慢性病和老年人的

慢性病和老年人服务

管理规范王言才

通知

根据《楚雄市基本公共卫生服务规范》的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民

进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：

一、免费健康体检的对象及体检项目：

（一）辖区内65岁及以上的常住居民；

免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、

B超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）

（二）辖区内35岁及以上的原发性高血压患者；

免费体检的项目：体格检查、心电图、B超、健康指导。（每人每年只享受一次）

（三）辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者；

免费体检的项目：体格检查、心电图、B超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度免费

检查一次，其它的每年一次）

（四）辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；

免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。

二、居民健康档案建档；

建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。

请携带本人《身份证》或《户口簿》

免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型及健康评价和指导。

三、健康体检注意事项：

体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前3天禁食产气的豆类、牛奶等食物。

体检时，请携带本人《身份证》或《户口簿》。

四、健康体检的地点：楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）

健康体检的时间：2014年3月10——3月21日（每天上午8:00—12:00，双休日除外。）

楚雄市和谐小区社区卫生服务站2013年3月3日老年人健康管理服务规范

一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分高血压患者健康管理服务规范

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

服务流程高血压患者随访流程图姓名疏：蛮编巧号□援□□-□慌□□今□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数／／／／心率

其他高血扭压患落者随汽访服艺务记眨录表生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动

次/周分钟/次次/周分钟/次

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次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有

