血液净化在急性中毒中的应用及护理曹伟红

血液净化在急性中毒中的应用及护理广州市第十二人民医院曹伟红急性中毒流行病学研究地球上200万种化学品中6～7万种与人们日常生活相关；每年各国开发2万多种新化学产品中1千多种流通于市场；急性中毒的流行病学

1998年美国资料统计：咨询电话

200万个

医院就医

48'0647例

死亡

755例血液析透治疗

978例

血液灌流治疗

48例中毒是西方国家30岁以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部因中毒而电话咨询人数的<0.4%；1026例中国卫生部统计住院前十位疾病资料显示：损伤与中毒:1987年第4位

1999年第1位中国:城市10万分之18.65农村10万分之69.65自90年代起职业病急性中毒每年就超过10000人，农村农药有机磷中毒每年至少大于100000人次；

急性中毒的病因西方国家药物酒精腐蚀剂溶剂石油类物品CO气体中国城市

农村药物CO气体CO气体农药农药镇静催眠药酒精植物中毒

常见急性中毒的毒物农药杀虫剂——有机磷杀虫剂、拟菊酯类杀虫剂农药除草剂——百草枯、2,7-D丁酯滴丁酯杀鼠剂——毒鼠强、氟乙酰胺生活性毒物——一氧化碳、酒精工业毒物——苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火场烟雾常见急性中毒的毒物有毒动物———毒蛇、鱼胆有毒植物———毒蕈毒品———海洛因、摇头丸（MDMA）化学毒剂:如2003年8月发生一起因前侵华日军遗弃的芥子气中毒事件。中毒毒物的特点中毒毒物的种类与地点、职业、季节等因素有关；城市以镇静催眠药、抗抑郁剂及酒精中毒为主；农村以农药为主要毒物类别，以有机磷为主，占中毒人数73.13%，主要发生在7-9月份；以毒鼠强为代表的禁用杀鼠剂群体中毒事件多；不良的居住条件导致一氧化碳中毒病人增多；有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁。急性中毒的治疗原则稳定生命体征减少吸收使用特殊拮抗剂促进排泄维持重要脏器功能维持内环境稳定促进排泄的方法：利尿疗法

取决肾功能、经肾排泄血液净化疗法

毒物靠机体本身清除、内科治疗排泄慢，引起重要器官损害（心、肝、肾）。

血液净化不仅清除毒物，还有维持及替代重要脏器功能（肾）、维持内环境稳定的作用。血液净化是目前唯一被证实能有效清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。基本原理将患者血液引出体外,通过血液净化装置的“净化”作用，清除患者体内的药物或毒物。血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion)是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术血液净化救治中毒的机理1.清除毒物:就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法清除；但在临床应用上，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。血液净化救治中毒的机理

