医院感染文件大全

医院感染管理制度1、医院感染管理实施科主任、护士长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师、护士组成；依照本科室医院感染特点，制订管理制度，并组织实施。2、发觉医院感染病例，及时送并原学检验及药敏试验，查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动治疗病人，如实填表汇报，并及时汇报医院感染管理科。发觉法定传染病，须按要求汇报疫情。3、严格执行无菌技术操作规程等医院感染各项规章制度。4、严格掌握抗感染药品临床应用标准，作到合理用药。5、掌握医院感染诊疗标准，对各级医务人员进行医院感染知识培训。6、定时检测消毒、灭菌效果。7、医院感染管理科定时对全院医院感染现患率等调查时，各临床科室应派医务人员给予支持。医疗废物管理制度为保障人民群众身体健康和生命安全，依照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部公布《医疗卫生机构医疗废物管理方法》结合我院实际情况，制订本制度，1、成立医疗废物管理领导小组，负责全院医疗废物管理组织领导工作，法定代表人为第一责任人，医院感染管理科和医院感染管理委员会为常设管理机构，推行监控职责。制订各级人员职责，各负其责，切实推行职责。建立健全制度和医疗废物安全处置方案和医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案。2、各科室建立医疗废物管理小组，组织本科人员及时搜集本单位生产医疗废物，并按照类别划分分别搜集，放置于防漏、防锐器穿透专用包装袋或密闭容器内（医疗废物容器包装应有显著警示标志和警示说明）。对医疗废物应进行登记，内容包含起源、种类、数量、交接时间、去向和经办人署名。3、医疗废物运输人员应该使用防渗漏、防遗撒专用运输工具，按要求时间、路线，将医疗废物搜集运输到医疗废物暂储点。运输工具使用后应及时进行清洁消毒处理。4、医院设置医疗废物暂储点，设专员管理，储存时间不得超出两天，对搜集医疗废物应进行严格登记，注明起源、种类、数量或重量、交接时间、去向和经办人署名。医疗废物焚烧要两人同时在场，并严格按要求登记。5废弃麻醉、精神、放射性、毒性药品及相关废物、化学性废物（含汞体温计、血压计）等报废时，依据相关法律、行政法规和国家关于要求、标准执行或交由专门机构处置。6、医院定时或不定时对工作人员进行全员培训。禁止转让、买卖医疗废物或在非搜集、非暂储点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其余废物和生活垃圾。7、监控方法。各相关部门各司其责，分别对医疗废物分类、搜集、运输、储存及各交接步骤进行监控。护理部负责对医疗废物分类、搜集、过程进行监控；总务科负责对医疗废物运输及贮存进行监控；感染管理科应定时或不定时监督检验实施情况，预防处理过程中发生流失、泄漏、扩散等问题。8、健全汇报制度。医疗废物处理过程中发生流失、泄漏、扩散等问题应及时汇报，并责成相关部门及时整改。医院感染管理委员会定时召开会议，研究存在问题并布署处理方案。9、奖惩。对恪守《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理方法》做出突出贡献科室和个人给予表彰和奖励，对渎职渎职科室和个人依照情节和造成损失严重程度，追究当事人和科室领导责任，并按相关要求处理。医疗废物安全处置制度第一条、为了加强医疗废物安全管理，预防疾病传输，保护环境，保障人体健康，依照卫生部《医疗废物管理条例》制订本制度。第二条、医疗废物界定依照卫生部和国家环境保护总局二〇〇三年十月十日制订《医疗废物分类目录》。第三条、各科室在处理医疗废物时要遵照以下分类处理标准：1、 感染性和病理性废物装在黄色防渗漏专用塑料袋中，并及时密封。2、 损伤性废物如手术利器和使用过针头装进专用利器盒中。3、 病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，就地消毒。4、 以上1、2、3类医疗废物由产生科室责任护士按要求程序交给我院医疗废物管理员，管理员按要求程序处理。5、 传染病病人或疑似传染病病人排泄物、感染病人排出体液脓液，先加1/5量漂白粉（粪便加2倍量20%漂白粉溶液）搅匀后加盖放置4小时，再倒入厕所。6、 药品性废物除废弃疫苗、血液制品外交由药剂科处理。7、 化学性废物，如放射科废弃显影液、定影液、胶片，病理科产生二甲苯、甲醛，其余科室产生含重金属废物直接交给环境保护局处理。交接时由产生科室责任人和环境保护局工作人员按要求程序移交。第四条、将医疗废物放在生活垃圾中或其余地方、将生活垃圾放进医疗废物专用袋中，每发觉一例扣除当事人现金100元，由此引发严重后果追究刑事责任。第五条、医疗废物搜集、运输、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套，工作中必须预防被刺伤或擦伤。第六条、产生科室责任护士和我院医疗废物管理工作人员在移交废物时要严格登记制度，双方认真填写，由科室和医疗废物管理科室保留三年，作为双方查对重量和备查依据。第七条、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按《医院医疗废物处理应急方案》处理。医疗废物分类搜集制度1、依照医疗废物类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药品性废物及化学性废物不得混合搜集。少许药品性废物能够混入感染性废物，但应该在标签上注明。3、在盛装医疗废物前，应该对医疗废物包装物或者容器进行认真检验，确保无破损、渗漏和其它缺点。4、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险性废物，必须首先在微生物试验室进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物搜集处理。5、隔离传染病人或疑似传染病人产尘医疗废物必须使用双层包装物，并及时封闭。其产生具备传染性排泄物，依照消毒要求进行严格消毒后才能排入污水处理系统。6、放入包装物或容器内感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。7、盛装医疗废物达成包装物或容器3/4时，必须进行紧实严密封口。8、必须使用有警示标识包装物或容器。假如其外表面被感染性废物污染时，应该对被污染处进行消毒或增加一层包装。9、禁止在非搜集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。10、使用后一次性输液器、输血器(袋)、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物搜集，一次性输液器、输血器(袋)、注射器按感染性废物搜集。医疗废物转运制度1、医院安排专员及时搜集本单位产生医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透专用包装物或密闭容器内。2、转运人员搜集医疗废物时要与废物产生地点责任人进行废物交接登记并署名，登记内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明事项。登记材料存档三年。3、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装医疗废物按照要求时间和路线运输至内部指定暂时储存地点。4、转运人员在运输医疗废物前，应该检验包装物或容器标识，标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求医疗废物运输至暂时储存地点。5、转运人员在运输医疗废物时，必须预防造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物流失，泄漏和扩散，并预防医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运输。6、本单位内部通常采取天天运输，运输时防止穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。运输时间：16:30～17:007、医疗废物焚烧后，应该对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。8、天天运输工作结束后，及时对运输工具进行清洁消毒。医疗废物暂时储存制度1、我院建立暂时储存室在焚烧室小平房。2、袋装医疗废物必须装入暂时储存室内集装箱内，不得露天存放。3、医疗废物暂时储存时间不得超出二天。4、储存室要有严密封闭方法，有工人专员管理，不准非工作人员接触医疗废物。5、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂安全方法。