心血管内科操作流程模板

心血管内科操作流程资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。冠心病介入治疗的术前准备和术后处理冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后处理也是使病人获得理想疗效的必要保证。(一)术前准备一、正确选择适应证、识别高危病人适应证:各种AP(SAP、UAP)、MI(AMI、OMI)、CABG桥病变引起的AP及AMI、被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变(含LM)、AMI并心源性休克、心功能不全(LVEF<0.3)、多支和远端血管病变、同支多处病变。A、B、C型病变(B2/C型复杂病变:长、偏心、不规则、钙化、血栓、溃疡、分叉部、>45º弯曲、次全或完全闭塞、口部病变)。年龄无上限。禁忌证1．绝对:<50%狭窄且无心肌缺血证据。2．相对:①未保护的>50%LM末端病变或LM等同病变;严重弥漫性多支病变(特别DM病人,累及LAD口部或近端),且LVEF<0.4,估计再狭窄率高、术中风险较大者。

②凝血机制障碍(出血或严重高凝)、活动性出血(消化道溃疡)、严重感染。③CTO病史>3m,闭塞段>20mm,闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支,估计成功率不高者。④AMI急诊介入时的非IRA病变。高危病人:年龄>65岁、女性、LVEF<0.35的充血性心衰、三支病变、LM病变及供血范围较大的RCA或LAD口部病变、桥病变、AMI(特别Killip3级以上者)、UAP、有OMI史、DM史较长、左心室增大,合并肾、肺、脑等其它重要器官疾病、多支CTO无侧支循环保护、B2/C型复杂病变(如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化)、有严重室性心律失常等。二、术前常规药物治疗1．抗血小板治疗:①择期PTCA:阿斯匹林0.3,至少术前日晚及术日晨各1次;氯吡格雷300mg(4片)至少术前日晚服用。②急诊PTCA:尽早顿服阿斯匹林0.3及抵克立得(后者不能马上起效);或氯吡格雷300mg(4片)顿服,可在4h发挥作用。2．溶栓治疗:对AMI拟行急诊介入者,无介入治疗条件的医院可立即静脉用溶栓剂(UK、SK、rtPA等),然后尽早转送至有介入治疗条件的医院,以便争取早期再通并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。3．治疗心肌缺血的常规药物:硝酸酯类、钙拮抗剂、β-阻滞剂。手术当日停β-阻滞剂。4．抗凝药物:肝素、低分子肝素,可用于UAP。5．镇静剂。6．抗生素不常规使用,老年人、DM、原有感染、免疫力低下者须用。三、特殊病情病人的术前处理1．DM:术前最好将空腹血糖降至接近正常,术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素,适量用抗生素预防感染。2．严重高血压:应将血压降至160/100mg时再行手术比较安全。3．换瓣术后口服法华林者:术前3~4天停服华法林,当日改用静滴肝素1000u/h左右,维持ACT300秒以上,或PTT比正常延长2~3倍,待INR降至2.0时,次晨即可考虑PTCA。术前INR须降至1.5,停肝素2h,在此期间内完成SCA及PTCA,术后拔管后继续静滴肝素,并从术后当日起恢复口服华法林(5~10mg/日),两药并用至INR达2.5~3.0时停肝素。4．慢性肾功不全:术后急性肾衰发生率约9~16%。故CCr<30ml/min、无血透条件时一般不行介入治疗。拟行介入治疗者术前1~2日须补充速尿等襻利尿剂;避免使用肾毒性药物(如非甾醇抗炎药、庆大霉素等);术前或术中给25%甘露醇100ml、30min滴完,或给NS、GS以扩溶补液;术前12~24h持续静滴小剂量多巴胺(2~3ug/min.kg)扩张肾小动脉以促进利尿。5．对造影剂、阿斯匹林、抵克立得过敏或严重过敏体质:术前一日及术前即刻给地塞米松、抗组胺药、异丙嗪,术中须用非离子造影剂。对Asprin导致术中哮喘或过敏性鼻炎者,最好推迟PTCA,先为病人行脱敏治疗。轻度过敏者可行PTCA,术后用抵克立得替代。对抵克立得过敏者可用氯吡格雷或华法林替代(维持INR2~3.5,4~6周)。严重过敏反应者(休克、喉头水肿)应立即给地米、肾上腺素等抢救。6．心功能不全:常规强心、利尿、扩血管、ACEI,使心功能尽可能纠正到最佳状态且能平卧24h以上,术当日的术前、术后静注西地兰、速尿、静滴硝普钠等,以防止介入治疗诱发急性左心衰。7．严重心律失常:严重过缓性心律失常可用烟酰胺、阿托品、激素、临时起搏等使其心室率>50Bpm;VT、Vf者可用可达隆、心律平、利多卡因或DF使其恢复窦律;快速房颤可用西地兰、倍她乐克等使心率≤100Bpm。四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论1．