ICU病人危重状态下的抗菌药物应用医学课件

ICU病人危重状态下的抗菌药物应用ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第1页不充足抗感染诊疗和高死亡率相关血流感染NP/VAPIbrahimEHetal.Chest.;118:146-155.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed.1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200.123ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第2页ICU不充足抗感染诊疗原因即便是抗菌谱能覆盖,但药品本身PKPD特征和病人情况也会造成。这个我还要查查文件ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第3页抗菌药品代谢影响原因:其物理特征FedericoPetal.ClinPharmacokinet;46(12):997-1038亲水性β-内酰胺酶类青霉素头孢菌素卡巴培南内糖肽类,万古霉素氨基糖甙类分布容积有限无法主动转运以经过从血浆透析膜对细胞内致病菌无活性经过肾脏代谢亲脂性大环内酯类氟喹诺酮类四环素类氯霉素利福平利奈唑胺分布容积大可自由扩散以经过从血浆透析膜对细胞内致病菌有活性通常经过肝脏代谢ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第4页浓度时间0二十四小时12小时浓度依靠性药品受影响较大如万古霉素MICAUC时间>MIC血浆峰浓度时间依靠性药品受影响较小如利奈唑胺PaiABetal.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol13,No3(July),:pp259-270抗菌药品代谢影响原因:其药代动力学抗菌药杀菌模式抗生素后效应PK/PD评价参数利奈唑胺时间依赖性轻～中度T>MIC万古霉素浓度时间依赖性持续较长AUC24/MICICU病人危重状态下的抗菌药物应用第5页万古霉素目标AUC/MICMIC时间(h)浓度(µg/mL)0AUC/MIC当MIC增加时,AUC也随之增加以达成目标范围对象剂量AUC/MICMIC=1MIC=2对70Kg的成年人静脉滴注万古霉素1gq12h，谷浓度5-10mg/L250125万古霉素2gq12h/1gq8h，谷浓度15-20mg/L400－ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第6页万古霉素AUC/MIC比值越高,疗效越佳MoisePAetal.AmJHealthSystPharm.15;:S4-9.治疗成功率(%)AUC/MIC≤345AUC/MIC>345(n=21)(n=32)诊疗呼吸道感染,万古霉素AUC24/MIC>345时,疗效更佳一项对70例下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素,进行剂量调整达成血药浓度在10-30mg/mL,评价万古霉素AUC/MIC与临床疗效关系研究ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第7页Moise-BroderPAetal.ClinPharmacokinet.;43:925-942.诊疗时间(天数)102030细菌培养阳性率(%)020406080100AUC24/MIC＜400(n=16)AUC24/MIC≥400(n=18)诊疗金葡菌肺炎,万古霉素AUC24/MIC>400时,细菌培养阳性率更低万古霉素AUC/MIC比值越高,疗效越佳一项对160例金葡菌所致下呼吸道感染患者静脉滴注万古霉素,评价万古霉素AUC/MIC与临床疗效关系研究ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第8页1.张婴元等。中国抗感染化疗杂志。;3:138-142AUC24/MIC(AUC=280mg.h/L)(AUC=192mg.h/L)MIC增加时,静脉滴注1g万古霉素AUC/MIC值远低于目标靶位伴随MIC增加,万古霉素AUC/MIC值降低一项对男性老年健康志愿者(p平均年纪71岁)及男性年轻健康志愿者(平均年纪23岁)静脉滴注1g万古霉素后,测定万古霉素在在健康老年人及年轻人体内药代动力学参数ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第9页随万古霉素MIC增加,其诊疗成功率下降JAC.;31:1-9ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第10页万古霉素MIC与死亡风险JAC.;31:1-9ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第11页VancomycinandStaphylococcusaureus—AnAntibioticEntersObsolescence.CID;44:1543怎样增加万古霉素疗效？有认为剂量提升还不足够。必需AUC24/MIC≧400,欲使达标机率95%～100%,剂量需56～70mg/kg/天药品总浓度AUIC400,按游离浓度计（万古霉素血清结合率为60%）,AUIC应是约160;但在粒缺大鼠大腿感染模型研究,欲提升诊疗成功率,游离AUIC需要约500,对应总AUIC是833。按此标准70kg患者（万古霉素对MRSAMIC是1μg/mL）,则所需剂量是110～140mg/kg提升剂量很可能增加肾毒性。