6、室内集装箱必须防渗漏和防雨水冲刷。7、集装箱防止阳光直射。8、室外设有显著医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮食警示标识。9、病理性废物暂时储存时，要由病理科进行防腐处理。10、室内要每日进行清洁和消毒，可用0.2％过氧乙酸或含氯消毒剂喷雾、擦拭。医疗废物相关消毒制度1、严格执行医院消毒隔离制度。2、暂时储存室及区域每闩用0.1-0.2％含氯消毒剂对墙壁、地面或物体表面喷洒或拖地消毒，每一次。3、防护用具在天天工作结束后要用0.25％含氯消毒剂浸泡消毒。4、医疗废物转移出去后对其区域及用具用0.1％含氯消毒剂进行擦拭拖地消毒。5、医疗废物转容器每日用0.1％含氯消毒剂喷洒擦洗消毒。6、对医疗废物包装物表面被污染时要立刻采取0.2％含氯消毒剂喷洒消毒7、每次搜集或转运医疗废物后立刻进行手清洗和消毒。手消毒用0.5％碘伏消毒液或75％酒精擦拭1--3分钟。8、医疗废物中病原体培养基和菌种、毒种保留液等高危险废物在交医疗废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌或用0.2％含氯消毒剂浸泡30分钟。9、对传染病人或疑似传染病人排泄物用0.2％含氯消毒剂或漂白粉消毒，静置一小时后排人污水处理系统。10、一旦发生医疗废物溢出、散落时，立刻进行搜集、消毒处理。医疗废物突发事故应急处理制度1、在搜集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员立刻向医院感染管理领导小组汇报。感染管理科和相关科室要第一时间赶到现场。2、确定流失、泄漏、扩散医疗废物类别、数量、发生时间、影响范围及程度。3、感染管理科尽快组织关于人员对发生医疗废物泄漏扩散现场进行处理。4、对被医疗废物污染区域进行处理时，要尽可能降低对病人、医务人员及现场其余人员和环境影响5、转运人员对泄漏、溢出、散落医疗废物快速进行搜集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采取木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。6、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用具，清理工作结束后，用具和防护用具均须进行消毒处理。7、假如在操作中清理人员身体(皮肤)不慎受到伤害，应及时采取处理方法，更换防护用具，受污染皮肤部位用0.25％过氧乙酸擦拭3分钟后洗澡，必要时接收医护技术救治。8、清洁人员必须对污染现场地面用0.1—0.2％含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染全部使用过工具也应该进行消毒。9、感染管理科必须向院突发事件应急小组，卫生局、环境保护局汇报事故发生情况，事故处理完成后，要写出书面汇报交给院突发事件应急小组、卫生局、环境保护局。汇报内容包含：(1)事故发生时间、地点、原因及其简明经过，(2)泄露散落医疗废物类别和数量、受污染原因及医疗废物产生科室，(3)医疗废物泄露、散露已造成危害和潜在影响，(4)已采取应急处理方法和处理结果。10、工作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立刻向感染管理科汇报，依照不一样处理方法进行对应处理方法，必要时接收医护技术救治，进行体格检验，防治传染疾病。医疗废物卫生安全防护制度1、认真执行国家法律、法规、规章制度和关于规范性文件要求，熟悉本机构制订医疗废物管理规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防护知识。2、严格按照医疗废物分类搜集、运输、暂时贮存正确方法和操作程序执行。搜集、运输暂时贮存医疗废物人员要有严格防护方法，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、3、预防医疗废物直接接触身体。每次运输或贮存结束后立刻进行手清洗和消毒。4、要掌握在医疗废物分类搜集、运输、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害方法及发生后处理方法。5、医疗废物暂时贮存处及焚烧室禁止吸烟及饮食，预防非工作人员接触医疗废物。6、每日对运输设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。7、在搜集、运输、暂时贮存、焚烧医疗废物过程中，要预防医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时紧急处理方法。8、定时对从事医疗废物分类搜集、运输、暂时贮存和处置等工作人员和管理人员配置必要防护用具，定时进行健康检验，必要时对关于人员进行免疫接种，预防其受到健康损害。9、感染管理科经常对卫生安全防护制度执行情况进行监督检验、指导等工作。医疗废物集中处置制度1、感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物等需要焚烧医疗废物必须交医院焚烧室中处置。2、废弃麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关废物管理，必须依照关于法律、行政法规和国家关于要求标准执行。3、化学性废物中批量废化学试剂、废消毒剂应交环境保护部门集中处置。4、过期、淘汰、变质或者被污染废弃药品如细胞毒药品，必须山科主任同意，交医院相关部门集中处置。5、放射性废物如放疗科放射源必须按关于要求专员负责处理并有统计。6、隔离传染病人或疑似传染病人产生传染性呕吐物、分泌物等排泄物，必须按照关于要求严格消毒后方可排入污水处理系统。7、禁止任何科室及其个人转让、买卖医疗废物、违者扣5000元超劳补助。因科室管理不妥造成医疗废物流失扣元超劳补助。医疗废物事故汇报制度1、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员尤其是负责医疗废物搜集、运输、暂时贮存工作人员有责任和义务立刻向感染管理科汇报，感染管理科在48小时内向县卫生局、环境保护局、医院突发事件应急领导小组汇报。调查处理结束后，必须将调查处理结果向卫生局、环境保护局、医院突发事件应急领导小组书面汇报，汇报内容包含：(1)事故发生时间、地点、原因及其简明经过；(2)泄露、散落医疗废物类别和数量、受污染原因及医疗废物产生科室：(3)医疗废物流失、泄漏、扩散已造成危害和潜在影响；(4)已采取应急处理方法和处理结果。2、发生医疗废物造成传染病传输或者有证据证实传染病传输事故有可能发生时，应该按照《传染病防治法》及关于要求汇报，并采取对应方法。3、当发生因医疗废物管理不妥造成人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援重大事故时应该在2小时内向县政府、卫生局汇报，并采取对应紧急处理方法。4、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理方法同时立刻向感染管理科汇报。宁晋县中西医结合医院医疗废物管理方法一：天天对医疗废物进行分类搜集，并按照类别放置于防渗、防漏、防锐器专用包装物或密闭容器内。医疗废物专用包装物、容器，贴上显著中英文警示标识。医疗废物搜集点应设在病区污染端，利于废物搜集。二：对损伤性医疗废物（如：针头、手术刀片等）直接放入耐穿刺、防渗漏容器中，外运时必须严格密封，并在其外部套装医疗废物专用黄色塑料袋。其它医疗废物，包含患者生活垃圾直接放入双层黄色塑料袋，分层封扎袋口。不得使用影响密封性能器具或方法进行封口。三：医疗废物搜集容器应符合关于部门要求，全部废物盛装量不超出容器或包装袋3/4。禁止使用有破损或已经污染搜集容器。四：天天医疗废物每日由专员使用专用转运工具，按照要求时间、路线及时清运，转送到我院传染性非经典肺炎废物专门暂存场所即焚烧炉室废物暂存处，天天由焚烧炉工作人员进行焚烧。运输工具、暂存场所等需及时清洁，遇污染时及时用1000mg/L含氯消毒剂或0.2%过氧乙酸消毒。五：对医疗废物暂存场所，不得露天存放医疗废物。应有显著警示标识，设有防渗漏、防蚊虫、防鼠等安全方法。并应定时消毒清洁。六：病原体培养物、菌毒种保留液等高危险废物应在本科室就地灭菌、消毒后再按医疗废物处理。七：搜集运输医疗废物卫生员应相对固定，并经过医疗废物处理流程、医院感染控制、本身防护、意外事故处理等知识培训。卫生员工作时应严格按照病区防护要求做好防护工作。八：外运医疗废物必须做好交接工作，并认真统计，内容包含医疗废物种类、数量、交接时间、集中处置单位以及经办人署名。登记资料最少保留两年。九：医院内产生污水应按国家关于要求进行严格消毒后再排入污水处理系统。医院消毒隔离制度1、医务人员必须恪守消毒灭菌标准，进入人体或无菌器官医疗用具必须灭菌；接触皮肤黏膜器具和用具必须消毒。