FTS随访表骨科修改后

兰州大学第一医院东岗院区外科快速康复患者登记表姓名：_____性别：___年龄：___民族：___职业：______科室：_____住院号：________住地：__________________临床诊断：___________________主管医师：____________手术医师：_______随访医师：_________麻醉医师：_________病房责任护士：____ ___入院日期：_____年__月__日 手术日期：_____年__月__日通信地址：_______________________ ___邮编：________联系电话：_______________患者诊断：平素身体健康状况：良好□一般□差□ 高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 肝炎□ 结核□患者评手术史：有□无□ 过敏史：有□无□过敏药物 输血估：史：有□无□其它疾病史：病情情轻□中□重□危重□况：是否需气管 是□ 否□ 是否需输血治 是□ 否□/6下载文档可编辑插管：手术方式：术前镇痛模式：疗：X线□ CT □ MRI □ 超声影像学检查：术前检□查：实验室检查（与手术相关）：相关科室是否可进入FTS评估：是□否□护理评估：是否可进入FTS是□否□麻醉评估：是否可进入FTS是□否□如不进入FTS，行普通病种科室治疗：兰州大学第一医院东岗院区骨科 FTS患者随访表姓 性 年民族 住院号名 别 龄入院时 联系电身份证号间 话术 疾 病□手外伤 □锁骨骨折 □桡骨骨折 □髌骨骨折 □脊柱骨折前 种类/6下载文档可编辑措 逆 行施 手术平素身体健康状况：良好□一般□差□ 高血压□ 糖尿病□心脏病□ 肝炎□ 结核□患 者手术史：有□无□ 过敏史：有□无□过敏药物 输血评估史：有□无□其它疾病史：□有宣教营养状肥胖□良好□一般□术前宣教□无人况消瘦□术前疼痛□（1-4分）□（5-6分）□（7-10镇痛模式评分分）术前抗生素术前抗血栓药有□无□药物：有□无□药物：使用物使用术前禁术前禁饮术前戒烟术前食时间时间时间备皮□有□无□血常规、血型、凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性术前检疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：CT□骨折部查位X线片检查其它特殊检查：术前□有制动方□石膏制动□夹板制动□绝对卧床制动制动□无式□支具制动其它：术前□有术前用□破伤风□止血药□镇痛药□消肿药开通□无药□抗生素□抗休克/6下载文档可编辑静脉其它：通道术前术前内固定器材的准□有□无□有□无备备血术前医患沟术前各项知情同意书□有□无□有□无签字通术前麻醉医医师签师评估名是否微□是手术创手术□否方式麻醉□全身麻醉插管/喉罩□椎管内麻醉□静脉复合麻醉□区域方法神经阻滞□局麻□其它□丙泊酚□舒芬太尼□瑞芬太尼□顺苯磺酸阿曲库铵麻醉术□罗哌卡因□布比卡因用药□DXM中□利多卡因□昂丹司琼□凯纷□其它措术中□是术中应用C□是术中应用□是□否部位施保温□否臂机透视□否止血带压力术中留□是术中患者体□是术中患者置导尿□否位保护□否体位麻醉时手术时间间放置引□是放置引流管的部位与数量：/6下载文档可编辑流管 □否术中输 □ 是输血成分：血 □否术中并 □出血 □重要器官损伤 □低血压 □心律失常 □误吸 □窒发症 息 □呼吸骤停 □其它术后疼 □（1-4分） □（5-6分） 镇 痛痛评分 □（7-10分） 模式术后患□清楚 嗜睡 □昏睡 □昏迷者意识□出血 □恶心、呕吐 □发热 □腹胀 □排尿困难 □呼吸抑□术后 制 □低血压 □高血压 □咽痛有术 并发 □术中知晓 □头晕、头痛 □感觉异常 □血栓 □骨筋膜室综□后症合征□其它：无措处理措施：施拔除引流拔除尿进食康复功能锻管时间管时间时间炼时间术后康复功能锻炼措施术后特殊用药□止血药□镇痛药□消肿药□抗生素□其它术后检查□血常规、电解质、肝肾功能□复查X线片、CT□其它特殊检查：出院标□正常进食□无需静脉输液□切口无感染迹象□可自行功能锻炼/6下载文档可编辑准 □疼痛可耐受效果评□优 □良 □一般 □差 □其它价住院天 术后