术前心理教育:由医生、护士共同完成,特别对首次接受介入治疗并拟将SCA与介入治疗同台完成(adHocPTCA)的病人,向其说明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后配合注意事项(如台上屏气、术后床上排便等),以及手术成功后将为其带来的益处等,使其保持镇静、增强信心。2．术前医嘱:①常规药物(阿斯匹林和氯吡格雷)。②充分血容量。③检测血清离子、肝肾功能、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查(甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、HIV、梅毒血清学等)。④18导心电图。⑤心脏超声及X胸片。⑥与家属谈话。⑦高危病人查血型和配血,必要时通知外科备台。⑧双侧腹股沟备皮。⑨检查两侧股动脉及足背动脉搏动。如拟行桡动脉介入治疗,应行Allen试验(同时按压桡、尺动脉,嘱病人连续伸屈5指至掌面苍白时松开尺侧,如10sec内掌面颜色恢复,说明尺动脉功能好,可行桡动脉介入治疗)。⑩不需禁食水,仅嘱其适当限制摄食量,饮水量如常。3．家属签字:①严格履行签字手续,签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症,对高危病人要重复交待,要求直系亲属签字同意。②需要接受特殊介入治疗方法(如IVUS、Rota、CB、DCA等)的病人,向其家属说明原因、费用、并发症等。③需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。④交待再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急CABG的可能性。4．术前讨论:由上级医生召集各级分管医生及导管室人员,认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。五、阅片及器械准备1．仔细阅读SCA影像(含分次完成、特别是即期完成介入治疗者):充分了解冠脉病变部位(血管、节段)、支数(单、双、三支)、病变数(含同支多处)、狭窄程度、病变特征(如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变)、血管直径、TIMI血流、CTO者有无侧支及侧支血流。有无冠脉畸形(瘘、异常开口、动脉瘤等)及其循环优势型等。2．仔细阅读LVG或主动脉根部造影影像:了解左心室大小、LVEF、LVEDP,有无LV血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动(低、无、反向运动及其部位)、有无室壁瘤及其大小。3．根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案,并做好相应器械准备:如长病变准备长球囊、长支架;钙化病变准备Rota;分叉病变准备CB;休克、肺水肿及充血性心衰病人准备IABP;心脏传导阻滞或准备扩张较大的优势RC或优势LC病变时,要准备临时起搏;外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。(二)术后处理一、监护、拔管、压迫、包扎所有介入治疗术后病人最好入CCU或ICU至少24h,监护内容:密切观察腹股沟插管处有无渗血及血肿、下肢颜色、温度、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况、监测心电血压呼吸、保持静脉通路、随时调整给液量,记录尿量,常规查心肌酶、血清离子、ACT,严密观察心律失常、心肌缺血,及时识别和处理拔管时出现的迷走反射。术后4~6hACT≤150sec时拔除动脉鞘:拔管前准备阿托品、多巴胺、除颤仪、保证充分血容量,以防迷走反射。拔管时先用1%利多卡因局麻,徒手或用器械压迫30min,压迫部位要准确以防出血、血肿,力要适中以防迷走反射。压迫后加压包扎24h。AMI、UAP或手术结果不理想、有并发症者应延至术后12~24h病情稳定后再拔管,并在拔管前持续静滴肝素。有条件者可用术后血管封闭器械(Perclose等)封堵穿刺处。二、术后常规药物治疗1．阿斯匹林:0.1,qd,长期。带膜支架需服0.3,qd,半年。2．氯吡格雷75mg,qd,至少一年。带膜支架需服250mg,Bid,半年。3．肝素:只用于急诊PTCA、UAP、小血管、长病变、多支架使用,多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后30min开始静滴600~1000u/h,维持ACT200~300sec,24~48h后改用皮下肝素7500u,Bid,2~3天。简单病变可不用肝素。4．低分子肝素:克赛40mg,Bid,皮下,连用3~7天。优点:简便,不需监测,疗效优于肝素,出血副作用少。5．其它辅助用药:右旋醣酐、潘生丁、华法林等一般不用,华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、PTCA前已长期服用者。三、特殊病情病人的术后处理1．慢性肾功不全:适量扩容补液、小剂量多巴胺扩张肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。