2、用过医疗器材应依照《消毒技术规范》要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，在选择正确消毒和灭菌方法。3、依照物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。4、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉功效首选干热灭菌；各种重复使用导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽可能取消浸泡灭菌。5、不可采取甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。6、采取浸泡方法消毒医疗用具，应在容器外显著处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。7、医务人员进行各种诊疗操作（包含穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按要求洗手、戴口罩和工作帽。8、连续使用氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必须天天消毒，用毕终末消毒，干燥保留。9、不可在病房走廊内清点污染被服。10、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。11、严格按《传染病防治法》执行，普通病房不可混住传染病病人。12、发觉肺结核病人应立刻转传染病院治疗，本院门诊及病房不可收治肺结核病人。13、病人餐具必须经蒸汽或煮沸消毒后备用，便器必须经消毒液浸泡消毒后备用。14、其余详见各科消毒隔离制度。各临床、医技科室消毒隔离制度病区消毒隔离制度1．工作人员上岗衣帽整齐，进行检验、治疗及无菌操作前应戴工作帽、口罩，洗净双手，戴无菌手套。2．病区经常保持整齐，平静，定时通风换气，并进行紫外线或空气消毒器消毒；每日用清洁水擦拭地面，厕所天天最少清洁两次，每七天彻底大扫除一次。3．床单位应湿式清扫，一床一巾，用后消毒。4．床边桌要求一桌一抹布，用清水或消毒液擦拭，清洗后高压灭菌消毒。5．病区内垃圾应分类搜集，分别置于黄色、红色或黑色垃圾袋内，封闭运输。感染性垃圾由专员回收，统一送医院医疗废物暂存处处理。包含接触血液，体液一次性针筒，玻璃丝及输血器等。6．病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫，枕芯，棉絮曝晒、紫外线消毒或以床单位消毒器消毒处理；床单元用消毒液擦洗；便器可浸泡消毒。传染病人床单元按对应终末消毒标准处理。7．病人服、床单、被套、枕套每七天最少更换一次，遇有特殊情况，及时更换。8．治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用拖布，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，并定时消毒，红色标识为厕所专用，白色标识为病室、走廊专用，绿色标识为治疗室，办公室专用。9．护理车、平车、轮椅应每日擦拭，保持清洁，并定点安放。10．发觉传染病人按对应消毒、隔离标准处理。治疗室、换药室、注射室消毒隔离制度1．医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格无菌操作。2．无菌物品按要求专柜存放，专员负责，定时检验失效期。3．注射、针灸应采取一人一针一管，一用一灭菌。4．注射、治疗时应铺无菌盘，抽出药液不得超出2小时。5．开启无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超出二十四小时，注明启用时间。最好采取小包装，一次性使用。6．皮肤，粘膜消毒液容器，使用后应及时加盖，每七天更换及灭菌2次。7．置于容器中灭菌物品(棉球、纱布等)，一经打开，保留时间不应超出二十四小时。8．治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。治疗车每日擦拭二次。9．换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，并按医疗废物搜集，密闭转运。10．换药盒及各类导管使用后浸泡于含氯消毒液中30分钟，再以清洁水洗净经高压灭菌备用。11．吸引瓶和吸氧装置，用毕后浸泡于含氯消毒液中30分钟，洗净晾干备用。12．玻璃注射器使用后拉开针栓，浸泡消毒液中30分钟，沥干后送供给室。13．消毒液应按要求精准配制，容器加盖，按要求更换。14．一次性注射器、输液器，使用后毁形，分离利器后，以黄色垃圾袋搜集。被血液、体液污染用具一次性注射器、输液器，使用后不需毁形，直接以黄色垃圾袋搜集。全部废弃污染利器均应在使用后立刻投入标准利器盒内搜集，以防利器伤。15．无菌持物钳(镊)及持物罐，实施干放，每4小时更换一次，每次使用前注明启用时间。16．每日用清洁水拖地二次，每晚紫外线照射30分钟，并作登记，每个月作空气细菌学监测。手术室消毒隔离制度1．手术室应设通常手术间、感染手术间，无菌手术间，每间应置一手术台。2．进人手术室应更换手术室衣、裤、口罩、帽子及鞋子，外出时换外出衣和鞋。3．严格限制手术室内人数，尽可能防止非手术人员进入。4．每晨清洁手术室环境，擦拭室内物体表面等，手术结束后用清洁水或消毒液拖地，每七天大扫除一次，每个月大搞卫生一次。5．手术室内设无菌敷料间，控制人员进出，无菌物品按类上架，固定位置安放，每日由专员检验失效期，每个月抽查无菌物品并进行微生物监测。6．手术器械采取预真空压力蒸气灭菌。不能采取压力蒸汽灭菌，选择环氧乙烷灭菌，尽可能取消浸泡方法灭菌。7．使用后手术器械立刻送消毒供给室进行机械清洗和灭菌。8．感染手术用物单独处理，用后进行双消毒(包含表抗阳性者)。9．正确执行无菌技术及关于操作规程，严格进行质量管理。10．术后按常规料理，更换床单，清洗污物桶、吸引瓶，用消毒液擦拭手术床、器械桌等室内物品。11.各辅助房间及走廊，每日用清洁水或消毒液拖地二次，各室每晚紫外线照射30分钟，并作登记，每个月作空气细菌学监测。产房消毒隔离制度1．布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区。2．工作人员上岗衣帽整齐，更换工作鞋入室，无菌操作应戴口罩、帽子、洗手、戴手套。3.严格控制入室人数，无关人员不得人内4．检验台床单每日更换，产床床单、垫布每人次更换。5．产房内地面每日用清洁水或消毒液拖地，最少二次，室内物体表面擦试天天一次，污染时随时擦洗。每七天大扫除一次。6．产房中应设置隔离特产室和隔离分娩室。隔离产妇和婴儿严格按照关于传染病管理要求处理。7．每个月对灭菌包进行生物监测一次，不得检出任何微生物。8．各室空气每日以空气消毒器定时消毒，并作登记。每个月进行空气细菌学监测。9．使用过医疗器械直接送供给室处理。10．进人特婴室前须用消毒液洗手，护理次序先为正常婴儿，后为隔离婴儿。11．特婴室、治疗室等各室内物体表面及地面消毒与产房相同，每日紫外线灯照射30分钟，并作登记，每个月进行空气细菌学监测。12．婴儿用尿布应符合卫生学标准，衣服、被套、尿布均要高压灭菌后使用。13．喂奶小匙，小量杯一婴一用一消毒，每日高压灭菌后备用，每个月自查，监测一次，感染管理科不定时抽查。14．母亲或婴儿有呼吸道、消化道、皮肤、粘膜感染者，婴儿应放人隔离室，用物按传染病隔离消毒制度处理(双消毒)。15．婴儿用眼药瓶、扑粉及粉扑、油膏均应消毒后单独使用，一婴一份。产婴室工作人员应定时进行体检，凡有皮肤化脓，各型肝炎及其余感染性疾病者，应暂时调离本岗位。母婴同室消毒隔离制度1．床边桌每日晨间护理时用消毒液擦拭，一桌一巾，用后经高压灭菌后方可再使用。2．护理车每日二次用消毒液擦拭(每日晨、晚间护理结束后)，治疗车每日用消毒液擦拭。每次使用后及时清洁。3．工作人员、产妇、家眷应注意手清洁，每次接触产妇或婴儿前、后和进行各种操作前、后必须洗手，或用快速手消毒剂擦手。4．限制探视人数，设专职门卫，以降低人员流动。5．禁止探视者亲吻婴儿。6．每个月对工作人员咽部及母婴同室空气进行微生物抽样监测(由监控护师执行)，每六个月感染管理科全方面监测一次。7．护士应分工明确，包干到人，防止多人次接触产妇、婴儿引发交叉感染。8．紫外线灯照射每日一次，30分钟(夜班护士执行)并统计。9．产妇及家眷接触婴儿前用消毒液擦手10．病人及婴儿出院后所用物品一律更换，小床和床边桌以消毒液擦拭。11．其余参考病区消毒隔离制度。供给室消毒隔离制度1．严格划分无菌区、清洁区、污染区和办公区，各区域之间设有形屏障，分区明确。2.除污染区、办公区外，其余区域均设空气净化装置，各区域空气压力：无菌间＞清洁区＞污染区。3、人流、物流路线严格分开，清洁、污染通道分开。4.物流路线采取强制经过方式，由洁到污，不准交叉逆行。5.