疫苗接种引起的群体性心因性反应事件卫生部疾控局现场流行

疫苗接种引起的群体性

心因性反应事件

卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会

学习目的通过本案例的学习，学员应掌握熟悉群体性心因性反应的特点和判定方法掌握现场调查方法分析影响突发公共卫生事件发生发展的因素了解《疫苗流通和预防接种管理条例》第一部分事件发现与报告教学建议：阅读和讨论10～20分钟，重点是引导学员讨论规范处理此类事件的相关要求和规定，复习有关背景知识。2005年6月18日下午17：15分，SZ卫生局接S县卫生局电话和传真报告6月17日晚23时15分S县疾控中心接到疫苗接种异常反应报告上午8时30分至10时30分，D防保所对本镇水刘小学的105名学生进行了甲肝疫苗预防接种，有26名小学生接种后，出现头晕、胸闷、恶心、乏力、肢体麻木等症状。指示病人刘某某，女，12岁，4年级学生，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2～3分钟即出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗等症状，接种人员当即令其休息，注射肾上腺素处理，未见明显好转，即转入第三人民医院治疗。17日中午12时发现病人6例，晚10时增加至23例，其中两例转入县人民医院治疗。18日上午又出现3例，累计26例。其中男13例，女13例，年龄最小7岁，最大14岁，18日上午有2例出院。S县已成立指挥领导小组，医疗救治组；立即停止该批次疫苗的预防接种；对出现异常反应的26名接受疫苗的接种者已被安排到S县人民医院进行观察治疗。问题1：类似事件应该如何报告和处理？《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十二条规定：疾病预防控制机构和接种单位及其医疗卫生人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理，并立即报告所在地的县级人民政府卫生主管部门、药品监督管理部门。接到报告的卫生主管部门、药品监督管理部门应当立即组织调查处理。处理时，可遵照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《疫苗接种工作规范》和《疫苗接种管理办法》等有关规定和要求进行。问题2：何为预防接种异常反应？根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定：第四十条预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。第四十一条下列情形不属于预防接种异常反应：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。问题3甲肝疫苗有哪些接种反应？接种甲肝疫苗后出现过敏性紫癜；注射部位表面出现糜烂、并有少量黄色渗出液；注射后出现全身荨麻疹；注射后5分钟出现过敏性休克；变态反应性关节炎；胃肠道反应；偶合其他疾病死亡等都有报道。群体性癔病反应甲肝疫苗禁忌症包括正在患急性传染病或其他严重疾病发热、体温超过37.5℃免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗过敏性体质孕妇第二部分现场流行病学调查教学建议：阅读和讨论，时间30～80分钟，介绍事件发生经过，引发学员思考，回答学员的相关问题，让学员总体了解事件过程。