2.维持及替代重要脏器功能,特别是肾脏、肝脏功能。①治疗中毒导致的肾功能衰竭：

急性肾功能衰竭:高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦确诊断，即应采用血液净化措施。

慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。

目前多认为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用血液净化救治中毒的机理

②治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。③治疗MODS。

血液劲净化字救治姨中毒痒的机待理3.测维持借内环舅境平植衡，补生命庸体征贸，水御、电杜解质免平衡舅。血液纤净化差疗法廉的适堡应症血药浓度甩达到鉴或超脖过致死容量；两种摸以上药物中毒；病情命进行让性恶化或出劈燕现意识蒙障碍、呼出吸（—）、低血压作、低体温对毒妥物清除功能障碍如：缓肝肾皆功能坛不全懂；血液老净化菠清除钓率高于内源衬性清嘱除；毒物摔对内哭环境怕有严按重影腰响或滚有明妹显延迟刻效应（甲密醇、编乙二乓醇、事白草均枯）怎。血液借净化厨意义锻不大蛾的情侨况作用拨迅速蚕的毒产物（嘉氰化丢物）机体明对毒俯物的旷清除＞血液祥净化睁的清桨除率毒物林作用婆不可威逆（堵百草旺枯后第期）有特浪效解督毒药治（有俗机氟希鼠药桃、亚遮硝酸哲盐）物质半毒性常不大忠（对闭乙酰柳氨基抽酚、忆半光库胺）血液呀净化照治疗时的时翼机选捆择与赢准备最佳轧时机殃：一主般药叫物或狡毒物蚁中毒论在６～鼻８小时泳内。中毒咽后到印采用遇血液袖净化择的时匙间长睁短会拦影响筝治疗染效果怒。原则：只要剥有血叉液净帆化的么指征红，就慕应尽早锄治疗悦，越够早效桨果越咸好。但有筑时中利毒时会间并约不一疼定对意血液痛净化非的效鲁果起谣决定沸作用。如毒劣鼠强谦中毒映一周背后就秀诊的贯患者桂，频筒繁抽仇搐，达经说3次滨血液课灌流岛治疗棋后康痛复。与血荷液净让化清默除效高果相故关的饱因素分子浆质量清除牲率半衰财期分布亏容积蛋白姜结合誓率溶解稠性常用鞋血液造净化首技术血液托透析血液林滤过血液开透析浴、滤绪过治抵疗中忆毒的赤适用肆范围分子菊量小于绍50快0d（血P为标英记）丹和高旱度水溶私性、蛋白女结合桃率低和（宣或）片伴酸中秀毒的毒复物才地有可序能在糕血液终透析拉中被睛大量梨地清止除掉流。适用狗于分匹布容联积小电、易盐于通敏过透谁析膜幸弥散纠、分贪子量夸小、凡脂溶悔性低显、蛋版白结虎合率滤低的绢药物衰或毒纵物。蜻目变前证粒实有作绝对梢透析宪指征优的毒误物有廉：甲增醇、谅乙醇太和锂艺盐。血较液集灌笋流血液维灌流脏：是治笨疗中侮毒行未之有亦效的泉一种齐方法垒，已粪经成内为目健前急概性中胜毒救敲治中桂不可乐缺少熄的技然术。对有斑机磷俗农药度、杀言虫剂鹅、各圆种治必疗性迁药物调过量革、灭但鼠药判、工调业毒制、生挪物毒隔以及凭其他迹毒物耳均有污较好虫的清帆除能肝力，洞疗效雀确切天、作些用迅仅速。血液竞直接堵接触考由半惭透膜礼包裹苦的吸摄附物艘质，屡使得运有毒常物质腐被吸踢附。较血江液透孕析能山更有盏效地祥清除脂溶化性有毒举物质增。适用滥于中毁大分搏子毒淘物、威环状中小分级子或素与血匪浆蛋愉白结腊合率粘高的方物质榴，特解别是膝对疏水餐亲脂萄基团有很衡高的伤吸附哗能力积。血液旺灌流邪的吸盐附剂社：主遮要有活性旦炭和中趟性大纯孔树脂两种戴。活性麦炭吸狠附剂：早在删上个寨世纪80年代罗末90年代轿初应男用于猛临床验，最坊大的缺点是吸铃附剂货表面答粗糙陪，对慰血小梯板有项一定周的吸链附作闯用。中性尿大孔叮树脂影：是最矩近几筋年兴央起的雄新型吹吸附锻剂，删其表朗面包沸被一护层特辨殊的蜓包膜税，表饭面光这滑，往具有老临床慌应用并发胀症少的优分势。中性西大孔逮树脂过：主要惑清除倍中大减分子破毒物柳、客环状坐小分布子或亩与血红浆蛋堪白结妙合率京高的染物质支。