工作人员上岗衣帽整齐，换鞋人室，进人无菌室、包装室应戴口罩。各室工作人员按要求穿着不一样颜色工作服，不准串岗。6．非本室人员不得随意人内。7．灭菌物品包装外均应粘贴灭菌指示胶带，注明灭菌日期和失效期(按卫生部“消毒技术规范”)，按要求专柜存放，专员负责，定时检验。8．高压灭菌锅按卫生部《医院感染管理规范(试行)》分别进行工艺监测、化学监测和生物监测，监测资料存档备查。9．收回再用一切医疗器械，均应规范要求以机械或手工进行加酶清洗、消毒和灭菌。10．凡经血液医疗用具灭菌后均应抽检乙肝表面抗原、隐血试验、鲎氏试验监测。11．室内经常保持清洁无尘，每日清洁2次，每七天大扫除1次，各室定时以空气消毒器进行消毒，每个月进行空气细菌学监测一次。12.下收下送车严格分开，保持清洁，天天以高压水枪进行冲洗。13．供给室工作人员定时进行体检一次，传染病患者不得从事供给室工作。14．余按医院消毒供给室验收标准。血透室消毒隔离制度1．工作人员上岗衣、帽整齐，换鞋人室，非血透室人员不得任意人内，参观者需经科领导同意，按要求要求人室。2．每日用清洁水擦拭桌、椅、地面一次，每七天大扫除一次。3．无菌敷料罐、持物镊干放，每4小时更换1次。4．无菌物品包外均应标明灭菌期和失效期，天天检验，以防过期，禁止将过期物品用于病人。5．病人血透前常规查肝功效及乙肝、丙肝病毒血清标识物，异常者专机透析。6．透析时操作者应严格执行无菌操作，戴帽子、口罩、无菌手套。7．透析器，血路管重复使用处理应严格按操作步骤进行，每个月监测一次。8．血透室、治疗室天天紫外线照射30分钟，每个月空气细菌监测一次，并做好登记。9．水处理机每季度消毒一次。10．血透室工作人员六个月测肝功效一次。口腔科消毒隔离制度1、口腔门诊诊疗区与清洗消毒区分开设置，并设无菌物品存放间、处置间和污物间（污物柜），各区域之间设有形屏障。2、各诊疗椅之间应设屏障，以预防和降低因诊疗活动产生污染飞沫对相邻诊疗环境污染。3、进入病人口腔内全部口腔诊疗器械，必须达成一人一用一消毒或灭菌。4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织各类口腔诊疗器械，使用前必须达成灭菌。5、接触病人完整粘膜、皮肤口腔诊疗器械，使用前必须达成高效消毒。6凡接触病人体液、血液修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。7、工具类物品，如技工钳、雕刻刀、调刀、腊匙等应天天进行清洗浸泡消毒处理。8、口腔门诊综合治疗台及其配套设施，应天天清洁、消毒，一旦污染应及时清洁消毒。9、进行口腔诊疗工作医护人员、清洗消毒人员，按要求做好个人安全防护工作。治疗操作时，必须戴口罩、帽子，戴一次性手套，操作前后洗手。10、保持室内清洁，天天操作结束后，对各区域环境、物品、物体表面进行终末清洁消毒处理，有显著污染先以含氯消毒剂擦拭，再以清洁水彻底清洁。每七天彻底清洁处理一次。11、各种设备、仪器表面，天天用清洁水擦拭，有污染时以消毒剂擦拭，保持物品清洁无尘。12、诊疗区域、清洗消毒区域天天定时开窗通风，保持空气清新。天天工作结束后，空气以紫外线灯照射消毒30分钟。13、依照规范要求应对口腔诊疗器械进行消毒与灭菌效果监测，以确保消毒、灭菌质量。内窥镜室消毒隔离制度1、严格划分候诊区、诊疗区、清洗消毒区，设内镜及无菌物品贮藏室。2、不一样部位内镜诊疗工作应分室进行，不一样部位内镜清洗消毒槽应分开设置。3、凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔隙内镜及其附件必须灭菌。4、凡穿破粘摸内镜附件必须灭菌，如活检钳、高频电刀等。5、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘摸接触内镜，必须达成高水平消毒。6、灭菌内镜必须做到一人一用一灭菌，可选取环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子灭菌器灭菌。7、尽可能取消浸泡灭菌法，假如一定要采取2%戊二醛浸泡灭菌，必须按规范要求要达10小时，使用前用无菌水彻底冲净残留消毒液，预防对病人造成伤害。8、内镜中心（室）诊疗台及其配套设施，应天天清洁、消毒，一旦污染应及时清洁消毒。9、进行内镜诊疗工作医护人员、对内镜及其附件等进行清洗消毒处理工作人员，应做好个人安全防护，戴口罩帽子、防护目镜或面罩，穿防渗透围裙和袖套，戴手套。10、定时对内镜及其附件进行消毒与灭菌效果监测，以确保消毒、灭菌质量。⑴酸性氧化电位水随时生产随时使用，浓度、酸硷度天天由科室自测一次。消毒剂染菌量监测每季一次。⑵灭菌器械无菌试验每个月一次。⑶消毒内镜生物学监测每季度一次11、保持室内清洁，天天操作结束后对诊疗环境进行终末清洁消毒处理，每七天彻底清洁处理一次。12、各种设备、仪器表面，天天用清洁，保持物品清洁无尘。13、诊疗区域、清洗消毒区域天天定时开窗通风，保持空气清新。天天工作结束后，空气以紫外线灯照射消毒30分钟。14、每个月一次对内镜中心（室）工作人员手、空气和物体表面细菌学进行监测。15、凡接收内镜诊疗患者必须进行HBV、HCV、HIV筛选，急诊病人除外。烧伤病房消毒隔离制度1．工作人员上岗时应衣帽整齐，在进行检验、治疗及无菌操作前应戴口罩、帽子，并洗净双手，戴手套。2．保持病区整齐，天天换药前后用清洁水或消毒液拖地。各室天天紫外线照射30分钟，并作登记。3．感染病人应按菌种分室隔离，换药应先换来感染创面，然后再换感染创面，绿脓杆菌感染者换下敷料应严格分类搜集，作好标识，统一回收焚烧。4．病人离院后应按要求严格做好终末处理，特殊感染病人终末处理按传染科消毒隔离制度执行。5．灭菌器械、敷料均应按要求存放，专员负责，定时检验失效期。6．清创室隔离消毒按手术室消毒隔离制度执行。肠道门诊消毒隔离制度1．工作人员上岗必须衣帽整齐，更换工作鞋。2．进行诊疗、检验、采血、穿刺等医疗活动前应洗手、戴帽子、口罩，必要时戴手套。操作完成，脱手后要洗手。3．室内家俱、物品每日用消毒液擦拭一次，地面用清洁水拖擦，每日二次，显著污染时用消毒液局部擦洗，每七天大扫除一次。4．诊室和治疗室固定医护人员，病人按病种人室就诊。5．检验每一患者后用快速手消毒剂擦手或用流水皂液洗手，揩手巾一人一巾。6．留观察病人，按病种分室按排，不得相互流串，预防交叉感染，病人离院后按要求作终末消毒。7．每日紫外线照射30分钟，并做好登记，诊室内均安装纱窗、纱门。8.一次性针简、输血器等，使用后分类搜集，针头等利器使用后立刻投入标准利器盒内搜集，封口密闭转运。麻醉科消毒隔离制度1．进人手术室应更换衣、裤、鞋、口罩，外出时更换外出衣、鞋。2．凡一次性医疗用具，使用后毁形、破坏，经初步消毒后中无害化处理。3．硬膜外导管标准均采取一次性物品，如须重复使用，—要经严格灭菌后才能使用。4．麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管插管、喉镜、牙垫、舌钳、开口器、吸痰管等用后经双消毒处理后备用。5．无菌镊(钳)、麻醉器材、无菌容器每七天高压灭菌二次，消毒液随之更换，如打开使用灭菌物品，每臼高压灭菌一次。6．每日晨必须对麻醉器具、桌、椅进行揩灰，每七天大扫除一次。7．凡接触传染病物品、器械，按传染科消毒隔离制度。导管室消毒隔离制度1．凡参加手术者，必须更换专用衣、裤、鞋、帽、口罩，戴无菌手套。2．术中严格无菌操作，限制人员入室。3．术前洗手方法按手术室要求(肥皂流水加碘伏消毒)。4．各种无菌敷料包、器械包等按要求包装，贴3M指示带，注明失效期，专柜安放，专员负责，定时检验。5．保持室内清洁。每日物体表面进行擦洗处理，地面擦拭一次，每七天彻底大扫除一次，每日紫外线照射30分钟，并登记，每个月作空气细菌学监测。6．凡传染病患者用过之器械敷料，按传染科消毒隔离制度执行。7．各种导管消毒方法参考“各类物品消毒方法执行。门急诊消毒隔离制度1．工作人员上岗时衣帽整齐，治疗或操作前洗净双手，戴口罩。2．室内保持整齐，每日上、下午各通风擦拭桌、椅及候诊椅等，每七天大扫除一次。3．严格按无菌操作规程进行操作。次，每日用消毒液4．各类惯用物品消毒按“各类物品消毒方法”执行。5．如有传染病或疑似患者，按传染病隔离消毒制度执行。6．每日紫外线照射30分钟，并做好登记。早晨、下午各一次用消毒液作空气喷雾消毒，按要求每个月作空气细菌学监测。7．一次性医用物品，使用后按要求处理。计划生育室消毒隔离制度1．工作人员上岗衣帽整齐，换鞋、戴口罩入室，非本室人员不得随意人内。2．手术者须更换手术衣裤，认真进行外科洗手、戴无菌手套，操作时严格执行无菌技术。3．手术台床单、会阴垫布应一人一用一更换。4．保持室内整齐无尘，每日晨进行清洁工作，地面湿式拖擦，工作结束后做好室内终末处理，并作紫外线照射30分钟，做好登记。5．使用后手术器械经初步浸泡处理后送供给室集中清洗灭菌，无菌敷料包、手术衣按要求包装，贴好指示胶带，注明灭菌日期和使用期后高压灭菌后，专柜存在，专员负责，定时检验失效期。6．无菌包每个月进行微生物监测一次，科室自检，感染科作不定时抽查。