临床标本的留取医学课件

临床标本的留取微生物检验标本特殊性标本采集时效性抗生素和消毒剂干扰环境微生物和机体正常菌群污染标本送检时间标本起源多样检验过程中各阶段

对检验结果影响程度检验结果出现误差原因并不全是来自于试验室检测步骤而检验结果没有正确指导诊疗也不能完全归咎于检验本身微生物培养标本采集送检基础标准1.立刻采集微生物标本作病原学检验2.在抗菌药品使用前采集标本3.采样时严格实施无菌操作4.采样后立刻送检5.标本容器须灭菌处理,但不得使用消毒剂。6.送检标本应注明起源和检验目标本采集与运输正确、立刻是否直接关系到微生物检验结果可靠性和阳性率高低不合格标本或不适宜保留、运输方法肯定造成不正确结果,从而影响临床诊疗,延误患者诊疗业界共识:Garbagein,Garbageout!所以有必需规范微生物标本采集与保留、运输方法,确保微生物检验质量。临床微生物标本种类带菌体液痰尿液粪便咽拭子其她无菌体液血液脑脊液关节腔积液胸腹水其她微生物试验室常被称为3D试验室（Dirty、Dump、Dangerous）血液培养标本采集血培养指征患者出现寒战,体温超出38℃或低体温,怀疑血流感染时,尤其存在以下情况时,应抽血做细菌和真菌培养:医院内肺炎;留置中心静脉导管超出72h;感染性心内膜炎;骨髓炎;有严重基础疾病、免疫缺点伴全身感染症状;临床医生怀疑有血流感染可能其她情况。血液培养标本采集采血时机一旦怀疑有血流感染可能,应立刻采血做血培养,最好在抗菌诊疗前或停用抗菌药品24h后,尽可能在寒战、发烧早期时采集。血液培养标本采集采血步骤（为预防血培养污染,请先实施手卫生!）（1）消毒①培养瓶消毒程序:弃去瓶顶塑料帽,用75%乙醇棉球消毒培养瓶橡皮塞,待干燥60秒后使用。②皮肤消毒程序:用消毒液从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达5cm以上,待消毒液挥发干燥后(常需30s以上)穿刺采血。血液培养标本采集静脉穿刺和培养瓶接种成人用注射器无菌穿刺取血后,排尽针头内空气,直接注入血培养瓶,勿换针头(假如行第二次穿刺或用头皮针取血时,应换针头,先注于厌氧培养瓶,避免注入空气,然后注入需氧培养瓶,轻轻混匀以防血液凝固。成人瓶每瓶8-10ml,儿童瓶每瓶1-3ml。采血量不足时应优注入需氧瓶中。多年来,临床普遍采取负压血培养瓶,使用采血器将血从患者静脉直接吸入血培养瓶,降低污染步骤（采血时培养瓶位置应低于采血点,预防负压不足时培养瓶内液体倒流入血管）。血液培养标本采集注意事项特殊部位或采集多套标本时应在血培养瓶上注明采血部位（如中心V、左侧肘V等）。从静脉采血,不提议从动脉采血。采血部位通常为肘静脉,疑为细菌性心内膜炎时以肘动脉或股动脉采血为宜,切忌在静滴抗菌药品静脉处采血。除非怀疑有导管相关血流感染,不然不应从留置静脉或动脉导管取血,因为导管易被皮肤正常菌群污染。采血过程中绝对不可用手指触摸采血点血液培养标本采集采血次数:对于成年患者,应该同时分别不一样部位采集2-3套血标本（一套为一瓶需氧一瓶厌氧）,在不一样部位分离到一样菌种才能确定是病原菌。儿童由厌氧菌引发血流感染非常罕见,通常无需常规做厌氧培养。采血后3-5天内通常不需反复采血培养细菌性心内膜炎:在24h内取血3次,每次间隔不少于30min;必需时次日再做血培养2次。采血套数及血量1套（20ml）2套（40ml）3套（60ml）检出率65%80%96%CLSI指南:血培养标准和步骤血液培养标本采集采血量:成人每次每培养瓶采血8—10ml,婴幼儿每次每培养瓶采血1-3ml。采血量过少会显著降低阳性率。一定量范围内每多1ml血液,阳性率增加3.6%,并非越多越好,超出一定量血液会稀释培养基,使之无法中和血中抑制物质（抗体、补体、抗生素等）血液培养标本采集.运输要求全部标本采集后都应立刻送往试验室,最好在2h内。假如不能立刻送检,宜置于室温环境。血培养瓶送到检验科放入培养箱前,切勿暂存于冰箱内。血液培养标本采集送检标本条形码请竖贴于培养瓶上方框中瓶身本身条码是用来被机器识别之用,所以粘贴条码切勿完全遮盖原有瓶身条码。不一样部位采集标本应在瓶身上手写标明位置。血液培养标本采集安全防护:放标本容器必需防漏,严禁将渗漏标本送往试验室。导管相关血流感染(CRBSI)送检指征:疑似患者有动静脉插管;血培养出细菌是皮肤正常菌或假菌血症常见菌;培养方案:1)拔除导管:最少两份外周血培养+导管尖端培养;2)保留导管:最少1份外周血培养+1份导管血培养,采血间隔时间≦5min;诊疗依据:外周血、导管血、导管尖端培养是同一个菌;血培养有不一样阳性报警时间（≥2h）CRBSI标本采集