HA树脂址的网干络骨船架HA树脂底的分研子筛须作用恶示意号图吸附税（嵌兰顿）照：≈吹筛孔篇大小罩的物船质--而-相对重特异通过促筛孔徒孔道摊：﹤敢筛孔路大小兼的物烧质--斩-不吸凉附水脱及小奸分子什物质掠惑过盾树坦脂：挑﹥丸筛孔孔大小降的物过质--辈-不吸旗附蛋局白及败血液惨有型泄成分HA树脂控吸附梁示意诵图血液刊灌流跃的优摩势绝大大部分摊毒物很进入印体内窜后，普通过浅和蛋嫌白或等酶类吴结合示而发对挥其快毒性苦作用妥，所季以不誉管毒根物本制身是发否水段溶性蛾，其连结合收物多腿为脂赶溶性陶且分扯子量狠很大纷。所闲以对炎于绝协大多抛数毒评物来混说，糊树脂碍血液达吸附扯效果混优于喂血液划透析渐。血液围透析痕与血碧液灌上流对兴部分爬药物朝清除捉效果朗的比磁较药物心血拆液透顷析术活储性碳蜓灌流叔树驻脂灌维流苯巴跟比妥0.2豪7厘0膏.50.8五-0蜻.9异戊墨巴比浮妥0.冒26亩0曲.30.9百草役枯0.辜5抱0.胃60.9二乙工基溴模化乙闻酰脲0.或25纹－0哀.40.芬5－失0.将6删1地高行辛橡0.1美50.3纵－0丢.6弊0番.8导眠问能孕0.1粥60.6广－0屯.7励0叹.8安眠床酮0.关130.1畅4－幅1馒0层.5伏-1注：球表中愤数字为为血附浆去烦除率（PE秋R）昌；P镜ER腊=（注入宣浓度―流出优浓度稿）÷流入楼浓度---黄韶清.军事原医学杰科学快院附轻属医获院,全军寒中毒轮救治供专科顽中心路专家凳组.急性草中毒浅的诊畏断与沫治疗.世界堵急危罗重病禽医学辅杂志误,2请00郑4,爸1(分2)沸:1两27捆-1斤30血液轧灌流元治疗请中毒骨短消额息20寒02绢年9女月1脊3日，欢南京御汤山至发生盾特大绝毒鼠斥强中鄙毒案桌，导割致30型0多人例中毒糊、42人死所亡。如在这锄次大浴型的借群体数中毒洗事件虚中，纲血液朱灌流佣起到思了重贫大的嫁作用扔！20疲02慎年9月西丑昌市冬二中速高一避同一眨宿舍6人发峡生毒沙鼠强绪中毒貌，5人送皆到凉突山州量第一器人民在医院嘱抢救船，该动医院祸对5名患庆者采克用了循血液楼灌流倍治疗棚，5名患廉者抢笋救成染功。20铲05欺年7追月2摸2日，宁湖北馅孝感恩发生柄毒鼠数强群闲体中秧毒事沟件，湿造成37人中但毒，7人死料亡。怕剩下页的30名患条者经绘血液灵灌流许等综粉合救味治后融，全脚部痊活愈出乎院。南京婆汤山败中毒仇事件毒鼠强中毒血液昆灌流冰治疗织中毒铁必须斜注意勾的问拿题①血液雷灌流畏本身遣不能立治疗锯中毒兄引起搜的病镇理生遮理改扑变；②有特屿异的酷解毒鼓药一钳定要帖使用狂，在招清除狗毒物摩的同龟时，博也清巡寿除抢箭救用谁药，旧故需柳要注眨意抢牵救用肿药剂愈量的干补充甲；剂垄量应节适当伏的加毫大，衬或改苗变给坊药途行径。③需要间隔锤一定害时间、反复勾几次进行网血液陈灌流辩（最候少3次）撞。④单一莲血液球净化速方式鉴抢救辰患者盘，有妈时效阀果可纤能不栋令人殖满意江。应韵根据忙毒物显的种准类及享患者到不同太的临尿床特饿点，愚灵活直地组耀合起瞒来，予联合寨应用捉抢救厅重度咳中毒劲患者者。血液锐灌流品治疗青中毒抄相关补文献临床领表现主要搅特点乓是出野现成人狮呼吸闻窘迫督综合生征。大量旧口服呼后2宅4小尘时内煎可迅崇速发庙生肺淡水肿腰及出斧血表输现。抓一般榜1～押3日苗出现纽奉成人由呼吸踏窘迫秃综合温征。部分托患者窑发生申迟发攀性肺雹纤维尾化，罚在发坚病8净～1公4天没后再忆度出冶现成骂人呼虹吸窘引迫综尽合征椅，导谎致死席亡。尽快娘多次瓶早期昆血液趣灌流葵，避修免其赛他组竹织、摊器官来的进级一步门损害姑。应迹在服需药后2～闭12h之内撑进行问；肺呈松磨玻胖璃状微，并夸见结斥节、毙条索渐及网吸格影狂图，哨肺控内见婚分布翼不均唐之网道状、团条索调状及包小结写节状徐影，肌肺纹惊理聚苹集，法气胸挣改变新型险树脂到灌流伪器抢吗救危春重型促药物假中毒泛的临桥床观赠察朱丹庄，刘抄丽敏例，池率艳春耍(慰哈尔感滨医怕科大除学第筛一临煮床医以学院源血透贱中心搭，)摘要:目的总观察院应用祥新型谋树脂尊灌流裙器抢葡救药哥物中暂毒病雁人串的点临床即疗效镜。方法：应唱用树娘脂灌探流器对1乖6例重州度药四物中销毒病垦人进昨行抢酒救，复其中灶氛氮形平中屡毒4例、青卡马当西平南中毒3例、栽氛丙肿嗓中剩毒1例、熊安定腿中毒8例。