乙型肝炎及肝硬化相关知识

乙型肝炎及肝硬化相关知识第一页，共五十九页，编辑于2023年，星期五主要内容乙肝五项及肝功能的临床意义乙型肝炎肝硬化并发症的治疗第二页，共五十九页，编辑于2023年，星期五乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒（Hepadnavirus）科中哺乳动物病毒属的一员。第三页，共五十九页，编辑于2023年，星期五图HBV三种颗粒，电镜，负染×120000大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒第四页，共五十九页，编辑于2023年，星期五乙型肝炎传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程第五页，共五十九页，编辑于2023年，星期五传播途径血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。第六页，共五十九页，编辑于2023年，星期五易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群新生儿医务人员职业献血员第七页，共五十九页，编辑于2023年，星期五图乙型肝炎世界流行分布第八页，共五十九页，编辑于2023年，星期五第九页，共五十九页，编辑于2023年，星期五（一）肝功能检查血清酶测定ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。第十页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查谷丙转氨酶(ALT)：正常指标为0～40U/L。临床意义：在肝炎患者中，肝细胞膜的通透性改变,谷丙转氨酶就从细胞内溢出到循环血液中去,转氨酶反映肝细胞损害程度。但ALT缺乏特异性,疲劳、饮酒、感冒甚至情绪因素等均可使其升高，另外ALT活性变化与肝脏病理组织改变缺乏一致性,有的严重肝损患者ALT并不升高。第十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查谷草转氨酶(AST)：正常值为0～40μ/L,当ALT明显升高,AST/ALT比值>1时,就表示有肝实质的损害。临床意义：AST在肝细胞内与心肌细胞内均存在,心肌细胞中含量高于肝细胞,但肝脏损害时谷草转氨酶(AST)血清浓度也可升高,一般可提示肝炎的慢性化。第十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查碱性磷酸酶(ALP)：正常参与值为30-90u/L。临床意义：ALP主要用于阻塞性黄疸、肝癌、胆汁淤积性肝炎等的检查。但由于骨组织中此酶亦很活跃。因此,孕妇、骨折愈合期、骨软化症、骨质疏松、肝脓肿、肝结核、肝硬变、白血病、甲状腺机能亢进时,血清ALP亦可升高,应加以鉴别。第十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查谷氨酰转移酶(GGT)：健康人血清中GGT水平低(小于40单位)临床意义：在黄疸鉴别方面有一定意义,升高见于肝脏内排泄不畅等疾病,慢性肝炎、肝硬化的非活动期,酶活性正常,若GGT持续升高,提示病变洁动或病情恶化；酒精性肝炎、药物性肝炎时GGT可呈明显或中度以上升高(300～1000U/L),其他如中毒性肝病、肝肿瘤、自身免疫性肝炎均可升高。第十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查TBIL,血清中的胆红素大部分来源于衰老红细胞被破坏后产生出来的血红蛋白衍化而成,在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做直接胆红素,未在肝内经过葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素,二者的和就是总胆红素。总胆红素的正常值为1.71－17.1μmol/L直接胆红素的正常值为1.71－7μmol/L。间接胆红素的正常值为1.7-13.7μmol/L。第十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查TBIL临床意义：临床上主要用于诊断肝脏疾病和胆道梗阻,以直接胆红素升高为主常见于原发性胆汁型肝硬化、胆道梗阻等。以间接胆红素升高为主常见于溶血性疾病、新生儿黄疸或者输血错误等。肝炎与肝硬化病人的直接胆红素与间接胆红素都可以升高，间接胆红素升高提示肝炎的慢性化。特别说明：一般来说小于34μmol/L的黄疸,视诊不易察出,称为隐性黄疸。第十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查总蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)：TP正常值为60-80克/L,A为35-55克/L,G为20-30克/L,白蛋白(A)/球蛋白(G)为1.5-2.5：1。临床意义：慢性肝炎、肝硬化时常出现白蛋白减少而球蛋白增加,使A/G比例倒置。白蛋白主要在肝脏中制造,球蛋白大部分在肝细胞外生成,球蛋白与人体的免疫力有关系。第十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝功能检查成人胆固醇2.86～5.98mmol/L儿童胆固醇3.12～5.20mmol/L肝脏是合成和贮存胆固醇的主要器官。胆固醇明显降低，预示重型肝炎倾向，疾病预后差。第十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期五AFP甲胎蛋白(AFP)：正常值低于30μmg/L。临床意义：在成人,明显升高往往提示HCC，可用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系。第十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期五PTA凝血酶原活动度(PTA)：正常值75%～100%。临床意义：当肝脏实质受到损伤,凝血因子的含量和活动度可呈不同程度的减低。PTA小于40%为肝细胞坏死的肯定界限。PTA降低显著是重症肝炎发展至晚期的标志和预后不良的征兆。作为判断肝炎患者病情轻重及预后的一十分敏感的指标。第二十页，共五十九页，编辑于2023年，星期五胆碱酯酶胆碱酯酶：4000-10000U/L可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