定期监测肾功,如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。2．慢性心功能不全者:洋地黄、利尿剂、扩血管剂、ACEI、PDEⅢ抑制剂,必要时加用IABP。3．AMI并心源性休克:常规药物治疗基础上用IABP1~2周可取得较好疗效。4．未行完全血运重建者:继续抗缺血治疗(CCB、硝酸酯、β-阻滞剂等),完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。5．术中出血较多或术后消化道出血者:适当输血,消化道出血可给洛赛克。6．老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者:术后抗生素3~5天。四、恢复活动能力:拔管压迫后12h可半卧位或在床上活动。穿刺侧肢体适当制动,其余肢体提倡早期活动。24h后缓慢下床活动,但要密切观察局部有无渗血、血肿及假性动脉瘤等。既要避免因活动太早引起的局部并发症,也要避免因卧床过久(特别对老年人)导致的肠梗阻、肺梗塞、肺内感染等并发症。术后3~4天可出院(AMI急诊介入治疗后可适当延长至5~10天)。五、出院前教育:1．进行冠心病一级及二级预防的宣教,帮助病人采取药物治疗或其它措施全面消除冠心病及介入术后再狭窄发生的易患因素(如改变饮食结构及不良生活习惯、降脂、降糖、戒烟、戒酒、增加体育运动、减轻体重等),并详细告知用药方法、剂量及疗程。2．向病人说明定期门诊复诊的内容、方法和必要性,及术后半年左右SCA复查的必要性。告知与医生及医院的联系方法,如出现发热、咽痛应警惕抵克立得导致的白细胞减少,如1~2W内再次出现胸痛应影惕支架内亚急性血栓形成,出现上述情况应及时来院复诊。如1~6m内AP复发,建议复查SCA以判定有无再狭窄。定期监测抵克立得副作用(4W时易发生肝功改变,2W时易发生粒细胞减少、皮疹等),指导病人及时调整用药剂量或换用其它药物。3．留给病人详细的介入治疗结果报告单及其照片、CD、录像带等资料,以便复查时参考。临时心脏起搏器植入方法【操作方法】1．静脉穿刺一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径进行穿刺,将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送至右心室。(1)股静脉穿刺常规消毒铺巾后,在腹股沟韧带下约2～5cm、股动脉搏动的内侧0.5-lcm处以1％利多卡因局部麻醉后,将穿刺针刺入。(2)锁骨下静脉穿刺左、右锁骨下静脉均可。患者应当取平卧位,穿刺点一般应该选在锁骨中线外锁骨下2cm处,尽量靠外。(3)右颈内静脉穿刺嘱患者去枕平卧下取左侧视位,在胸锁乳突肌内缘和颈外静脉交汇的三角顶端处,避开静脉,先以麻醉针头探明静脉位置．针头与皮肤成30°-45°角,注射器保持负压进行穿刺,如见到暗红回血即停止进针。如果在没有X线透视的情况下进行床旁盲插临时起搏术,应该首选锁骨下或右颈内静脉途径。2．放置电极穿刺成功并插入鞘管之后,应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管。然后经过鞘管将临时起搏电极或4极电生理检查用电极送至右室心尖部或其附近。如心尖部无法满足感知和起搏要求,也能够将其放置到右心室流出道。放置过程中应当注意操作轻柔,以免诱发恶性的室性心律失常。放置妥当之后即将电极远端与临时起搏的脉冲发生器负极相联接。近端电极与正极相连。3．电极位置的确定和起搏阈值的测定临时起搏电极位置的确定与永久性起搏无异。其中除影像下的解剖定位之外,最重要的还是经过阈值来定位,特别是床旁盲插时。临时起搏阈值的确定可先将心室感知的灵敏度设制为2.5mV左右,然后以60次/分(若患者自身心率此时>60次/分,则以高于患者自身心率lO次/分)的频率起搏,逐渐降低起搏输出,直至起搏不能夺获心室为止,能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值,一般要求低于lV。4．电极固定留置鞘管,用针线在皮肤切口处缝扎一针,打结后将线插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定,以防鞘管脱出静脉,如鞘管末端带有锁定装置,则能够将其旋紧以固定电极防止脱位或移位。起搏电极出鞘管外大约20cm部分盘绕后以酒精纱布覆盖。之后以无菌贴膜或胶布固定,电极导线与临时起搏器的联接头部分最好也黏贴【操作注意事项】1．锁骨下静脉穿刺时如果误穿锁骨下动脉。一般只需将穿刺针拔出并压迫穿刺部位5分钟左右即可,但切勿送入扩张管及鞘管。因此应当在有X线透视的情况下进行操作,在送人鞘管之前应该透视确认钢丝已经下达下腔静脉。若鞘管已误送入动脉,则绝对不能拔出,需请胸外科医生处理。也有报道在鞘管误人锁骨下动脉后。经过采用不断以小号血管鞘置换(例如依次使用6F、5F、4F鞘管)并辅以局部压迫和止血剂成功避免了大出血的病例。2．结束操作之前应该常规透视胸部,检查是否有气胸或血胸。另外,再一次确认电极位置良好。永久心脏起搏器植入术【术前准备】