基本情况S县位于安徽省东北边缘15个乡镇、1个开发区，面积1787平方公里，人口86万，农村人口75万。是安徽粮棉油生产大县。DZ镇位于城北25公里，面积89平方公里，33个行政村6.5万人；小学26所、中学3所，约7000人。6月16～17日，DZ镇防保所擅自组织21名乡村医生，组成8个接种组，在该镇17所小学和2所中学进行了甲肝疫苗群体性接种工作，共接种2444人。D镇水刘小学发生首例病人

6月17日上午，接种组来到大庄镇水刘小学接种甲肝疫苗。开始时，接种在教师办公室进行。由于秩序太乱，学生和家长人多拥挤，影响教师办公，后改在教室接种，按学前班至高年级的顺序进行。当接种到四年级时，接种学生中出现了首例反应：刘×妹，女，12岁，接种前健康状况良好，无发热及急性传染病，无接种禁忌症，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2-3分钟出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗、手足麻木等症状，接种人员让其休息，并注射肾上腺素处理，症状未见好转，送卫生院治疗，入院途中呕吐1次。

水刘小学接种当日发病情况首例病例发生后，接种人员向学生、老师及在场部分家长解释，这只是一般反应，不必恐慌，并继续接种。之后陆续出现了5例类似症状的学生(其中女生4名、男生1名)，引起了老师的警觉。学校通知家长，接种疫苗的学生如有反应要到医院看病。截止6月17日晚12：00，D镇卫生院共收治相似症状的病例23例，发病年龄为7-12岁，男12例、女11例，其中2例症状重，转县医院治疗（表1）。6月18日停止接种疫苗。S县疾控中心调查后认为，反应系“群体性癔症”。表1D镇水刘小学首日（6月17日）接种甲肝疫苗事件的反应人数年级学生数接种人数反应人数反应发生率（％）学前班341500一年级3221210二年级302000三年级6427830四年级4116956五年级6211436合计2631102330全镇发病学生数迅速上升

除D镇卫生院外，S县医院、县中医院也相继收治病人，病人的主要症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、气喘、四肢麻木无力，部分学生心率减慢，个别学生四肢抽搐，部分学生心肌酶升高。6月19日，SZ市卫生局组织市立医院、BB医学院附属医院和NJ解放军总医院的专家进行会诊，诊断结论为“甲肝疫苗接种后过敏反应”。6月20日累计住院数达到78例。6月21日，《新安晚报》对此进行了报道，至6月22日，累计住院数攀升到119例。学生家长由于存在害怕心理，对孩子注射甲肝疫苗后不管有无症状，直接拔打120或亲自把孩子送到县医院和中医院，要求住院检查治疗，造成两所医院的救治工作秩序混乱，床位紧张。6月21日，省食品药品监督管理局、省卫生厅组成联合调查组，赴S县进行调查。住院杏期间景儿童挣李×死亡6月26日省虚专家归组调于查分怪析，售李×的直枣接死陷因为哥全身辜炎症探反应饿综合康征，简导致木多脏四器功找能衰壮竭，谁并最兽终因躬呼吸创循环购衰竭嘴死亡彩，家腔属拒罩绝尸孔体解既剖。“全身换炎症建反应橡综合屋征，浮主要丢为感钻染导貌致，歌使多较脏器理严重同受损困。炎疼症反什应不杀排除傲与接劲种甲艰肝疫惩苗有勇关。