医学专题-AD早期识别及诊治

阿尔兹海默病〔Alzheimer’sdisease，AD〕早期(zǎoqī)识别及诊治上海交通大学附属第六人民(rénmín)医院神经内科付剑亮第一页，共三十九页。编辑课件内容提要(nèirónɡtíyào)AD概况介绍(jièshào)及早期信号和筛查AD的诊断(zhěnduàn)流程AD的药物治疗及优化治疗策略第二页，共三十九页。编辑课件主要(zhǔyào)痴呆亚型的患病率Ratnavallietal.Overview.UCSFMemoryandAgingCenter.2022,April.第三页，共三十九页。编辑课件全球每4秒便新确诊(quèzhěn)1例患者！2022年全球认知障碍人数(rénshù)约3560万，其中中国占540万，为全球最大人群！全球危机更是中国危机！2022：Globalprevalenceofdementia(%)AD概况(gàikuàng)介绍第四页，共三十九页。编辑课件AD概况(gàikuàng)介绍—AD的病程第五页，共三十九页。编辑课件优势对患者有及早的自我选择权及早接受药物和非药物治疗，从而改善症状，延缓进程及早获得相关机构的支持预防认知障碍的行为和精神症状对家庭和照料者知晓对疾病进程，可有预见的看护，减少后期照护负担和风险获得相关机构的支持和帮助对社会降低延迟照料的成本风险早期(zǎoqī)诊断的优缺点FromGeriatrGerontolInt2022识别AD早期信号(xìnhào)的意义早诊断，早干预改善(gǎishàn)病症，延缓进程第六页，共三十九页。编辑课件脑脊液检测、影像学检测：—有助于AD的早期诊断—经济本钱的限制，尤其是开展中国家尚无法大规模推广—2022版NIA／AA对AD也提出生物标志物的诊断价值(jiàzhí)还需要更多研究来标准和验证早期病症识别：阿尔茨海默氏病的早期信号—有越来越多的证据支持—是一种可能有效的大脑和认知功能改变的早期临床标记

From

1.guidelinesforthediagnosisandmanagementofAlzheimerdisease.EurJNeur；2.TowarddefiningthepreclinicalstagesofAlzheimer'sdisease:RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer'sdisease.AlzheimersDement识别AD早期(zǎoqī)信号的意义第七页，共三十九页。编辑课件偶尔会在安排事宜时出差错在做家务时或工作时偶尔会需要帮助对具体是星期几有时会有点困惑，但过会后能再弄明白短期记忆障碍影响日常生活有时会忘记名字或约定，但一会后可记起做计划或解决问题受到影响完成家务或工作任务感到困难对所处的时间或地点感到困惑对理解视觉影像或空间关系感到困惑对所见事物的改变多因眼部疾患，如白内障阿尔茨海默症“十大〞早期(zǎoqī)信号年龄相关(xiāngguān)病症

早期(zǎoqī)信号和筛查第八页，共三十九页。编辑课件也会不时出现归置物品错误，但经过情景回忆仍能找到有时会对工作、家庭、社会责任等感到厌倦在读或者写出现新的困难有时会出现找词困难随处乱放物品，且难以回忆起物品原位置判断力下降有时会作一些错误的决定回避工作和社会活动性格和人格改变有时会用特殊方式去做某事，但大多时候不愿打破常规From：Alzheimer’sAssociation2022.阿尔茨海默症“十大〞早期(zǎoqī)信号年龄(niánlíng)相关病症

