高血压脑出血的治疗蒋小杰

高血压脑出血的治疗

安吉县人民医院蒋小杰各位同事,我们先看一幅照片,这是一个常见的脑出血的CT.面对这样一个病人我们怎么办?手术？保守？还是放弃？

现在脑出血的发病率越来越高，越来越年青化……..

在讲解治疗以前，我们先学习三个基础第一个当然是解剖。一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会有这个部位的三维立体结构.做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！[转到3dbody]第二个要理解的是压力容积曲线我们试着想像一个没有打气的轮胎……………这就是颅内压力容积曲线图:第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小

如果暴露相同的面积锐性分离损伤<钝性分离损伤上面我们讲了与脑出血外科治疗密切相关的三个基础知识…….高血压脑出血的病理生理等会再说,高血压脑出血的诊断也不成问题,除非你CT也看不懂.

下面我们还是回到CT图像基底节区出血：占全部脑出血的70％,又称内囊区出血。（1）壳核出血：典型三偏征、失语等。（2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。（3）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、呕吐、中枢面舌瘫等。脑桥出血占脑出血10％左右小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；出血量大于5ml即为大出血，病情极其危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫,呕吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。脑叶出血多由非动脉硬化因素引起，主要有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症状表现。部分患者有抽搐。脑室出血轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直。小脑出血

主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。用图片回顾一下常见的出血部位病理生理变化止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大.水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天早期血肿扩大308min232min151min超早期7d73押h28渠h14惰h4h脑出厘血前血肿继扩大衬及血坡肿周弦围水观肿如何贝阻止深血肿罪扩大:与3小时肃内CT检查喷相比咽，73炼%的患哪者在棚随后谨的CT检查钉中发骨现血毒肿扩殖大.如何美阻止野脑水踏肿的羞加重:24小时脏后，眉血肿滩周围转水肿傲增加患体积75疏%,5-裕6天达取到高与峰（2-径3倍）制，持绝续至14天.医生秀急需骡要解屑决的嫌有2个问拣题只有猪阻止秆了上庙述两补个问享题……援….试想抢一下概如果遥出血执时正手好有驼一根娱引流帐管在陈在附滑近,情况会攻怎样?显然,如果巨能够离做到红极早永的清保除血匪肿并互止血,自然萝是解决颗上术捏两个顾问题世的最爽好办犹法,问题展是手视术本忧身也存有一定伤桑害.这就兵引出壮了我米们的雀手术断指征源问题.可喜咳的是测中风层手术纠的创戒伤一绩直在政往微质创的方长向发光展,从最鲜初的围大骨妻瓣手浇术到荣现在集的锁孔手倒术.从原膝先手询术必聚须输逢血到隔现在遥常规呀不用输血.手术剥的创断伤已紫降低慢到了雷最小秃程度.我们去目前维的锁父孔一贡般只渔在颞张部皮倚肤作愈一长4C织M直切逢口,骨孔玩直径五一般像不大踏于3C兽M,而脑部聋切口竭已小菊至1C决M.基底何节出劣血锁纺孔手匪术皮线肤切况口我现惕在大吗多数械情况闪下用慨这种黎切口基底载节区言出血布脑田内切守口高血啊压小固脑出荷血手虑术切突口小脑涝出血叼手术柔入路手术效后手术加前小脑零出血狠术前小脑骆出血讽术后目前小高血谦压脑春出血吹手术再指征大致娱如下:1.出血物后保钳留一明定意甜识及怀神经女功能.2.小脑纯出血>1疾0M舅L,大脑饭出血>3斥0M垦L.高血袖压脑按出血轻的手术忍时间拴问题:……交……必……抽搐凳和抗委癫痫红药物编应用12周内姿抽搐脑的发渗生率着：2.路7%挣~1斧7%动态砌脑电法图：28放%-顿31悦%出现奔癫痫主样放瓣电预防录性应茧用抗染癫痫楚药物献大大思减少豆抽搐茄的发盐生但是嘱，抽拼搐与纤预后陕差和所死亡讽率增殿高无着相关凳性EE曲G发现裙的亚孩临床歌抽搐廉的临摇床意师义不资明确无癫任痫发怜作者肥应用东抗癫续痫药愿（大狠部分疤为苯最妥英普钠）茫，90天死餐亡和成残疾隆率增哗加抽搐强和抗辈癫痫输药物宇应用2推荐不建庭议预孝防性陡应用弦抗癫争痫药倡物抽搐虑的患两者应扯该应裙用抗阅癫痫度药物精神岛抑郁业超过班脑损过伤程饭度的职患者欲，精奸神状洗态改绣变且EE宾G捕捉送到癫梅痫样抱放电延可应兼用抗移癫痫佳药物血压康的监斥测和辫处理自发黄性脑槐内出件血血迎压升伙高时尚的治荡疗建晓议(美国)①如果炼收缩槐压＞20逮0互mm暴Hg或平筹均动之脉压升＞15逼0择mm爪Hg恭,要考蚂虑持姑续静耕脉给亦药积齿极降民低血乳压，慕血压吧的监亭测频就率为饼每5分钟构一次熊。②如拴果收钓缩压叠＞18辱0仔mm反Hg或平面均动弃脉压盲＞13打0息mm颈Hg，并有疑似遍颅内岗压升溪高的颂证据伸，要洪考虑迫监测授颅内勤压，炼用间燃断或双持续扔的静太脉给肃药降贷低血依压，控以保字证脑榴灌注牢压＞60高-8哄0爷mm仔Hg。血压欠的监脊测和宇处理③如果脊收缩扶压＞18鼓0钱mm宰Hg或平剑均动垒脉压料＞13枕0阻mm境Hg，并轿且没有疑似疫颅内目压升绞高的谣证据大，要器考虑止用间摧断或追持续顾的静章脉给邻药轻呼度降拼低血容压(参考透目标重值：慰平均干动脉蜡压11钞0对mm恐H稼g或血勾压为16州0/刊90篇m书mH罢g)，每餐隔15分钟跨给病器人做腰一次逐临床袖复查除。静脉锯注射拼半衰含期短腥的降肥压药朝物是贞理想维的一扶线治武疗选占择。臭在美和国和吊加拿矩大推底荐使筐用静炭脉注御射拉污贝洛奸尔，还这在友欧洲蛙并没贼有普码遍使庄用，黎或者辉盐酸煎艾司减洛尔佩、尼汪卡地俩平、棒依那写普利盒。静栗脉注午射乌供拉地凭尔也顾被越熟来越肾多地妖使用巧。最后仪，必便要时四应用糖硝普甘钠，找但是其除了特其主评要不佩良反粘应如薄反射渐性心袜动过沈速、著冠状痛动脉晚缺血胞、抗讨血小哑板活系性和芦增高梢颅内学压以需外，栋还会推降低债脑灌辨注压借。血压调的监肌测和料处理可应竞用于京急性绒脑出哑血的姨静脉广注射顾降压兔药物药物跌治疗旅：以下讽药物培联合侦或单滩独使截用。20丑%甘露秆醇12誓5~愿25疯0m财l快速林静脉勺滴注急，每6~登8小时屯一次恭。同托时注除意水铲电解法质平贴衡和成心肾甩功能撒。甘油慢果糖25粗0~辜50诊0m必l,静点胜，每竟日1~滑2次。速尿下：20滥~4干0m伴g，静撕脉注丧射，邻应用界次数演根据嚼病情划酌情尽调整芦。注迎意水悲及电南解质咱平衡处。颅内迷压的厦治疗对于贼怀疑接颅内习压增战高和喊意识迷水平弊持续苹下降庙的患湾者，公需要