7．凡接触传染病患者物品、器械按传染料消毒隔离制度执行。药剂科消毒隔离制度1．工作人员上岗衣帽整齐。进入无菌制剂洁净室，应先换鞋，洗净双手，戴好口罩帽子再入内，非本室人员一律不准人内。2．禁止用手直接接触无外包装药品及制药辅料。3．药剂科工作人员不得穿工作服进入食堂、厕所、浴室和上街。4．室内保持整齐，墙壁、门窗等处不得有霉变，每日工作结束做好清场卫生工作，每七天大扫除一次。5．药品分装室、配方室(包含中药房)(1)应有纱门纱窗，门窗不得随意敞开，室内无卫生死角，每七天清扫卫生不得少于三次。(2)工作时提前用紫外线照射作空气消毒。(3)直接与无外包装药品接触器具如：牛角匙、软膏刀、量杯、量筒、配料筒、数片器等每日需彻底清洗并用消毒剂擦洗一次。(4)配方工作台、发药窗口每日需用消毒液揩拭一次。(5)放置药品容器必须按要求清洗及消毒后方可使用。6．灭菌制剂室，全部各室除应做到上述各项外，还必须做到：(1)工作前开净化风机和紫外线照射作空气消毒。(2)工作人员必须按程序进入洁净室，不可逆行，不可随意走动，以降低粉尘。(3)工作结束后用消毒剂清洗器具、台面、墙壁等，开紫外线照射30分钟，并作好登记。(4)非本室物品不得随意带人本室，本室物品一律不准带出。放射科消毒隔离制度1．工作人员上岗时衣帽整齐，无菌操作戴口罩，并洗净双手。2．凋钡用具每日清洗消毒，使用一次性口杯，各种废物分类搜集，集中回收。3．介入治疗室应按手术室隔离消毒制度执行。4．钡剂灌肠筒使用后先冲洗，浸入消毒液中30分钟后再冲洗擦干，包布包装，贴好3M指示胶带，送高压灭菌后备用。使用一次性肛管、床单，一人一用一换，用毕分类搜集，集中回收。5．保持工作场所清洁无尘，物品摆放整齐，物体表面每日擦洗，工作结束做好终末处理，每七天大扫除一次。6．凡使用一次性针筒等，均应按要求分类搜集，利器放入标准利器盒内，集中回收，并做好登记。7．凡被传染病(或可疑者)患者污染物品，均按传染病隔离消毒制度执行。化验室消毒隔离制度1．化验室下属各小组有专员负责分管消毒、隔离、保洁制度，认真做好督促、检验工作，确保各项方法详细落实。2．工作人员上岗衣帽整齐，严格执行无菌操作和关于操作规程。随时注意手清洁消毒。3．室内每日用消毒液擦拭桌、椅、工作台，窗口及地面各一次，每七天进行大扫除一次。操作台床单天天更换或使用一次性床单，每人一换。4．采集血标本应坚持一人一巾一针一管一带，脉枕巾可用高压灭菌(或微波炉消毒)后纸片代替；一次性针筒使用后及时丢弃在标准利器盒内，预防利器伤。5．两病人间静脉采血操作应洗手或用快速手消毒剂擦手。6、置于容器中灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，有效时间不应超出二十四小时。7、污染玻璃片，培养皿等物用后必须投入消毒液浸泡或经下排气高压灭菌消毒后再进行清洗。8．如有传染性物质溅落于桌面或地面，应立刻用消毒液重复拭净。9．工作服被污染后应立刻脱下，浸泡于消毒液中30分钟后再清洗。10．工作人员手被污染，应及时用消毒液擦拭后水冲洗。11．各种废弃含有微生物标本，应先进行压力蒸汽灭菌后再密闭转运回收。12．非电脑打印化验汇报单，经消毒后发出。13．室内每日紫外线照射30分钟，并作登记。病理科消毒隔离制度1．工作人员上岗衣帽整齐，进行操作时应穿防渗透隔离衣，戴手套、帽子、口罩和防护目镜。2．全部标本应浸泡于10％福尔马林溶液中。3．检验标本用过器械、手套先浸于消毒液中60分钟，然后再清洗晾干，操作台用消毒液重复揩擦。4．及时清理暂留标本，丢弃标本应及时封闭运。5．室内保持整齐，每日小扫，每七天大扫一次。B超室隔离消毒制度1、工作人员上岗衣帽整齐、换鞋入室、操作前和诊间应洗手。2、病人穿一次性鞋套入室。3．病人使用过一次性杯子及擦导声剂弃纸按生活垃圾搜集。4．检验台床单天天更换，遇传染病、可疑肝炎者或污染后及时更换，并消毒探头，工作人员洗手消毒。5．室内保持整齐，每晨清洁环境，工作结束做好终末处理，并进行紫外线照射30分钟，做好登记。6．候诊厅每日清洁。每七天大扫除一次。血库消毒隔离制度I，工作人员上岗衣帽整齐，操作前洗净双手,无菌操作应戴口罩、帽子、手套。2．保持工作室内地面、台面整齐，每日拖地一次，台面、剪刀等用消毒液擦洗。3，配血用物凡属一次性物品使用后放人专用容器内，密闭转运，并有统计。4．工作人员未破损皮肤被血液污染后，应及时用消毒液擦洗，再用肥皂流水冲洗。5．贮血冰箱每七天用消毒液擦洗一次。贮血室、工作室每七天用紫外线照射30分钟、并作登记，每个月作空气培养一次。6．感染管理科每个月抽检贮血箱、工作台面、工作人员手等。7．化验汇报单经消毒(用微波消毒法)后发出。8．紫外线灯管强度每六个月监测一次，并统计。9，定时培训工作人员消毒隔离知识和消毒灭菌技术。10．工作区内禁止饮食、吸烟和存放食物及使用化装品。医院感染管理培训工作制度为使医院内各级各类医务人员在医院感染管理中认真推行各自岗位职责，不停了解和更新医院感染管理基础理论和相关进展，熟练掌握医院感染预防控制知识和相关技能，特制订医院感染管理培训工作制度以下：1、医院感染管理委员会负责对感染管理相关人员进行业务培训。2、医院感染管理专职人员需参加全国、省、市内专业培训，每人每年不少于15课时，以具备感染管理专业水平，以利工作。3、感染管理科负责全院各级各类人员医院感染管理知识培训：⑴每年对新上岗人员，进修、实习人员和工勤人员进行感染管理知识岗前培训，时间不少于3小时，考试合格方可上岗；⑵每季度最少对兼职监控医师、护士进行培训一次，内容包含各类管理知识和职责教育；⑶每年最少开展2次全院性感染管理知识培训，内容包含各类感染管理基础知识、管理要求、医院内各类消毒隔离规章制度和最新法律法规等；⑷依照每年最新管理要求和规范，及时有重点地组织专科感染管理培训；⑸随时接收来自全院各科、各类人员咨询，并给予业务指导；⑹随时将最新管理要求和规范下发各科，并组织学习和考试；⑺发觉问题随时进行现场教育和个别指导。医院感染管理三级考评制度为加强医院感管理，医院实施医院感染管理三级考评制度：1、医院感染管理委员会对医院感染科工作进行监督、检验，并提出详细要求和对策。由分管副院长进行。2、医院感染科对各临床科室感染管理小组（监控网络小组）工作进行监督、检验，并及时反馈意见，提出改进方法，同时负责接收来自全院各科业务咨询。3、各科室感染管理小组人员每个月对科室内医院感染、消毒隔离、无菌技术、保洁工作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训等进行监督、检验，做好统计，并及时向感染科汇报。院内感染监控科医师岗位职责(一)掌握医院内感染疫情,组织和设计流行病学调查,制订初步控制方法,确保医院内感染监控工作具备科学性和实用性。(二)掌握医院内常见病原菌抗生素敏感程度,向药剂科提供购药信息,并提出医院内抗生素使用管理方法。(三)负责医院感染管理委员会准备工作,定时向全院公布本院医院感染监测结果和控制效果。(四)参加感染危重病人临床会诊,必要时作感染超前监测。(五)依照需要设计各种表格,并整理汇总资料进行统计分析。(六)负责全院医务人员关于医院感染知识在职教育。三十六、院内感染监控科护士岗位职责(一)负责全院各科室医院感染病例查询、登记,并整理汇总上报。(二)建立和管理各科室消毒隔离方法。(三)发觉医院感染流行疫情时,进行流行病学调查,帮助各科室建立控制流行方案。(四)学习和完善各项消毒灭菌方法效果检测试验方法,方便对消毒灭菌方法进行质量控制技能。(五)向药剂科和供给室及时提供消毒灭菌质量监控信息,方便对全院消毒和灭菌方法进行共同管理。控制感染制度一、管理制度1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理各项要求。2、掌握抗感染药品临床合理应用标准，做到合理使用。3、掌握医院感染诊疗标准。4、发觉医院感染病例，及时查找感染源、感染路径，控制蔓延，主动治疗病人，如实填表汇报；发觉法定传染病，按《传染病防治法》要求汇报。5、参加预防、控制医院感染知识培训。6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。二、重点部位医院感染管理要求（一）门诊、急诊医院感染管理应达成以下要求：1、儿科门诊应与普通门诊分开，建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。2、建立健全日常清洁、消毒制度。3、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。4、急诊抢救器材应在消毒灭菌使用期内使用，一用一消毒或灭菌。（二）病房医院感染管理应达成以下要求：1、恪守医院感染管理要求。2、按要求汇报医院感染发病情况，对发觉各种感染原因及时采取有效控制方法。