1．药品:消毒用聚维酮碘或碘酊,70％乙醇溶液,局部麻醉用1％利多卡因或1％普鲁卡因。

2．起搏器及起搏电极导线,备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉穿刺鞘。

3．心脏监护仪,心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。

4．向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项,签署知情同意书。

5．备皮,建立静脉通路。【手术方法】

1．局部麻醉:1％利多卡因或1％普鲁卡因。

2．静脉选择:可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法,送入导引钢丝,并在透视下确认钢丝进入右心系统。

3．囊袋制作:切开皮肤,分离皮下组织至胸大肌筋膜,并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋,注意彻底止血,避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。

4．起搏导线置入及固定:沿导引钢丝送入扩张管和套管,拔除套管后,沿扩张管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。

5．起搏参数测试:在脉宽0.5ms下心房起搏阈值≤1.5V,心室≤1.0V;心房内P波振幅≥2mV,心室R波振幅≥5mV;阻抗一般在300~1000Ω,高阻抗导线可在1000~Ω。

6．脉冲发生器的埋植:测试参数合适,并固定心房、心室起搏导线后,将导线与脉冲发生器连接,并埋于预先制作的囊袋中,逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号,并观察起搏、感知功能是否正常。【术后处理】

1．沙袋局部压迫止血6~8h。

2．术后平卧24h。

3．术后静脉应用抗生素3d,密切观察伤口,1~3d换药1次,7d拆线。

4．心电图监测起搏和感知功能。

【并发症预防及处理】

1．局部出血或血肿局部压迫,或切开取出血块清理出血点。预防的方法包括:术前评价凝血功能,若病情允许,停服阿司匹林1周,停服低分子肝素12h,停服华法林1~3d并调整INR在<1.5~1.8。术中注意止血,术后局部加压包扎。

2．导线移位应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠,必要时选用主动固定电极导线。

3．血胸、气胸或血气胸轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。

4．心肌穿孔临床表现为胸痛,体检时发现心包摩擦音,起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞图形,少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时,应将起搏导线撤入心腔,重新放置,以免引起心脏压塞。

5．心脏压塞可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流,必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防,手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作,术中随时观察患者反应及生命体征监测,备好除颤器。