思”事件腊引起盯广泛犯关注慰，住休院儿色童数戏再度渣增多县政构府经详济补盘偿6月23日以储后，谋更多虾媒体笑对事巴件进钢行了局追踪钱报道6月26日中缴央电融视台《经济寻半小丘时》和《焦点叛访谈》的报从道引粒起了音全社野会更挪广泛诞的关虏注。6月27日新践增住掩院多全达70人。弯至6月30日累馋计住扔院人灾数达粥到最觉高峰31姑1例，冻累计披出院72例，昼见图1。D镇接吩种甲自肝疫春苗事拣件的浩住院艺、出淹院数盟时间跳分布多方坑努力茄，病株人逐绒步出台院6月27日，美卫生穿部首良批专倡家抵秘达S县。6月28日，映卫生雹部部毫长高上强、岗国家底食品宗药品束监督辛管理炮局劭篇明立踩一行趋到达S县检敏查救泼治工饭作，各下午桃卫生护部部弯长高父强主卧持召段开专岁家讨剩论会谎，讨红论结飘论此辰次事决件为邪一起血“接氏种甲恩肝疫霸苗后诵引起岭的群弹体性另心因垄性反谅应”顶事件迹。6月27日～7月2日，苍卫生箱部先盈后派3批专引家对期事件鸣进行抚调查朋，协自助当寒地进耻行处肺理。随着邀卫生室部、廊省、村市、场县专下家组揪和地鸟方政鞋府不顿断采胸取有日力的未诊治老措施雕和疏拣导工壮作，秩自7月1日开必始无丧新增辫入院睛病例欲，住鼓院人概数逐吼渐减于少。至7月10日，义病例愉全部顽出院评。问题4此类撕事件夫，到急达现嘱场后叔应该茂调查阳那些播内容简？发病惩信息工如：罚患者只临床者表现益、流呼行病归学分烟布、老实验多室检醋测结软果、录特别骡要关帐注首把例病油人、勤指征你病例孤和特致殊病符例的庄情况辣；疫苗院接种样相关天信息修如：齐疫苗么的生屠产厂岔家、叫批号今、数霸量；缎购买旧渠道耽、时害间、拒运输再和保惕存方客式；旨使用刺的注碧射器暑情况滋；接皆种方吊式等皮。接种厚实施廉过程丧：接祸种活帅动的陆组织仓和实关施过英程、叼接种采场所赚；接尸种人轨数；捡接种构人员纤资质塑等；其他坏可能紫偶合须疾病赤的发疏病信然息：页肠道红病毒环引起煌的病贤毒性抛心肌询炎、喇链球辞菌引谅起的芹心内卧膜炎耕、化荐学性吉中毒辅等。认真桑核实德诊断屑、开厌展调泪查、射科学恭定性集事件6月17日晚辞，县宽疾控蜓中心慎对D镇卫泊生院辽收治桥的水津刘小稍学23名学鼓生进叨行了拣流调味，初尘步诊疫断为炒“接部种甲街肝疫央苗引朗起的机群发增性癔章症”走。由于穷很多遗学生挥心肌延酶异端常，6月19日SZ市卫宗生局锯组织恒三家楚医院绘的专眨家再重次对奔病例沈进行富联合冈会诊突，诊悔断结己论为剩“甲瓦肝疫容苗过状敏反字应”祝，推附翻了蝇县疾燃控中盒心所独下的间结论飞。为从乏根本辈上查者清事百件的绑性质赤，国民家、纵省、周市联袖合调菜查组递，全帽面进泽行临厌床核骑实诊份断、纽奉现场剧流行礼病学底调查穴。病例毕的临犬床特察点临床表现人数构成比%胸闷16054.8头晕10540.0头痛7325.0乏力6523.6四肢麻木3712.7发热3211.0腹痛289.6恶心279.2腹泻268.9呕吐227.5抽搐20.7呼吸困难10.3重点撕病例布核实6月27～28日，格专家君组对25糊0余名删现住绣院儿押童进典行了和排查帅，发拼现有码明显盯临床旷症状册的儿取童仅10名，镜通过胀详细裳检查眯，这趴些儿胞童均魂有原位发病腹症，皇其中获麻疹2例、思急性锣支气叙管炎2例、柄室性匙早搏3例、覆扁桃枝体炎1例、失鼻窦志炎1例、象病毒撞性感稻染1例。纳这些各病例叼实际煌上是伟接种僻时的码偶合析病例遮，不偏能归悄因于降甲肝宗疫苗记。首例迅病例训核实首例躁病例遭经过耻专家惠会诊贫，诊舍断为漏“疑忍似心微肌炎性”，大早期竿伴有灾心因渣性反淡应。死亡领病例禽核实专家家组对姑死亡店病例冶死因趟为重偶症感爬染导焦致呼俊吸循巾环衰小竭死亭亡，名根据取临床弓资料肠判断呜，感妙染最资可能惑为“席中毒润性菌驼痢”衫，与糖接种熟甲肝亚疫苗之无关嫁。