外周血培养:经外周静脉穿刺采血。导管血培养:从导管中或静脉留置口隔膜采血。导管尖端培养:导管周围皮肤消毒无菌剪切导管末端(约5cm)标本装无菌管送检无菌管应立刻送检,防干燥;痰标本采集与运输细菌室天天收到标本中,以咳痰标本数量最多,这也是细菌检验人员花费时间,精力最多标本类型,但现在临床上最不认可也正是痰细菌检验汇报痰标本采集与运输通常标准（1）采集标本最好时机应在使用抗菌药品之前。（2）最好在清晨采集标本。多数患者在清晨痰较多,且含菌量也多,尤其是对平时痰量少患者,清晨采痰相对轻易。（3）对于一般细菌性肺炎,假如能采集到比较理想痰液时提议一个检验周期（4天）内只送1次痰标本,无须连续送检,更不提议24h内数次采样送检,除非痰液外观性状出现改变。（4）怀疑分枝杆菌感染者,应连续搜集3天清晨痰液送检。痰标本采集与运输采集方法自然咳痰法与雾化导痰法叮嘱患者留取前摘去牙托,清洁口腔,如刷牙后反复用生理盐水漱口;深吸气后用力自气管深部咳出痰液,置无菌容器内,最好痰液采集量为2-10ml,最低不少于1ml。应尽可能预防唾液及鼻咽部分泌物混入样品,不应用纸巾包裹痰液无痰或痰量极少者可用3％—5％氯化钠溶液5ml雾化吸入5min后留取痰液。痰标本采集与运输支气管镜法鼻或口腔插人支气管镜。常见采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。痰标本采集与运输经人工气道吸引法①用物准备:负压吸引器、生理盐水、一次性吸痰管、无菌手套、无菌容器(试管)、化验单。②查对患者床号、姓名等。③将患者头部转向操作者一侧。④进行手卫生后将一次性吸痰管末端拆开,连接吸引器,调整吸引器至适宜负压(成人:40.0—53.3kPa;小儿:<40.0kPa)。⑤将一次性吸痰管外包装去除,戴手套持吸痰管试吸生理盐水,检验管道是否通畅。⑥折叠一次性吸痰管末端,插人口腔或鼻腔或人工气道至适宜深度,放开吸痰管末端,轻柔、灵活、快速地左右旋转上提吸痰管吸痰。见吸痰管内有痰液吸出,即折叠一次性吸痰管退出,将一次性吸痰管与吸引器分离(使用人工呼吸机者,一次吸痰时间不超出15s,吸痰前后需吸入高浓度氧气1—2min)。⑦将痰液注入无菌容器(试管)内,如痰液黏稠可用一次性针筒向吸痰管末端注入少许生理盐水,将痰液冲人无菌容器(试管)内。目测:黄色、灰色、血性、铁锈色,浑浊、稠厚,展现团块状标本为合格标本痰标本采集与运输而无色透明、有灰白片状物或黑色小点,有显著食物渣滓、纸屑灰尘为不合格标本。痰标本采集与运输显微镜下筛选:在显微镜下凡脓细胞>25/LP且鳞状上皮<10/LP标本为合格标本,可进入下一步程序;而脓细胞<10/LP或鳞状上皮>25/LP标本为不合格标本痰标本采集与运输标本运输1.标本必需立即送交试验室,最好在2h以内。少许标本应于采集后15~30min内转运。2.延迟送检或待处理标本应置于4℃冰箱保留(疑为肺炎链球菌感染、流感嗜血杆菌等苛养菌感染标本不能冷藏),以免杂菌生长,但不应超出24h。3.对可疑烈性呼吸道传染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者检验标本,在采集、运输或保留过程中必需注意生物安全防护。尿液标本采集和运输1.采集时机宜为抗菌药品使用之前清晨第一次尿液。对于已使用抗菌药品,诊疗许可情况下,提议停药３天后留取标本送检．尿液标本采集和运输采集方法清洁中段尿①女性:采样前用肥皂水冲洗外阴,再以灭菌水(或温开水)冲洗尿道口,用手指分开阴唇,弃其前段尿,不终止排尿,留取中段尿10—20ml于无菌容器内。②男性:采样前先用肥皂水,再以灭菌水(或温开水)清洗尿道口,擦干后上翻包皮,弃其前段尿,不终止排尿,留取中段尿10—20ml于无菌容器。尿液标本采集和运输耻骨上膀胱穿刺关键用于厌氧菌培养或留取标本困难婴儿、脊柱损伤患者尿液采集。先用0.25％聚维酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮肤,然后使用无菌注射器直接从耻骨联合与脐连线上高于耻骨联合2cm处刺入膀胱吸收尿液10—20ml于无菌容器内。