在94例MRSA-HCAP诊疗中万古霉素谷浓度>15μg/mL时肾毒性（界定为肌酐清除率下降≧25%）59%,而较低谷浓度时其肾毒性30%（P=0.0006）ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第12页PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎水肿术后引流低蛋白血症药品滥用增加血流动力学药品烧伤高动力综合征白血病低蛋白血症肾功效障碍透析增加增加降低抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液改变肾脏清除率ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第13页ICU病人结构特点年纪?急性肾功效不全。。。疾病联适用药支持诊疗,CRRT。。。这里我还要再查找部分资料,以说明ICU有肾功效不全（或潜在危险）%ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第14页ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第15页万古霉素肾毒性与血浆谷浓度关系共入组96例患者高谷浓度组（63例）11例（12%）发生肾毒性*低谷浓度组（22例）无1例出现肾毒性高谷浓度(15-20ug/ml)(n=63)低谷浓度(<15ug/ml)(n=32)11例（12%）0例肾毒性发生率（%）HidayatLK,etal,High-DoseVancomycinTherapyforMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusInfections.ArchInternMed.;166:2138-2144*肌酐较基础值增加50%或0.5mg/dlICU病人危重状态下的抗菌药物应用第16页万古霉素肾毒性发生率

随其血浆谷浓度上升而增加JeffresMN,KollefMHetal.,ClinTher.;29:1107–1115213366肾毒性:肌酐清除率降低25%ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第17页ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第18页对肾功效不全患者,应:1.降低万古霉素剂量2.频繁监测血药浓度ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.ATS/IDSA诊疗指南ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第19页万古霉素肾毒性限制其达成最好AUC/MIC万古霉素治疗医院获得性MRSA感染*谷浓度<15ug/ml谷浓度15-20ug/ml肾毒性0%12%万古霉素治疗疗程超过14天†谷浓度≤15ug/ml谷浓度>15ug/ml肾毒性0%15%万古霉素单药治疗MRSAHAP﹟谷浓度<15ug/ml谷浓度≥15ug/ml肾毒性30.2%58.8%万古霉素治疗标准剂量(<4g/d)和高剂量(≥4g/d)*谷浓度12.4±5.0ug/ml谷浓度18.9±9.4ug/ml肾毒性10.9%34.6*肾毒性:血肌酐达0.5mg/ml(44.2umol)l或较基础值增加50%以上†肾毒性:血肌酐较基础值增加0.5mg/ml(44.2umol)﹟肾毒性:肌酐清除率比估计降低25%HidayatLKetal.ArchIntemMed;116:2138-2144Lee-SuchSCetal.ICAAC.AbstractL-1298.JeffresMNetal.ICAAC.AbstractK789.LodiesTPetal.AntimicrobAgentsChemother.;52:1330-1336ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第20页肾功效不全患者用药无须调整剂量不管肾功效怎样,患者都能取得相同利奈唑胺血浆药品浓度,老年患者≥65岁无须调整剂量在III期对照研究中,未发觉老年患者用药后与年轻患者间存在疗效和安全性差异斯沃说明书。斯沃安全用于肾功效不全患者ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第21页斯沃用于透析患者时是否需要调整剂量？血透:30%药品剂量可消除,提议在血透结束后给药腹透:血浆浓度及腹膜透析液浓度均超出了大部分病原体MIC,提议无需调整剂量陈主任,这两个内容我拿到文件后再补充,谢谢!ICU病人危重状态下的抗菌药物应用第22页斯沃用于连续性血滤患者MeyerB,KornekGV,NikfardjamM,etal.Multiple-dosepharmacokineticsoflinezolidduringcontinuousvenovenoushemofiltration.JAntimicrobChemother;56:172–9.20位无尿ICU患者（平均年纪60.7±10.9岁,平均体重86.0±18.0kg)斯沃600mgq12H静脉输注CVVH:PSHF1200,Baxter,Germany或者AV400,Fresenius,Germany).平均血流速度和滤过速度分别为:186±15mL/min和40±8mL/minICU病人危重状态下的抗菌药物应用第23页总清除率较正常情况增加25%当MIC=2ug/ml时,t＞MIC是93%给药间隔时间,提议无需调整剂量IfMIC=4ug/ml时,t＞MIC是57%给药间隔时间,提议剂量增加为600mgq8H斯沃MIC90=2ug/mlMeyerB,KornekGV,NikfardjamM,etal.Multiple-dosepharmacokineticsoflinezolidduringcontinuousvenovenoushemofiltration.JAntimicrobChemother;56:172–9.连续性血滤患者:斯沃600q12HMeyerB,Korn