D镇接驶种甲笋肝疫扬苗事续件住夺院儿衔童的浆接种帝日期接种时间接种数构成比％6月15日20.76月16日6522.36月17日21272.66月18日103.46月19日10.3不详20.7性别酬分布：男肆性占54献.1猾%、女摊性占45平.9饿%，男毒女病排人数践基本砌相同不同绣学校伙的学翁生住邮院率儿童般心肌饿酶调非查结暖果在D镇甲蚊肝疫驾苗群圣体性留事件钟中，蚂患者倒多数军临床肥表现税为头础痛、析头晕同、胸孕闷、虎四肢皂麻木尼、乏戚力，夫少数役出现脸呼吸粉困难涨、间晶歇性混四肢陪痉挛姐等症肉状，久个别敲病例单心电树图异期常，史部分席心肌注酶指穿标有耳不同止程度菌升高党。经啦对22堵0名4～15岁接赴种甲虾肝疫其苗的铃住院址儿童踢心肌络酶检遇测结妨果，CK妙MB超过抢参考厌值16某0例，帝占72熟.7窃%，LD闲H超过喷参考昂值49例，楼占22秤.4忍%，CK超过拖参考望值61例，卖占27趟.9耀%，HB粥DH超过惩参考凭值49例，兽占22望.6宋%，AS臭T超过冠参考桥值31例，兄占14朴.2桨%。22弊0例住虏院儿反童病恰人心槽肌酶感谱检临测情球况项目检测数正常数异常(正常值倍数）异常率％1234>=5AST21919028210014.2CK219158321453727.9CKMB220601133590372.7LDH21917048010022.4HBDH21717144101322.6问题5对此亚次群非体性堂事件留的初妖步判茂断是葡什么逮？群体柴性心预因性陷反应冈事件,依据戏为：绝大肃多数某病人狡表现洪为相却似的跃自诉消症状它，无偏明显勉客观疑体征川；发病挤年龄激多为9～12岁，愚发病娱开始蒸时以间女性耳为主寻，存医在地体区聚歇集性战；首例芒病例详具有革明显闪的“呀扳机屑”作挑用，哗随后摸反应壶增多锋，发案生反墨应的享强化割因素开包括吗学校认、政砍府、更媒体烟过度伐关注怨、出增现偶盯合死婶亡病食例等存在就明确困的少据数偶电合病河例或羞原发紫疾病充；这克些特徐征符婚合群申体性更心因坚反应响的特患点。问题6对此皇次事饿件的廉定性新还需截要做浪哪些色工作榨？心肌内酶谱胃升高请的原释因疫苗面的质残量疫苗签的接练种实服施过额程心肌薪酶谱盐调查背景绕资料心肌停组织于含有麦多种纳酶,心肌暗损伤枝时,其所由含的磁酶即那释放幸入血,引起忽血清弯中相帖应酶拥活性货增高尚。与姜心肌济关系耐较密火切的颗肌酸竭激酶(cr炸ea翻ti陡neki于na旨se安,C箱K)、肌移酸激盲酶同松功酶(is疏oe躲nz光ym雕eofcr桐ea惧ti猎neki终na慨seco督nt凳ai周ni旱ngMa扣nd蚕Bs胳ub午un阻it温s,偿CK-M医B)、天史门冬语氨酸写氨基熟转移跃酶(as团pa皱rt免at善eam逮in鄙ot兼ra卖ns搅fe风ra炒se胳,A厦ST)、乳赴酸脱狼氢酶(la兆ct纯at该ed笛ehy致dr烈og旁en宅as乓e,熟LD傍H)、-羟丁卖酸脱晓氢酶(-hy筹dr剥ox勉yb评ut束yr章at暗edhy症dr部og猎en排as词e,,-H少BD母H)共同龄组成涛心肌很酶谱,是诊秤断病勉毒性粱心肌碎炎所袍必不久可少专的检伍查。工目前佛国内乌心肌僻酶谱骗只有挑成人仍参考静值,尚无六小儿表各年黎龄组隆参考泉值。证心肌锄酶谱凤升高在的因茫素有恢很多灭，如挖：外音伤、首感染监、肌唱肉注熊射、寺运动钉后等。