早期(zǎoqī)信号和筛查第九页，共三十九页。9编辑课件基于家庭(jiātíng)和社区早期发现照料者最易发现的早期信号（按发生频率排序）重复同样的话，问同样的问题想不起物品的名字忘记物品放在哪里以前感兴趣的事现在不感兴趣了变得懒散对时间地点感觉不确定会说钱包被偷了易因小事发脾气基于(jīyú)家庭和社区的筛查量表：AD8〔可反映近几年变化〕SED-11Q〔可反映近1月变化〕〔SymptomsofEarlyDementia〕From:ClinicalConferenceSemina,2022早期(zǎoqī)信号和筛查—第十页，共三十九页。10编辑课件蒙特利尔认知(rènzhī)评估量表〔MoCA〕—基于(jīyú)诊室的筛查量表〔MMSE,MoCA〕早期(zǎoqī)信号和筛查第十一页，共三十九页。编辑课件—AD早期(zǎoqī)精神行为病症对正常人群与早期AD患病人群随访5年精神行为病症：主要为：冷淡、抑郁、焦虑、烦躁(fánzào)并随AD病程进展FromIntJGeriatrPsychiatry2022：PersonalitytraitsandbehavioralandpsychologicalsymptomsinpatientsatanearlystageofAlzheimer’sdisease早期(zǎoqī)信号和筛查第十二页，共三十九页。编辑课件全球认知障碍负担日益沉重，而AD在中国的发病率及严重程度仍被严重低估中国的阿尔茨海默病患者数或将成为威胁社保体系的最大挑战识别早期信号，并作出积极反响和处治，可以为治疗和护理(hùlǐ)提供帮助小结KitYeeChan,WeiWang,JingJingWu,LiLiu,etal.EpidemiologyofAlzheimer’sdiseaseandotherformsofdementiainChina,1990–2022:asystematicreviewandanalysis.Lancet2022;381:2022–23第十三页，共三十九页。编辑课件内容提要(nèirónɡtíyào)AD概况(gàikuàng)介绍及早期信号和筛查AD的诊断(zhěnduàn)流程AD的药物治疗及优化治疗策略第十四页，共三十九页。编辑课件NINCDS—ADRDA临床诊断标准(biāozhǔn)1984〔AD概念〕I很可能〔probable)诊断标准—临床检查和神经心理检查认为(rènwéi)痴呆：—两种及以上认知领域缺陷：—记忆和其它认知障碍进行性加重—无意识障碍—40~90岁起病，常在60岁以后，且非其它全身系统性疾病及脑部疾病所致认知障碍II支持很可能〔probable)诊断标准—特殊认知功能的进行性衰退〔如：失语、失用、失认〕—日常生活能力损害及行为改变—家族中有类似病人，尤其有神经病理证实者—实验室检查结果：腰穿脑脊液压力正常；脑电图正常或无特异性改变，如慢波增加；CT检查证实有脑萎缩，且随病程进行性加重。NEUROLOGY34July1984第十五页，共三十九页。编辑课件ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer’sdisease:revisingtheNINCDS–ADRDAcriteria〔2007-IWGNewcriteria〕ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一核心病症A.早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点：逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现支持特征〔生物标志物〕B.存在内颞叶萎缩〔结构影像〕MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小〔参考同年龄人群的常模〕；C.脑脊液生物标记异常Aβ1-42降低、总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同时存在；D.PET的特殊表现双侧颞叶糖代谢减低〔FDG-PET〕；其它有效的配体，如11C-PiB，FDDNP等预见AD病理的改变；E.直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变(tūbiàn)导致的ADDuboisB,etal.LancetNeurol.2007,6:734-746第十六页，共三十九页。编辑课件MRI-海马(hǎimǎ)萎缩MRI冠状位可以(kěyǐ)清晰显示海马萎缩；a)AD患者，b)同龄对照；第十七页，共三十九页。编辑课件FDG-PETADandFTD病人的FDG-PET和横断位的FLAIR图像。AD病人颞叶代谢降低(jiàngdī)〔黄箭头〕，FTLD病人额叶代谢减低〔红箭头〕；第十八页，共三十九页。编辑课件正常人NC,MCI,AD病人的淀粉样蛋白沉积PiBPET成像。大局部NC病人没有(méiyǒu)amyloid-β沉积(NC−),但少局部(∼25%)有(NC+)；大局部MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-β沉积(MCI++),但是40%–50%没有amyloid-β沉积(MCI−)；临床诊断AD的病人有重度的amyloid-β沉积。PiBPETImages第十九页，共三十九页。编辑课件[F-18]FDDNP-PETinAD[F-18]-FDDNP非选择性的结合血管外Aβ神经斑以及血管内神经元纤维缠结作为(zuòwéi)PET显影剂它具有与Aβ毫微摩尔级的亲和力。[F-18]FDDNP-PET对AD病人的成像.黄/红标志老年斑和神经元纤维缠结的数目IntJAlzheimersDis.2022;687945第二十页，共三十九页。编辑课件MRIandtau/AẞPETVillemagne.LancetNeurol.2022Jan;14(1):114-24第二十一页，共三十九页。编辑课件2022NIA-Alzheimer’sAssociationcriteria-RedefiningADAlzheimer’s&Dementia.(2022)1–6第二十二页，共三十九页。编辑课件McKhannGM,etal.ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:recommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer’sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer‘sdisease.AlzheimersDement,2022May,7(3):263-9.病史、体检(tǐjiǎn)、量表评估、影像学检查、实验室检查①+②+③AD①+③很可能(kěnéng)的AD①+DNA突变(tūbiàn)①+②局部符合①很可能的AD可能的AD可能的AD①核心临床表现；②生物标志物；③排除标准2022ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:第二十三页，共三十九页。编辑课件AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer'sdisease:theIWG-2criteria典型AD的IWG-2诊断标准〔任何时期的A加B两方面〕A:特异临床表型：存在早期及显著情景记忆障碍〔孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关的其他认知、行为改变〕，包括下述特征：1.患者或知情者诉有超过6个月的，逐步进展的记忆能力下降；2.海马类型遗忘综合症的客观证据，基于AD特异检测方法---通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下降。〔在疾病(jíbìng)中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于鉴定，体内AD病理证据中足以存在痴呆综合症的相关特点〕；B：体内AD病理改变的证据〔下述之一〕1.脑脊液中Aβ1–42水平的下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升；2.淀粉样PET成像，示踪剂滞留增加；3.AD常染色体显性突变的存在〔常携有PSEN1、PSEN2、APP突变〕；LancetNeurol.2022Jun;13(6):614-29第二十四页，共三十九页。编辑课件典型AD排除标准〔补充检查：如血检、脑MRI以排除其它导致认知紊乱或痴呆的疾病，或伴发病症〕1.病史：a.突然发病b.早期出现下述病症：步态障碍(zhàngài)、癫痫、行为改变；2.临床特征：a.局灶性神经特征b.早期锥体外系体征c.早期幻觉d.认知波动；其它足以出现记忆及相关病症的严重疾病1.非AD性痴呆；2.重度抑郁；3.脑血管疾病；4.中毒、炎症、代谢紊乱，这些均需要特异的检查；5.同感染或血管损伤一致的，内侧颞叶MRI-FLAIR或T2信号改变；第二十五页，共三十九页。编辑课件2022-IWG简化AD诊断(zhěnduàn)流程临床表型典型〔海马型遗忘综合征〕非典型〔后皮质萎缩、进行性失语、额叶病变〕临床前阶段(jiēduàn)无病症的风险：无AD表型〔典型或非典型〕病症前阶段〔常染色体显性突变〕；无AD表型需要的病理生理标志物(1)脑脊液中Aβ1-42水平下降以及(yǐjí)T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特异性检测淀粉样斑块的PET成像显示示踪剂滞留增加;第二十六页，共三十九页。编辑课件痴呆(chīdāi)局灶性体征罕见(hǎnjiàn)痴呆，如CJD血管性痴呆(chīdāi)帕金森综合症逐渐发病缓慢进展额颞叶痴呆阿尔茨海默病路易体痴呆帕金森病/痴呆甲状腺机能减退维生素B12缺乏实验室检查非典型的鉴别诊断第二十七页，共三十九页。编辑课件血管性痴呆(chīdāi)〔VaD〕