□1无2有

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□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名高血昏压患备者随档访服鸦务记技录表汤填表查说明1．本链表为秘高血兽压患君者在库接受用随访数服务留时由傻医议生挪填写霸。每负年的呈健康剖体检基后填接写城渴乡居彼民健邮康档阵案管杆理服好务规复范的扩健康鹿体检桃表。2．体欧征：浙体质煎指数=体重占（kg）/身高栏的平励方（m2），串体重游和体愤质指支数斜东线前具填写际目前多情况即，斜守线后炊下填杏写下敞次随腔访时灰应调疾整到远的目宋标。横如果捆是超厨重或橡是肥球胖的颜高血援压患脾者，医要求占每次敏随访俗时测蛋量体秩重并是指导按患者碰控制陪体重声；正怎常体旁重人狸群可妈每年汪测量漆一次伶体重堪及体现质指踪蝶数。哈有其变他体纤征，挨请填坑写在锹“其宿他”恋一栏识。3．生咽活方我式指黑导：净在询陪问患愚者生栗活方声式时滩，同秃时对芦患者惧进行欲生活书方式德指导田，与松患者掩共同宋制定董下次排随访拴目标勺。日吸牛烟量旷：斜润线前熟填写厨目前秤吸烟烟量，顷不吸变烟填交“0”，吸报烟者凶写出释每天轰的吸码烟量东“××支”拒，斜染线后吐填写峡吸烟凯者下站次随择访目丝式标吸舟烟量症“××支”猛。日饮陡酒量胸：斜蒸线前牺填写辟目前壤饮酒巾量，仔不饮统酒填赏“0”，饮哗酒者鹊写出狼每天拳的饮小酒量柳相当肝于白送酒“××两”欺，斜题线后时填写堪饮酒疼者下跌次随政访目奶标饮环酒量缘瑞相当额于白侦酒“××两”域。白武酒1两相渗当于铜葡萄回酒4两，角黄酒后半斤戚，啤骡酒1瓶，飞果酒4两。运动算：填将写每帐周几晋次，眉每次烤多少幼分钟纽奉。即虏“××次／江周，××分钟躲／次算”。触横线锈上填赚写目公前情及况，液横线敌下填桐写下隶次随截访时绞应达耻到的驴目标齿。摄盐醒情况要：斜哭线前闸填写乞目前凑摄盐饭的咸另淡情盖况。筋根据遵患者非饮食良的摄披盐情裤况，蛛按咸岭淡程竞度在堡列出要的“绘轻、充中、其重”睬之一伪上划索“√无”分烂类，秋斜线袍后填第写患水者下妈次随仰访目瞒标摄核盐情养况。心理胃调整妻：根概据医远生印攀象选少择对仿应的药选项赏。遵医持行为龟：指紧患者懒是否碍遵照滥医生详的指台导去脖改善求生活鸽方式迁。4．辅雾助检绵查：帆记录涌患者木在上夸次随兄访到贿这次赔随访狸之间吐到各估医疗惭机构倒进行圆的辅哗助检独查结湾果。5．服辱药依鼠从性沾：“酸规律届”为流按医童嘱服礼药，库“间怒断”放为未闯按医胀嘱服锄药，团频次美或数额量不抱足，着“不翅服药凤”即渔为医但生开询了处手方，哨但患牧者未紧使用锅此药滥。6．药炎物不脸良反伯应：医如果树患者燃服用兰的降拨压药沿物有鸟明显饱的药惹物不笨良反订应，图具体统描述潜哪种花药物峡，何灯种不瘦良反题应。7．此锁次随仅访分孟类：坊根据据此次斑随访袭时的钢分类摧结果瓜，由善随访萝医生雕在4种分界类结修果中条选择巴一项信在“修□”滚中填痕上相秘应的耕数字蓝。“寸控制股满意济”意调为血钻压控拢制满蛾意，五无其寻他异荣常、纺“控顾制不简满意盛”意肥为血袭压控羊制不凤满意火，无您其他语异常赢、“址不良让反应潜”意辅为存灭在药拉物不爱良反唯应、摆“并侮发症末”意察为出双现新锹的并岗发症劝或并经发症咸出现他异常注。如饲果患瓦者同行时并粱存几肿种情昂况，加填写喇最严偷重的堆一种给情况遍，同现时结义合上多次随参访情袭况确群定患助者下娇次随净访时咬间，虑并告税知患洁者。8．用得药情滋况：赞根据逐患者执整体户情况猫，为吵患者满开具蜜处方符，并前填写棒在表四格中饥，写拐明用群法、阿用量雾。9．转我诊：似如果瞧转诊驶要写喂明转释诊的碧医疗扭机构佩及科厚室类狠别，逼如××市人便民医距院心桨内科择，并惯在原努因一殃栏写窄明转女诊原型因。10凤.下次迷随访露日期悲：根矮据患击者此谜次随威访分舱类，挑确定运下次森随访域日期小，并否告知评患者庆。11虾.随访敢医生板签名酿：随渐访完歌毕，惨核查刺无误玻后随困访医辱生签战署其翼姓名童。2型糖劫尿病沈患者棋健康狐管理吗服务戴规范一、扯服务按对象辖区贡内35岁及源以上2型糖辰尿病催患者验。二、绣服务悲内容（一甜）筛前查对工详作中旧发现砍的2型糖奶尿病炕高危艘人群丈进行投有针菠对性鲁的健男康教炮育，货建议荡其每琴年至责少测答量1次空控腹血彩糖，岗并接扮受医虹务人纹员的财健康虎指导立。（二植）随啦访评增估对确伏诊的2型糖抖尿病领患者繁，每值年提呆供4次免钢费空佛腹血喉糖检盒测，等至少滔进行4次面昼对面口随访达。1.测量目空腹存血糖瘦和血广压，莫并评遭估是那否存龙在危适急情探况，亮如肢出现轮下列奇情况甜须紧喷急转栗诊并禽在2周内续主动年随访里转诊朽情况娱。（1）血墙糖≥16税.7制mm编ol跳/L或血岁糖≤3.薪9m傍mo扁l/套L；（2）收先缩压抖≥18肾0m短mH权g和/或舒负张压劈燕≥11荡0m础mH设g；（3）有绪意识妙或行蛾为改除变、细呼气潜有烂含苹果每样丙治酮味宾、心详悸、失出汗桑、食特欲减拉退、纳恶心立、呕秃吐、臭多饮趟、多奇尿、酿腹痛顾、有妈深大顽呼吸备、皮共肤潮兔红；（4）持梅续性身心动欲过速捷（心桂率超亿过10洽0次/分钟格）；（5）体号温超查过39摄氏膝度或没有其常他的在突发坝异常靠情况浪，如厕视力项突然异骤降珠、妊叼娠期珍及哺横乳期甘血糖译高于草正常签等（2）若裤不需泽紧急筋转诊杀，询夏问上木次随砌访到忍此次尺随访赢期间好的症葵状。（3）测蜡量体奇重，捉计算展体质带指数该（BM斯I），著检查制足背蔑动脉引搏动逼。（4）询花问患惭者疾剩病情甚况和派生活澡方式叼，包俊括心民脑血扯管疾信病、朴吸烟她、饮始酒、党运动泡、主哄食摄疫入情影况等篮。（三蚀）分越类干展预（1）对伴血糖奇控制荡满意减（空提腹血跪糖值<7铁.0舞mm辈ol摊/L），林无药强物不浪良反节应、崭无新昨发并俗发症涝或原骗有并婆发症慎无加得重的虫患者太，预助约进菌行下桂一次量随访焦。（2）对终第一懂次出现现空守腹血挽糖控辣制不昨满意寒（空急腹血炉糖值堪≥7.班0m馆mo暑l/肤L）或忘药物述不良佩反应猫的患瞒者，则结合听其服滔药依罢从情属况进叼行指承导，沙必要撑时增牛加现句有药万物剂效量、疑更换演或增客加不缠同类记的降第糖药马物，2周内浪随访络。（3）对属连续底两次案出现远空腹穷血糖语控制价不满吹意或附药物闻不良辛反应巷难以猾控制壮以及竹出现抓新的夫并发颜症或市原有专并发谎症加贿重的胶患者烈，建咏议其核转诊禽到上弦级医小院，2周内啦主动淋随访坏转诊恨情况余。（4）对庄所有所的患困者进前行针仙对性杂的健匀康教暑育，拼与患鲁者一谅起制役定生旨活方砍式改念进目台标并槐在下粥一次搅随访议时评园估进螺展。纱告诉橡患者弟出现去哪些虹异常务时应饮立即誉就诊免。（四油）健归康体于检对确昆诊的2型糖充尿病序患者泛，每峰年进滔行1次较泊全面驻的健匠康体杂检，两体检胡可与茫随访瓣相结讽合。茂内容酿包括滚体温昌、脉代搏、饱呼吸滚、血桶压、打身高毯、体嘱重、仅腰围博、皮文肤、剃浅表箱淋巴握结、辫心脏终、肺改部、踢腹部府等常冬规体饶格检倚查，狂并对梁口腔吊、视台力、季听力挪和运姐动功衬能等危进行盖粗测塞判断邀。三、职服务饼流程2型糖猾尿病新患者巨随访吐服务米记录冻表填抄表说娱明1．本争表为2型糖铺尿病艰患者修在接段受随迫访服统务时挂由医蛮生填故写。袖每年善的健德康体隶检填驳写居惹民健启康档撑案的逗健康赞体检浙表。2．体纹征：筝体质报指数=体重斗（kg）/身高赢的平油方（m2），版体重潜和体刊质指旨数斜肌线前逆填写架目前央情况嗽，斜妄线后此填写房诚下次街随访棍时应掉调整宿到的剑目标悬。如般果是源超重估或是箱肥胖室的患咳者，迎要求凉每次斤随访景时测升量体亲重并棍指导臭患者帜控制合体重梯；正信常体情重人胸群可盘每年旗测量党一次福体重炭及体庭质指溪数。挪如有灯其他碌阳性月体征湾，请献填写图在“梢其他纷”一乎栏。2型糖民尿病湿患者虫随访厨服务辰记录树表姓名袍：杂编悦号□圾□□-□谋□□躁□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值

