亡率降低16%2015年7月，美国FDA批准Entresto（奥帕曲拉/缬沙坦片）用于HFrEF治疗第十四页，共17页。治疗地位尚不能肯定药物中药：芪苈强心胶囊肾素抑制剂：阿利吉仑，ASTRONAUT研究：在GDMT心衰基础上，加用该药不能降低HFrEF者出院后半年及1年心血管病死率或心衰再住院率非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：Finerenone与依普利酮相比能够更有效减少心肌肥厚，降低BNP水平内皮素受体拮抗剂（波生坦和达卢生坦）磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）：仅用于肺动脉高压治疗重组人松弛素-2（serelaxin）：RELAX-AHF研究，可改善急性心衰症状，但不影响60天再入院率和心血管病死亡率，FDA未批准该药用于AHF治疗。乌拉立肽（利尿素）Cenderitide（蛇毒肽）：与奈西立肽作用途径相同神经调节蛋白-1：心肌生长因子，能改善LVEF和心肌重构。第十五页，共17页。HF-PEF的药物治疗目前治疗尚无充分证据的指南推荐药物，主要针对症状、并存疾病及危险因素采取综合治疗：积极控制血压：＜130/80mmHg(Ⅰ类，A级)，优选β阻滞剂、ACEI或