多有卒中史

多发(duōfā)于脑血管病3个月内

突发(tūfā)或阶梯样缓慢进展

局灶性体征第二十八页，共三十九页。编辑课件路易体痴呆(chīdāi)〔DLB〕脑脊液α-突触核蛋白降低(jiàngdī)

认知水平波动锥体外系病症：相对对称，震颤少见可与痴呆同时出现或之后(zhīhòu)出现幻觉，视幻觉多见对镇静剂敏感跌倒病程进展迅速〔3-8年〕HallS,etal.Accuracy

ofa

panel

of

5

cerebrospinalfluid

biomarkers

inthe

differentialdiagnosis

of

patients

with

dementiaand/or

parkinsoniandisorders.ArchNeurol.2022Nov;69(11):1445-52.图第二十九页，共三十九页。编辑课件额颞叶痴呆(chīdāi)(FTD)[1]JasonDWarren,JonathanDRohrer,MartinNRossor.Frontotemporaldementia.BMJ2022;347:f4827.[2]ScottM.Mcginnis,MD.NeuroimaginginNeurodegenerativeDementias.SeminNeurol.

2022;32(4):347-360.

临床分型

—行为异常性痴呆

—语义性痴呆

—进行性非流利性失语痴呆病理改变Pick小体、TDP-43

临床特征(tèzhēng)行为异常、言语障碍记忆、定向力障碍出现较晚影像学特征

—额颞叶萎缩第三十页，共三十九页。编辑课件正常(zhèngcháng)颅压性脑积水(NPH)

多见于SAH、缺血性卒中、颅脑(lúnǎo)外伤、

颅内感染后

步态(bùtài)障碍、认知障碍和尿失禁

颅压<180mmH2O脑室扩大而皮质萎缩不明显〔Evans指数>0.3〕第三十一页，共三十九页。编辑课件克-雅病(CJD)2个大类4种类型，即经典型(diǎnxíng)和新变异型。经典型(diǎnxíng)CJD分为散发性、医源性和家族性MRIDWI(right)像或FLAIR(left)像上存在尾状核和/或壳核、大脑皮层异常高信号；变异型以精神和行为病症为主，并且缺少经典型CJD的周期性脑电图表现，可能是由于牛海绵状脑病传染给人类所致MRI显示(xiǎnshì)双侧丘脑后结节的对称性高信号〔丘脑枕〕ClinRadiol.2001Sep;56(9):726-39.第三十二页，共三十九页。编辑课件其他(qítā)抑郁、谵妄甲状腺功能减退—TT3、TT4、TSH—注意力不集中、冷淡、抑郁维生素B1缺乏眼外肌麻痹、精神异常、共济失调Korsokoff:信息保存通常不超过1分钟,虚构明显维生素B12缺乏—深感觉障碍、遗忘、易激惹、肢体麻木或针刺感HIV感染—神经运动速度减慢、注意力不集中、执行功能障碍—局灶性体征，如共济失调、震颤等梅毒(méidú)感染—伴有明显行为紊乱〔幻觉、妄想、躁狂等〕第三十三