第二十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期五乙肝五项HBsAg与抗-HBsHBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对HBV易感。HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。第二十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期五HBeAg与抗-HBeHBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。乙肝五项第二十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期五HBcAg与抗-HBcHBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。乙肝五项第二十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期五HBVDNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。肝组织中HBV标志物检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。乙肝五项第二十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期五乙肝五项135项阳性，传染性相对较强。乙肝五项145项阳性，传染性相对较弱。

乙肝五项14项阳性，慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复。

乙肝五项15项阳性，①急性HBV感染;②慢性HBsAg携带者;③传染性弱。乙肝五项第二十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期五乙肝五项5项阳性，①既往感染未能测出抗-HBs②恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现。

乙肝五项245项阳性，说明是乙肝的恢复期，已有免疫力。

乙肝五项2项阳性，第25项阳性，已有免疫力。

乙肝五项第45项阳性，恢复期，或曾经感染过病毒。乙肝五项第二十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期五乙型肝炎的诊断有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。隐匿性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。第二十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期五

肝硬变(livercirrhosis)

是由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，导致的肝结构改建，肝变硬、变形而形成。

第二十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期五病变过程肝细胞变性、坏死→炎细胞浸润→肝纤维化、肝细胞结节状再生

小叶结构、血循改建肝硬化反复交替

肝变小变形变硬

第三十页，共五十九页，编辑于2023年，星期五图肝硬化（大体照片）图肝硬化（大体照片小视野）图肝硬化（染色后低倍镜照片）第三十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期五临床表现与并发症第三十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期五

根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化早期肝硬化，属Child-PughA级无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。有腹水、肝性脑病及上消化道出血第三十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期五一般临床表现食欲减退，乏力，腹胀，腹痛，腹泻，出血倾向等。体征可有慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黄疸等。第三十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期五图肝掌第三十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期五图肝掌与正常手掌对照图第三十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期五图瘀斑（手）第三十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期五黄疸以肝细胞性黄疸为主肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。第三十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝性脑病常见诱因：

上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。分期：前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期

第三十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期五出血肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂第四十页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝肾综合征功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等第四十一页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝肺综合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。第四十二页，共五十九页，编辑于2023年，星期五腹水醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多第四十三页，共五十九页，编辑于2023年，星期五继发感染机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调第四十四页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝硬化治疗一般治疗：动静结合、合理饮食对症治疗非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽等降酶退黄药：甘草酸苷、苦黄、腺苷蛋氨酸等白蛋白、鲜血浆、凝血酶原复合物抗病毒治疗：核苷类似物抗肝纤维化治疗晚期主要针对并发症治疗第四十五页，共五十九页，编辑于2023年，星期五拉米夫定抗病毒治疗适应证：有乙型肝炎病毒活动性复制的慢性乙型肝炎患者，年龄大于12岁。使用方法：每次0.1g，口服，每日一次。第四十六页，共五十九页，编辑于2023年，星期五拉米夫定抗病毒机制示意图第四十七页，共五十九页，编辑于2023年，星期五出血的防治1.足量止血药物(维生素K、6-氨基乙酸、垂体后叶素，奥曲肽及生长抑素）

2.机械止血：主要为三腔二囊管压迫止血。

3.内窥镜止血：可在内窥镜下喷撒凝血酶止血。

4.手术治疗：

5.胃冠状动脉栓塞术

6.经颈静脉肝内门体分流(TIPS)。第四十八页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝性脑病的防治祛除诱因氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（门冬氨酸鸟氨酸）。预防和控制各种感染维持氨基酸平衡：6AA，3AA防治脑水肿：使用脱水剂镇静：首选东莨菪碱或地西泮人工肝及肝移植第四十九页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝肾综合症的治疗去除诱因，禁用损害肝、肾功能的药物。支持疗法低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食；可采用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血等扩容治疗。改善肾血流量：八肽加压素静滴，0.001U/min，适用于低血压的功能性肾衰。特利加压素，多巴胺静滴，3μg/（kg·min）。呋塞米40～60mg静注，前列地尔。

肾功能衰竭的处理早期作血液透析或腹膜透析。第五十页，共五十九页，编辑于2023年，星期五肝肺综