结果：所浆有病追人均在6收一2绪4h内清咏醒，变治愈痛率10附0%笔.结论：应哑用血夕液灌惯流于军药物尖中毒武有良纷好疗劣效。血浆凤置换应用港于与录血浆跪蛋白衔结合可牢固坑，而怠不能持以血诱浆透援析或堤血液咳吸附籍清除郑的毒符物如盼铬酸土及重荐铬酸谦盐急唤性中顽毒榴。由于康血浆悉短缺剪、感路染危旅险及屿费用鞋问题号，临党床使假用受春到限戏制。连州续盈性援血跪液键净肆化适用级于休绑克或剑血压贺不稳窑定的计患者奥，利宜用动疼静脉禁的压讽力差校推动思血流纵。维狮持每标分钟贼的10抵0-已15获0ml血流闲量，修持续续透析场滤过能治疗舍。可治避免蹈毒物肢在血窜中浓洽度反钥弹的钞现象千，适菠用于月中度甜分布例容积缓的毒利物中捷毒治狗疗。分子杀吸附重再循见环系跟统（MA剧RS翼.人工报肝）MA紫RS治疗知中毒奖的适僻用范衣围主要早用于医急性不中毒大伴有扇严重哪肝功腾能损侨害以监及水抚、电湾解质恳、酸芹碱紊瘦乱的雁患者玻。腹牺膜赠透著析新鲜透析液透出液管路在患珍者肾仪功能薄正常影时，蚊并没棋有明灿显的苍增加龙清除差毒药青物的义效果酿。因司清除掉效率慎差，叫只有确当血翼液透苏析无寇法进娇行时铲，才牧使用舅。血液嘴净化倦方法统选择HD或HF分布乏容积富小、帝分子碰量小转、水郊溶性密、蛋机白结誓合率低HP首选分布庙容积漂小、膊分子牵量较张大、敬脂溶扩性、斧蛋白忘结合孟率高PE荣CR炊RT分布答容积意小、鸽分子名量很称大、朗蛋白究结合凳率很河高，旋或引彼起明菜显溶办血、常高铁悲血红意蛋白隐血症绒、甲虹基血随红蛋僚白血蛾症分壮布容差积大鸦、与摧组织锻亲彻和力运高MA杨RS分子午量很船大、扑蛋白辉结合散率很速高、规分布槐容积轻大或披明显类肝衰急诊已病人匹血液妹净化露治疗敬特点联合乞性治卡疗多（首亭选血游液灌王流﹢鉴血液剖透析击）血液筝透析乒、血隆液灌称流、详血液路滤过已、血共液置窃换、段人工容肝及搞腹膜唇透析辟等多订种方雷法联高合治浮疗治疗苦间歇小短适合改血液对透析狂联合伤血液厦灌流庭治疗两种制以上壶毒物辟中毒尽者。未知包毒药庆物中翼毒者贱。并有坏肾、乘肝功杆能衰辜竭或伴静多器椅官功万能障萌碍者水、舰电、婆酸碱用平衡打紊乱危及水罩肿、鲜水中闹毒。中草烛药、受动植遥物中扯毒。重金回属盐束类或怨重金罚属与拢结合么剂复进合物享，无恩法单朋独由疤血液趣透析浊或血善液灌拐流去葵除。宝需结确合HD氧＋H霸P才能梢清除长。例夸如尿唇毒症夺病人顶的铝摄中毒骆或铅间中毒搂的de弓sf方er银ro隔xa招mi腥ne治疗壳。其他户病人坏的汞号及铊中毒诉的治疗等以约血液衫灌流较好。血液灿透析梁与血呜液灌抖流联适合治巡寿疗示颠意图HP察+C驻VV尺H联合宵机制：①HP迅速冶清除勺血浆羞药物靠或毒减物,帽但治过疗时裤间短钳,造营成药唐物或腔毒物缝浓度松反跳碗,病库情反宵复.②通射过CV凑VH对毒贫物的叠持续密清除肆来避免单纯HP的毒刻素反跳朴现象。另折外,林保持念内环革境稳纷定及炉有效牲的容碌量控横制。③更好破地清拢除炎锄性因绑子，纠寇正药逝物或古毒物阅中毒度可引刃发机么体过逢度的轨炎症阅反应勺。疗效勇：HP贿＋C熔VV萝H组比HP组昏吸迷、跪机械凳通气雅和住副院时哭间均扭显著玻缩短喊，治升愈率政升高钻，致锐残率眯、病浙死率却下降皇。急诊甚、常规血液疗净化血病人秆情况番比较急诊当组呼吸央、循香环功谣能不欢稳定辅助睁呼吸昏迷肝功属能异佛常凝血把异常肾功若能异呆常胃肠分功能匪紊乱其他鄙脏器童损害常规效组心脏绞损害贫血高血圈压腕管啊综合则症治疗急中的巨并发季症常规狐血液隶净化阁并发街症：常见革高血林压、撑低血桥压、抢心律掘失常乏；个别曾病例腿出现穷过敏坝反应外、出哈血；空气吨栓塞违很少特见。急诊寸血液夏净化艳并发想症：常见驴低血拒压；未发稍生高枕血压尘；多见到昏迷也、躁凤动、洒抽搐劈燕、过仙敏、葱寒战路或大插汗等把严重腔反应前，抢救移例数钱明显刻高于苍常规留治疗头组。护理阻对策针对性急诊劳血液岸净化停病人原发望病；治疗要求；治疗特点；全面难评估逝病情牲，认刚真设喇计治野疗方凶案