6．导线损伤包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现,一般应及时更换导线,改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺,也能够换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题,如患者不愿意立即更换,也能够将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式,待更换起搏器时,再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺,合适的缝扎,最好采用头静脉切开作为静脉路径。

7．感染为起搏器植入后的严重并发症,可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃;可静脉应用抗生素,必要时做清创处理。清创无效时,可考虑拔除电极导线。感染严重时可有败血症,需取出起搏系统,全身使用抗生素,局部清创。

8．静脉血栓形成血栓其发生率和严重程度与所选的血管途径无关,多根导线植入及充血性心力衰竭患者可能更易发生。一旦诊断为静脉血栓形成,若无禁忌证,应及早进行溶栓治疗,可用尿激酶或rt-PA,也能够给予肝素抗凝治疗。长期治疗可给予华法林抗凝治疗。对于部分患者也能够外科手术治疗。【注意事项】1．术中应建立静脉通路,备好抢救药品。

2．导管定位后,应令患者咳嗽或做深呼吸动作,以保证导管电极在心腔内位置稳定,张力合适。

3．应用锁骨下静脉穿刺时,注意观察有无气胸、血胸。

心脏电生理检查的基本技术和方法一．电生理检查的内容及目的1.记录自身心律或起搏心律时心内的电活动2.分析房室传导系统、心房和心室的电生理特征3.推理判断,对心律失常作出正确诊断电生理检查目的研究心律失常的发生机制选择心律失常的治疗方法筛选有效的抗心律失常药物为介入性治疗方法(射频消融,永久起搏器,ICD)选择适应症和恰当的功能参数为心律失常的外科治疗提供必要依据对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位二．血管穿刺技术(1)股静脉和股动脉穿刺技术了解腹股沟区的解剖关系在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉在股动脉内0.5-1cm(2)锁骨下静脉穿刺法采用锁骨下穿刺选择锁骨中点偏外侧第一肋骨上缘进针针尖指向胸锁关节至环状软骨之间与皮肤呈30o角度(3)颈内静脉穿刺法解剖部位:胸锁乳突肌下的颈内动脉鞘内,鞘的外侧是颈内静脉,内侧是颈总动脉,二者之间稍后方有迷走神经。穿刺点:胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角间隙顶端针尖指向同侧乳头与皮肤呈30o~45o角度三．导管的选择和放置(一)标测电极导管的选择Cordis公司,Diag公司,BostonScientific(EPT),Bard公司,Medtronic公司的电极导管电极间距:10mm,5mm,2mm电极导管顶端弯度不同冠状动脉电极导管心室电极导管希氏束电极导管心房电极导管(二)标测电极的放置位置右心房:右房后侧壁上部与上腔静脉交界处是常见的记录和刺激部位,另外可选中右房,低右房等右心室:右室心尖部是常选的部位,另外可根据需要选择右室流出道或右室流入道左心房:经未闭卵圆孔、房间隔缺损或房间隔穿刺方法左心室:根据需要选择不同部位标测电极位置的放置希氏束:常位于房间隔的右房侧下部,靠近三尖瓣口的上部将电极导管送入右心室再缓慢回撤使导管顶端靠近三尖瓣口的上部和背侧的右房壁冠状窦取右前斜位30o(1)先将导管顶端抵到三尖瓣环中下三分之一处(2)逆钟向旋转导管(3)见导管上下跳动将导管送入四．希氏束电图在希氏束记录到位于A波与V波之间的电位电位呈双相或三相尖波称为H波H波时限10～25毫秒希氏束、右束支与房室结波的鉴别时限:房室结波50ms,希氏束10～25ms,右束支10ms频速、振幅:房室结波低频低振幅。希氏束和右束支呈高频高振幅,为快速上升的尖耸波以逐渐增快的频率起搏心房,A-H,A-RB间期可逐渐延长,或出现Wenckebach周期;A-N可延长和仅有不显著延长H-V为35～55ms,H-RB30ms希氏束起搏在多个导联上QRS和T波的时限和形态与窦律一致刺激信号至V波=H-V间期希氏束电位记录的注意事项解剖学上希氏束的近端开始于三尖瓣的心房一侧最近端的希氏束电位应伴以最大的心房电位最好选用多电极导管,间距5mm心内传导间期P-A间期:从P波起始点至希氏束电图上A波起始点。代表右房内传导时间,平均40msA-H间期:自房间隔下部经房室结至希氏束的传导时间。在希氏束电图上自A波最早点至希氏束电位起始处。代表房室结的传导时间,平均60～130ms。(易受植物神经因素影响)心内传导间期H间期:自希氏束电位起始点至该电位的终止点。代表希氏束内传导时间,平均10～25msH-V间期:自希氏束起始点至体表心电图QRS波的最早起始处。代表希-浦系统内的传导时间,平均35～55ms五．