调查为查苹明此占次甲夸肝疫诞苗接筒种对咳学生蓬心肌针酶改纹变的盘影响施，S县人厚民政挠府组卫织对怪所有资甲肝总疫苗慢未发霉病的顷学生权进行员了筛毙检，坊采集兄血液筝标本具，进仿行心住肌酶集谱检靠测。为查伟明当狡地学蓝龄儿绿童相泡关血匹清酶刊指标雾的基算线水店平，兆在DZ镇开慢展接颠种的17个小爆学中加，按轿发病孟水平哄和东坑、南橡、西慢、北粗、中稿五个堪方位榨，选学择9个小勾学，斜另选徒择该述镇未申开展露接种村的2个小锹学，合共计11个小订学，巷按性惕别、附年龄捎、年佳级等千条件婆，选拾取未尘接种旅甲肝结疫苗济的学喜生作剖为对干照，啊采集漂血清木标本距。在采肢集学红生标降本同薄时，俭采集叹同校劣教师源，村案民等挥部分睁成人同血清蚊标本哥，同叠法进休行心接肌酶购谱检粥测。结果该镇足接种区疫苗亩后发聋病、编接种醉疫苗害后未北发病屯和未轮接种弃学生梯心肌程酶谱挨各项监指标辆均有冤一定吨比例螺增高米；三组奶人群油各项房诚指标耕均值塌都无剑显著卸性差鸦异；三组艳人群倾中各栗项指右标中缺异常锤人数碎比例列无显洽著性宰差异豪。心肌麻酶谱弊异常拴与接完种甲舅肝疫漠苗无店关所采湖集成奖人标底本心民肌酶丽谱检陶测均汇无异援常疫苗厚接种偿和心稼肌酶贝谱升嫂高无骨关临床卫观察叠到的句现象拉是绝奸大多英数心皂肌酶建谱异粒常的臂儿童律，心程电图鱼、超裁生心震动图师正常族，没宪有心络功能蚁受损肯表现贫。未见秘过敏远反应逢无其坏它临吗床表申现而宋单纯傍引起蝴心肌亦酶谱务高的妈报道骂。中国题一直等没有鸭儿童袋心肌脏酶谱咏的正析常值谣，都岗是用百成人话的正殖常值咐做儿各童的丑正常肤参考铺值。心肌井酶谱宴升高舅的因弄素有析很多古，如备：外畅伤、子感染悔、肌损肉注歉射、课运动杯后等临。用成舰人心裂肌酶悔谱参坐考值身作为驴评判剑儿童唤心肌产酶谱东是否纱异常忘的标醋准可线能是S县DZ镇学骡龄儿污童心沟肌酶妙指标晓异常马升高义的原饥因。问题7从此木次事膜件中举的心誉肌酶馅谱检渠测结允果可萌以得译到什畜么提武示？在本悔次发饲病学钞生中因，过鱼敏反市应中瓜的一碌、二缎、三考、四爆各型苏变态派反应愈都没拥有出搬现有些迹临床纱大夫划即根速据心捞肌酶传谱高脾推论允出是得异常仅的过皆敏反哀应，贱是错讽误的毁将心加肌酶行谱高扯和心杯肌损祸害划椅了等岂号。心肌史酶谱获检查物是一怪个化拿验性弄检查苦，有老没有餐心肌第损害翅必须兔去看悠临床依表现陶，这左是临孟床医额生应驼该从粥中要帮吸取两的教济训。第三粥部分从疫址苗流驼通和每接种需相关顿过程店调查教学薪建议恭：阅茶读10分钟万，讨诊论20～50分钟估，重惹点要婚求学异员了迟解疫刮苗流迎通的宜相关犁调查国方法故和内涛容，件相关饶法律捉依据俱。教成师可李在幻策灯中智将规勾定内曲容展轧示出凉来。一、赏未向挖主管丘部门姜汇报区擅自钻进行榆群体爸性预织防接犬种S县DZ镇卫深生防证疫保望健所籍未经醉县卫万生、六教育羞主管件部门霞和DZ镇政鸦府同贴意，瞒擅自交与学牲校联欲系，副组织趴数名月乡村幕医生史，组非成8个接疫种组恰，为治该镇19所学阴校学下生接林种了奋甲肝总疫苗售。DZ镇卫慎生防篮疫保漏健所笛私自勤套印贪该县客疾控鄙中心弯印章怀，加增盖于勾“甲于肝疫喊苗接俱种通连知单从”，彼发放射至该踪蝶镇各餐中、食小学夫，要化求各盒学校妥配合柴组织掌。问题8进行添群体掠性预兽防接军种应番通过悔哪一窄级批狗准？县级钟以上纲地方崇人民扯政府蛇卫生企主管馒部门场根据典传染棒病监敏测和般预警丑信息极，为欠了预绝防、萝控制陷传染溪病的争暴发岁、流寺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