3、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，尤其感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5、病人衣服、床单、被套、枕套每七天更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定时消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转院或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立刻消毒处理。8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定时消毒和终末消毒。10、对传染病患者及其用物按传染病管理关于要求，采取对应消毒隔离和处理方法。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排放。12、治疗室、病室、伙房、厕所等应分别设置专用拖布，标识明确，分开清洗，悬挂晾干，定时消毒。13、垃圾置塑料袋内，封闭运输。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有显著标识塑料袋内，必须进行无害化处理。（三）治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理应达成以下要求：1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。2、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用；启封抽吸各种溶媒超出二十四小时不得使用，最好采取小包装。5、碘酒、酒精应密闭保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。惯用无菌敷料罐应天天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超出二十四小时，提倡使用小包装。6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏污物袋内，及时焚烧处理。8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。（四）产房、母婴同室医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达成以下要求：1、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。（1）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置分娩室、无菌物品存放橱；清洁区内设置刷手间、待产室、器械橱；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物存放设施。（2）墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。（3）对患有或疑似传染病产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，全部物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后一次性用具及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运输，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。2、母婴室内每张产妇床位使用面积不应少于5.5—6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1m2。（1）母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其余正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（2）产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。（3）婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用具等，应一婴一用，防止交叉使用。（4）患有皮肤化脓及其它传染性疾病工作人员，应暂时停顿与婴儿接触。（5）严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。（6）母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。（五）手术室医院感染管理应达成以下要求：1、布局合理，符合功效流程和洁污分开要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。每一手术间限置一张手术台。2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好排水系统，便于清洗和消毒。3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采取小包装压力蒸汽灭菌。加强消毒灭菌质量监测。4、麻醉用器具应定时清洁、消毒，接触病人用具应一用一消毒；严格恪守一次性医疗用具管理要求。5、洗手刷应一用一灭菌。6、医务人员必须严格恪守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。7、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每七天固定卫生日。8、接送病人平车定时消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。9、手术废弃物品须置黄色或有显著标识塑料袋内，封闭运输，无害化处理。（六）消毒供给室医院感染管理应达成以下要求：1、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供给室验收标准》。2、周围环境无污染源。3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行经过，不得逆行。4、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，防止异物脱落。5、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存放、发送全过程所需要设备和条件。6、压力蒸汽灭菌操作程序执行《医院消毒技术规范》，进行灭菌效果监测。7、灭菌合格物品应有显著灭菌标志和日期，专室专柜存放，在使用期内使用。8、有明确质量管理和监测方法：对购进原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用具等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供给室。对消毒剂浓度、常水和精洗用水质量进行监测；对本身工作环境洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等步骤工作质量有监控方法；对灭菌后成品包装、外观及内在质量有检测方法。（七）检验科医院感染管理应达成以下要求：1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2、使用合格一次性检验用具，用后进行无害化处理。3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在使用期内使用，开启后使用时间不得超出二十四小时。使用后废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。6、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，天天消毒。7、保持室内清洁卫生。天天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应防止污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立刻处理，预防扩散，并视污染情况向上级汇报。医院感染性疾病科工作制度、职责为加强二级以上综合医院感染性疾病科建设，提升医院控制传染病能力和预防医院感染水平，保护人民群众身体健康和生命安全，特制订《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》。一、感染性疾病科工作制度（一）建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。