程序刺激的方法(一)程序刺激:为进行电生理检查而事先设定的刺激方式(二)基本要求:(1)部位:常选用高右房和右室心尖端(2)信号:直流电方波(3)脉宽:2ms(4)强度:以舒张期起搏阈值的两倍为宜(5)药物:停用各种抗心律失常药物5个半衰期(三)刺激方法分级递增刺激(增频刺激)以周长相等的刺激作连续刺激(S1-S1)持续10～60s不等。以比前一次周长较短(频率较快)的周期作连续刺激。如:500ms－400ms－350ms－300ms－280ms－260ms至房室传导阻滞或心房心室出现不应期。短阵快速刺激(burst刺激)刺激频率在300bpm以上用于诱发或终止某些心动过速(如房扑、房颤)刺激方法(3)程序期前刺激:指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激S1S2刺激:在S1S2刺激8次后,发放一个S2刺激,逐步减低S1S2的配对间期如:500/400ms,500/380ms,500/360ms,500/340ms(2)RS2刺激:在感知自身心律4-8次后发放一个期前刺激S2,并逐步减低S2的配对间期(3)S1S2S3刺激:在S1S1起搏8次后,发放2个期前刺激,分别为S2和S3,逐步减低S2S3及S1S2的配对间期为如500/280/280,500/280/270S1S2及S2S3的起步配对间期为房室不应期+30ms如:房室不应期500/250ms,500/280/280ms(4)S1S2S3S4刺激:在S1S1起搏8次后,发放3个期前刺激,分别为S2S3和S4六．程序刺激的应用(一)不应期的测定:适用于房室传导系统的每一部分相对不应期(RRP):期前刺激引起传导时间延长的最长配对间期有效不应期(ERP):期前刺激引起传导阻滞的最长配对间期功能不应期(FRP):期前刺激引起的最短配对间期不应期测定的影响因素刺激的电流强度:刺激强度增大,心房心室不应期缩短起搏周长:心房、希-蒲系统和心室随起搏周长缩短ERP也缩短房室结随起搏周长的缩短,ERP反而延长房室、室房传导顺序的测定前向传导:高右房希氏束左右束支左、右心室左心房逆向传导:心室希氏束邻近心房、冠状窦右、左心房(三)程序刺激的应用1.房室结传导功能检查I型反应:随S1S1逐渐缩短,A-H逐渐延长,H-V无变化,最后阻滞发生在房室结或心房本身II型反应:随S1S1逐渐缩短,先为A-H逐渐延长,后出现H-V延长,阻滞常发生在房室结(四)程序刺激的应用III型反应:先出现A-H延长,当S1S1达临界联律间期,H-V突然明显延长文氏点:分级递增刺激心房,产生房室结II度文氏传导的最低起搏频率六．窦房结功能测定(1)窦房结恢复时间(SNRT)用较窦性心律快的起搏频率刺激右心房上部,持续30-120s,突然停止刺激,计算从最后一个心房刺激引起的心房激动P’波开始,至第一个恢复的窦性心律的P波之间的距离注意刺激部位:常选择高右房刺激强度:起搏阈值的2倍刺激时间:常见30秒刺激频率:常见500ms(120次/s)450ms400ms(150次/s)(2)结果分析SNRT:正常值1400msCSNRT:(校正的窦房结恢复时间)CSNRT=SNRT-PP间期(窦律)正常值:<550ms继发性长间歇:快速刺激停止后第二个以后的窦性周期长于第一个窦性周期窦房传导阻滞型:快速刺激停止后,有窦性周期延长并是自身窦性周期的倍数自律性受抑制型:刺激停止三个以上的窦性周期都很长,间或出现房性逸搏、交界逸搏继发性长间歇:在普通人占11.4%,病窦41-68%,窦房阻滞91.7%心房快速刺激停止后的第一个出现的是心房、交界性或心室逸搏迷走神经张力过高或窦房结本身的病变使其功能受抑刺激停止后窦房结对次级起搏点的超速抑制解除出现交界性、室性逸搏心律慢快综合征快速刺激抑制了窦房结功能次级起搏点心肌应激性增加而出现早搏早搏正遇心肌某处的相对不应期引发缓慢传导和单向阻滞,构成折返条件,出现室上速、房颤、房扑阿托品试验 :用于鉴别迷走神经张力过高和固有窦房结病变的缓慢心律失常 阿托品试验阳性:可使SNRT和CSNRT缩短I区:在A1-A1间期范围内,回归周期A2-A3是完全代偿。(A1-A2)+(A2+A3)=2(A1-A1)II区:在A1-A1间期范围内,窦性起搏点发生重建,引起A2-A3延长,呈不完全代偿。(A1-A3)<2(A1-A1)III区:在A1-A1间期范围内,A2-A3短于A1-A1,(A1-A2)+(A2-A3)=A1-A1为完全性插入IV区:窦房结折返所致(A1-A2)+(A2-A3)<A1-A1SACT(窦房传导总时间)=A2A3-A1正常值:SACT<300ms假设:房-窦逆传时间等于窦房结传导时间SACT=1/2(A2A3-A1ANarula法(心房连续刺激法):用此窦性心律快5-10bpm的频率连续刺激心房8-10次,停止后观察心房的回复周期设A3A4为心房刺激停止后第一个P-P间隔当A3A4>A1A1时SACT(窦房传导时间)=A2A3-A3A4SACT=1/2(A2A射频消融治疗房室结折返性心动过速房室结内折返性心动过速(A-Vnodalreentrytachycardia,AVNRT)是房室结快径和慢径之间的折返,射频消融可经过阻断慢径或快径传导达到根治AVN—RT的目的。因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响,故当前临床广泛应用慢径消融法,其成功率为98.8％,复发率为2.3％,并发症发生率为0.8％。1．AVNRT发作频繁,症状明显者(Ⅰ类)。