尿液标本采集和运输导尿管尿①直接导尿法:使用0.05％—0.1％聚维酮碘溶液等消毒剂消毒会阴局部,用导尿管直接经尿道插入膀胱,先弃其前段尿液约15ml,再留取中段尿液10—20ml于无菌容器内。尿液标本采集和运输②留置导尿管法（需在更换导尿管二十四小时内采集）:医院内尿路感染中,临床最常见此法。采集前先夹住导尿管,采集时则松管弃其前段尿液,使用0.25％—0.5％聚维酮碘溶液等消毒剂消毒导尿管采样部位,使用无菌注射器斜刺入导尿管(从采样口或靠近尿道口导尿管管壁)抽取10—20ml尿液于无菌容器内。尿液标本采集和运输回肠造口导尿管法:摘除导管,弃去里面尿液,先用0.05％—0.1％聚维酮碘溶液等消毒剂消毒吻合口,再将导尿管插入到清洁吻合口,直至筋膜深部采集10—20ml尿液于无菌容器内。尿液标本采集和运输小儿搜集包对于无自控能力小儿可应用搜集包采集尿液,这种装置因为极难避免会阴部菌群污染产生假阳性,所以只有在检验结果为阴性时才有意义。假如检验结果为阳性,应结合临床进行分析,必需时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。尿液标本采集和运输尿抗酸杆菌检验标本留取怀疑结核分枝杆菌感染,作尿抗酸杆菌涂片检验时,可用一清洁容器,留２４小时尿液送检．尿液标本采集和运输标本运输标本采集后应立刻送检,室温下保留时间不应超出2h(夏季保留时间应合适缩短或冷藏保留)。假如不能立刻运输或接种,应4℃冷藏,但保留时间也不应超出8h。尿液标本采集和运输注意事项（1）绝对严禁从集尿袋中采集尿液。（2）尿液中不应加防腐剂或消毒剂。（3）若尿液培养前患者曾使用抗菌药物,应反复数次送检。（4）数次采集或24h尿不应用于尿液培养。（5）除非进行流行病学调查,不应对长久留置导尿管患者常规进行尿液培养。脓肿及创伤感染标本采集及运输开放伤口①首先用无菌生理盐水根本冲洗浅表部位,清除表面渗出物和碎屑,以去除病灶表面污染杂菌。②用无菌拭子先蘸少许无菌生理盐水,然后深入伤口采集靠近组织部份脓液及病灶深部分泌物(最好从脓肿底部或脓肿壁取样)立刻送检,最少应取两个拭子标本,分别用于培养和革兰氏染色。脓肿及创伤感染标本采集及运输封闭性脓肿①提议注射器穿刺抽取脓液,不主张用拭子采集标本。②若无法抽到脓液,应先皮下注射少许无菌生理盐水,再次穿刺抽吸脓液;若脓液过多,应先切开引流,在基底部或脓肿壁采集标本。脓液量以大于1ml为宜。③排除注射器内部及针头气体,用无菌橡皮塞封闭针头送检.脓肿及创伤感染标本采集及运输（2）组织和活检标本①采集足够大组织,体积以1mm3为宜,避免在坏死区域采集。②将小块组织放在运输培养基内;较大放在无菌容器中,并加入少许无菌生理盐水。脓肿及创伤感染标本采集及运输4.标本标识在送检容器贴上标本申请条码,并应在标本条码上手工简单标识标本起源(腹腔、腿和上臂等)脓肿及创伤感染标本采集及运输标本送检为了愈加好地分离病原菌,标本应在采集后30min内送到试验室。送检时应保持标本湿润(尽可能采取运输培养基,组织能够放在生理盐水中)。在送检前或运输过程中,严禁将标本放于冰箱。若不能立刻送检,运输培养基中标本应室温保留,但最长不可超出24h。对于注射器送检标本,出于生物安全考虑,请妥善包装,严防针刺伤。粪便标本采集采集时间:腹泻病人应在发病早期/急性期采集（3天以内）,尽可能在用抗生素诊疗前采集;疑似伤寒或副伤寒沙门菌（肠道外）感染患者,应在发病2周后采集粪便送检（但沙门菌感染引发胃肠炎患者需在发病急性期采集粪便送检）采集标本量:水样便不少于2ml,固体便不少于2g;采集频次:每日最多1次粪便标本采集采集方法1.自然排便法:自然排便后,挑取新鲜有脓血、黏液部分粪便送检,液状粪便则取絮状物注意:不能用掉在地上或便池里大便,更不能有厕纸包裹。2.直肠拭子法:对排便困难者或婴幼儿,可用直肠拭子。【将拭子前端用无菌甘油水湿润。然后插入肛门约4～5cm（幼儿约2～3cm）处,轻轻旋转擦取直肠表面黏液后退出,置运输培养基内送检。】注:除婴儿和活动性腹泻患者外不推荐用拭子做常规病原检验粪便标本采集•立刻送检（室温不超出2h);延迟送检标本置4℃冰箱保留（不超出24h）;对于疑似霍乱弧菌患者标本,采集运输接种处理全过程需注意生物安全!脑脊液标本采集

采集方法:由临床医生腰椎穿刺或脑室穿刺抽取适宜标本量:1-2ml,如标本量比较少,应先做培养,剩下标本再做其她生化及常规检验。提