（二）定时对科室工作人员进行关于传染病防治知识培训，培训内容包含传染病防治法律、法规及专业知识，如流行动态、诊疗、治疗、预防、职业暴露预防和处理等。（三）对科室工作人员定时考评，考评合格后方可上岗。（四）对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确救治方法。（五）认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，全部物品、区域标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。（六）严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防方法；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊呼吸道发烧病人提供口罩。（七）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物分类搜集、登记、转运、处理等工作。（八）认真落实执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专员负责传染病汇报工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不一样传染病汇报时限和内容要求，及时、准确汇报传染病。要及时将传染病汇报卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构汇报。对排除传染病，要及时修正汇报。（九）与疾病预防控制机构亲密配合，开展关于传染病宣传教育工作。（十）医院要为工作人员提供必要工作条件，配置必要防护物品，尽可能预防和防止职业暴露，一旦发生职业暴露，能立刻采取补救方法。二、感染性疾病科工作人员职责（一）医师职责。1、认真推行医师义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、恪守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治法律、法规、规章和要求。3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。4、认真填写传染病汇报卡，并按要求时限和内容及时、准确汇报传染病。5、严格执行消毒隔离制度，在做好本身防护工作同时，配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病健康教育。（二）护士职责。1、认真推行护士义务，在护理工作中规范执业。尊重患者知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、恪守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治法律、法规。3、负责感染疾病患者登记工作，登记内容包含患者姓名、性别、年纪、家庭住址、联络电话、身份证号码等。4、帮助、指导呼吸道发烧患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握惯用消毒液配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离方法落实到位。6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。7、对就诊患者进行感染性疾病卫生宣传教育。（三）卫生员职责。1、恪守各项规章制度。2、在护士指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。3、严格恪守医疗废物管理要求，及时按分类清运各种医疗废物。4、做好关于清洁、消毒工作统计。医院感染管理质量控制工作制度一、质量目标1、严格执行消毒隔离和无菌技术操作规范，确保医疗安全。2、依照《医院感染管理规范》中相关要求，将医院感染各项质量指标控制在部颁标准及三级医院基本质量标准以内，如第27条，500张以上床位，医院感染发病率应低于10%，一类切口感染率应低于0.5%；第25条。医院每年进行医院感染漏报率调查，调查样本不少于10%，漏报率应低于20%；第28条，常规无菌器械灭菌合格率达100%；无菌物品一人一用一灭菌执行率达100%。二、实施方法1、医院感染病例监测全方面实施前瞻性调查，随时掌握住院病人医院感染动态和各种控制方法落实。2、按规范要求，每年对10%出院病人进行医院感染回顾性调查，监测漏报率。3、按工作计划，每个月定时对全院重点感染步骤和高危科室进行控制效果监测，并及时对监测结果进行分析、反馈。4、各高危科室应针对各自不一样医院感染特点和易感原因，定时进行自控项目监测，监测结果报感染管理科，感染管理科每个月进行汇总、分析。5、按规范要求定时对消毒灭菌效果和消毒药械进行定时抽样监测，不符合标准禁止临床使用。6每个月对医院重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染暴发流行，怀疑与医院环境卫生学原因关于时，及时进行监测。7、每个月对全院各科抗生素使用情况进行调查，每季对监测结果进行汇总、分析，及时上报医院感染管理委员会、医务处，并对相关科室进行反馈。8、加强医院感染管理知识普及与提升，不定时对医务人员进行相关控制知识考评。9、定时按考评标准下科室进行考评，结果纳入各科综合目标管理考评中。三、分析评价1、每季定时对医院感染各项监测资料、考评结果进行汇总分析，针对微弱步骤和出现问题，提出改进意见，以《医院感染管理季度评定及改进意见》形式，将监测结果及时反馈给各相关科室。2、每个月对环境卫生学监测结果进行分析评价，针对存在问题，有放矢提出整改意见。3、对上级检验监测结果进行分析，并结合实际情况，参考上级意图和规范要求，提出改进方法，并及时传达至相关科室。四、处理反馈1、每季度汇总资料一是经过网络会议向全院各科进行反馈，其次是经过周会由分管院长向全院通报。2、上级检验情况，由分管院长在相关会议上向全院进行反馈。3、监测中发觉问题，及时电话或书面向科主任或护士长反馈，提出改进方法。4、考评中发觉问题，或及时与护理部主任沟通，经过护理管理路径向护士长反馈信息，提出改进方法；或经过护士长、科主任会议反馈信息，指出存在问题，提出整改要求。附：高危科室为：手术室、供给室、产房、血透室、内镜室、母婴同室病区、烧伤病房、口腔科门诊、介入室、血库等。病房通常消毒隔离管理制度一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病患者在患者一览表卡片上做标识。二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行对应疾病消毒隔离及防护方法，必要时穿隔离衣、戴手套等。三、通常情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发觉明确污染时，应立刻消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。四、患者衣服、被单每七天更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在要求地点清点更换下衣物及床单元用具。五、医护人员在诊治护理不一样患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。六、各种诊疗护理用具用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染患者采取一次性用具，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专员负责回收。七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。八、患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩下饭菜，按相关要求进行处理。九、各种医疗废物按要求搜集、包装、专员回收。十、病房及卫生间拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标识清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。十一、患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。十二、重点部门：如手术室、中心供给室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行对应部门消毒隔离要求。十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。