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服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名3．生踪蝶活方吨式指挤导：拾在询案问患贴者生扇活方甩式时徒，同哄时对允患者寄进行沫生活什方式餐指导怜，与西患者侧共同善制定拾下次回随访秋目标史。日吸耍烟量伙：斜舱线前闲填写证目前殃吸烟据量，雷不吸叠烟填锹“0”，吸荐烟者开写出梨每天晌的吸懂烟量语“××支”提，斜辨线后仓填写煎吸烟蒜者下疗次随睬访目拍标吸凶烟量锣“××支”滥。日饮偷酒量谢：斜忠线前害填写港目前的饮酒滨量，爬不饮贯酒填固“0”，饮耗酒者水写出卧每天桨的饮冷酒量族相当聚于白巾酒“××两”却，斜欣线后敌填写买饮酒牢者下所次随判访目劲标饮赏酒量吃相当环于白渔酒“××两”饶。白津酒1两相医当于跌葡萄乐酒4两，狗黄酒攀半斤轿，啤敢酒1瓶，羡果酒4两。运动澡：填御写每辨周几沫次，笛每次拘多少灵分钟变。即刷“××次／稻周，××分钟很／次某”。干横线絮上填斗写目滥前情受况，竭横线匪下填让写下较次随没访时祸应达遍到的逗目标刚。主食火：根栗据患塌者的暮实际从情况挺估算怒主食盐（米副饭、头面食协、饼灵干等野淀粉蒙类食帜物）弓的摄仗入量旁。为浓每天暴各餐咸的合盲计量堂。心理流调整愁：根孙据医剑生印闭象选栽择对伙应的翁选项彼。遵医妙行为纹：指壶患者服