临床营养学肠外营养优秀课件

临床营养学肠外营养1第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期四定义ParenteralNutrition，PN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。

2第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期四3第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期四十二指肠-横结肠吻合口第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期四5第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期四肠外营养的选择6第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期四肠外营养的选择一、病人的选择二、PN输入途径的选择三、PN输注方法的选择四、PN营养配方的选择7第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期四一、病人的选择营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症8第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PN适应证消化系统疾病1高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、严重感染和败血症。23围手术期9第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PN适应证胃肠道梗阻

重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123胃肠道吸收功能障碍①短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘③放射性肠炎④严重腹泻、顽固性呕吐>7天10第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PN适应证消化系统疾病1高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、严重感染和败血症。23围手术期11第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PN适应证急性肾功能衰竭4妊娠期剧烈呕吐神经性厌食56严重营养不良的肿瘤病人：12第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期四

PN禁忌证

..……………..............胃肠道功能正常，适应肠内营养。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。123

4脑死亡、临终或不可逆昏迷病人13第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期四病人的选择营养风险的筛查：NRS2002胃肠道功能肠外营养适应症和禁忌症14第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期四二、PN输入途径15第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期四16第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期四周围静脉导管的优缺点优点：感染率低操作简便，普通病房即可操作操作并发症较少缺点：较低的渗透压

不能长时间留置第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期四中心静脉导管（CVC）的优缺点优点：高渗透压和非血管相容性药物的输注；长时间留置；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；缺点：操作复杂，需在手术室进行

易感染，插管并发症多第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PICC第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置时间长(数月至壹年)长期静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术，短期留置第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期四三、PN输注方法的选择PN输注方法：重力滴注和泵输注输注速度不易过快，8-12h输完即可。全合一（AIO）输液系统---三升袋22第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期四第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期四“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期四微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN营养配方糖四、PN营养配方

的选择第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期四TPN的组成-----碳水化合物

葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ或4kcal/g〕

□PN中供能超过50％（一般为50-60%）

□利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素

□高浓度（25％，50％），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入□利用限度5mg/kg/min□过量可致肝脂肪沉积□CO2生成过多，影响呼吸26第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期四TPN的组成-----脂肪乳⑴高能物质，颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％；脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。⑵一般主张采用双能源系统。⑶对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）；重度甘油三酯血症（＞4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。⑷鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。27第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期四TPN的组成-----氨基酸是肠外营养的唯一氮源TPN推荐氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d热氮比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳谷氨酰胺28第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期四TPN

每日推荐量

能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]电解质（肠外营养成人平均日需量）

钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol

钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug

钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg29第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PN中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期四如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的肿瘤患者为例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期四氨基酸在营养支持中的应用肠外营养中氨基酸的合理供给

没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期四如何为病人计算营养处方第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性肿瘤患者为例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合为8.5%乐凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以国际公认的150：1为准）即：12g（氮量）*150=1800Kcal第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期四如何为病人计算营养处方第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需增加10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期四如何为病人计算营养处方

第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal折合为20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal

折合为10%的GS：900/4/10%=2250ml

折合为50%的GS：900/4/50%=450ml(中心静脉输注）第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期四如何为病人计算营养处方第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。第七步：合适的水量和渗透压。每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期四肠外营养支持的要点（根据指南而来）1.营养风险评估3的患者给予肠外营养；2.“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3.采用双能源方式供能；脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；4.PICC是肠外营养推荐的输注途径；5.重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期四肠外营养使用中常见的问题⒈无适应症用药⒉电解质的大量使用影响营养液的稳定⒊处方不合理⒋配伍不当，随意添加药物，影响营养液稳定性⒌处方设计未考虑患者个体化差异⒍处方的设计未考虑输注途径⒎超剂量用药第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期四PN的监测全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPN39第三十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期四TPN的并发症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症第四十页，共四十三页，编辑于2023年，星期四肠外营养治疗流程配送/领取审核生成并打印配置输液卡及标签营养师和药师审核周围静脉导管营