院内感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发觉感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查查对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体表面细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每六个月一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每个月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标应重新监测，重测结果反馈到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw／cm2灯管，一律进行更换。更换后科室责任人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。四、每六个月将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐层上报。一次性医疗用具使用管理制度必须使用质量验收合格一次性医疗用具。加强对一次性医疗用具管理，正确存放，预防受潮、破损、污染。在使用一次性医疗用具前，必须检验使用期及有没有破损。一次性医疗用具使用后必须按要求回收，分类存放，由指定人员统一回收焚烧或无害化处理。药房领取一次性医疗用具时，必须有主任签字。保持一定基数，不得超量存放，以防污染。在使用一次性输液（血）器、注射器发生感染、热源反应或关于医疗纠纷或事故时，必须按要求进行登记。器械科会同供给室做好一次性医疗用具验收，并严格登记；建立一次性物品回收、销毁登记，对登记档案妥善保留。医疗废物交接登记制度1、按国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理方法》要求，进行登记。2、医疗废物在生产科室分类搜集后，由供给室和清洁工专员搜集运输至医院焚烧室暂贮点，过秤后进行严格交接登记，等级内容包含：日期、生产科室、种类、重量、交接时间、转运人署名、交接处理人署名。3、医疗废物转运人员从生产科室取医疗废物时，应注意分类标识，废物袋是否有破损、封口是否扎紧，如有破损应重新进行包装后方可转运，交接人员认真查对登记本，无误后方可签字交接。4、医疗废物记录表由医疗废物管理专职人员每个月搜集上报医院感染管理科，登记本保留最少三年以上，危险废物使用“危险废物转移单”一式两份，保留期为五年，合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素适应证、禁忌证，以及药品配伍禁忌，依照药品敏感试验，选择敏感，毒副作用小抗生素。二、严格掌握与控制预防性抗生素使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性改变，亲密观察菌群失调先兆。三、尽可能降低抗生素使用不妥和对其依赖性。四、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病不使用抗生素。五、发烧原因不明者，在搞清病原学诊疗前，不用抗生素，以免影响临床经典症状出现和病原体检出。对于病情尤其严重细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽可能防止皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药品局部应用，易造成耐药菌株产生，引发皮肤过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格指征。联合使用抗生素，应能达成协同或相加作用，并达成降低药量、降低毒副作用，预防或延缓耐药菌株产生目标。不可无依照地随意联适用药，尤其是起无关作用和拮抗作用。抗生素联适用药指征是单用一个抗生素不能控制严重感染（包含败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长久用药预防细菌产生耐药情况。通常以二联为宜，β-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。八、选取抗生素要严格掌握适应症。（一）应依照细菌培养和药敏结果选取毒副作用小抗生素。（二）尽可能能防止应用广谱抗生素，以预防引发宿主本身药群失调，而造成耐药菌株产生。（三）对于感染尤其严重者，可选按临床估量病原菌选择抗生素。（四）对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功效障碍者，应慎重选取抗生素及酌情调整给药方案。九、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药品之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十、药剂科应定时统计各科抗生素消耗量及使用类型。按要求对一些抗生素实施限制性使用，并依照本院常见病原菌耐药谱，调整用药，以确保抗生素活力和降低耐药菌株产生。十一、严格控制抗生素预防使用。（一）禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染伎俩。（二）对无感染迹象昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接收侵袭性操作者，无须预防性使用抗生素。（三）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，预防感染性心内膜炎发生。合理使用抗菌药品管理要求为规范我院医务人员用药行为，使抗感染药品使用更为合理有效，依照卫生部《关于〈抗菌药品合理使用指导标准〉通知》及《江苏省医院抗感染药品使用管理规范》要求，制订本要求以下。一、合理使用抗感染药品基本标准：1、明确应用指征，掌握适应症，以确保用药安全可靠。2、诊疗为细菌感染者，方有指征应用抗菌药品；3、缺乏细菌及病原微生物感染证据，感染诊疗不能成立，无指征应用抗菌药品；4、病毒性感染者疾病通常不宜使用抗菌药品；5、住院病人在开始使用抗菌药品前，应先留取对应标本，立刻动细菌培养，以尽早查明感染病原，再依照病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品；6、危重患者在为获知病原体及药敏结果前，可依照患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能致病菌，并结合当地细菌耐药情况，给予抗菌药品经验性治疗，获知病原及药敏结果后，对疗效不佳患者给予调整用药；7、应依照药品药效学和人体内药代动力学正确选择用药；8、轻症感染应先考虑口服给药，无须采取静脉或肌肉给药；9、重症感染、全身性感染患者初始治疗给予静脉给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为口服；10尽可能防止皮肤、黏膜等局部使用抗菌药品；11、抗生素联合应用要有明确指征，单一药品可与效治疗感染，不需联适用药；12、联适用药指征：⑴病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染；⑵单一抗菌药品不能控制需氧菌感染及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；⑶单一抗菌药品不能控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染；⑷需长程治疗，但病原菌对一些抗菌药品产生耐药感染，如结核病、深部真菌病；⑸为降低一些抗菌药品毒性反应时可选择有协同作用或相加抗菌作用药品联合应用。二、抗菌药品临床合理应用管理1、成立抗生素合理使用管理小组，负责全院抗生素合理使用管理工作，组织制订《医院合理使用抗菌药品管理要求》，对各级医师、护士、药师、医技和管理人员进行合理使用抗菌药品教育和培训。2、抗菌药品实施分线管理：为了加强对我院抗感染药品合理使用管理，将抗菌药品划分为一、二、三线。住院医师处方权限为一线药品，主治医师处方权限为一、二线药品，副主任医师及主任医师权限为一、二、三线药品。住院医师、主治医师值班或急诊时碰到严重感染情况，可用二、三线抗生素，但需报医务处立案。3、抗菌药品分类见“医院抗感染药品管理目录”。4、建立符合规范标准临床微生物试验室，配置专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、判定及细菌药敏工作。5、住院病人抗生素使用前病原学送检应达成80%。6、定时对各临床科室抗生素使用情况进行考评，并纳入季度医疗质量和综合目标考评内容。7、定时对我院耐药趋势进行调查分析，并将调查结果及时反馈给临床医师。8、加强对临床医师、药师及护理人员合理使用抗生素专业知识培训。9、禁止将抗生素