2．合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者(Ⅰ类)。

3．AVNRT发作次数少,症状轻者(Ⅱa类)。

4．虽有AVNRT的临床症状和心电图表现,但电生理检查无房室结双径传导,且不能诱发(包括药物试验)AVNRT者(Ⅲ类)。

【术前准备】

1．停用药物包括各种抗心律失常药物至少5个半衰期。

2．药品除1％利多卡因及各种抢救药品外,尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。

3．器械

(1)血管穿刺针及动脉鞘管(6F或7F)。

(2)电极导管:10极冠状静脉窦(CS)电极导管(6F),4极心房、希氏束(His束)和心室导管,4极温控消融导管(8F),各相应电极尾线。

(3)心包穿刺包及气管插管等器械。

4．仪器

(1)C形臂数字影像X线造影机。

(2)多导生理记录仪,可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图。

(3)多功能程序刺激仪,可供不同频率或周期的程序刺激。

(4)直流电复律器。【手术方法】

1．静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉,并插入6F或7F动脉鞘管,经鞘插入6F10极冠状窦(CS)电极至CS。经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管(右侧),分别将2根6F4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房,将1根4极His束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪,同步记录I、Ⅱ、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房(HRA)、希氏束(HBE)、冠状窦(CS)、右心室(RVA)局部心腔内电图。2．电生理检查方法

(1)窦性心律(SR)时心房和心室刺激:选择HRA或CS近端作心房刺激部位,RVA作为心室刺激部位。分级增加频率(缩短周期)刺激心房和心室,直至诱发AVNRT或非1:1心室夺获(心房刺激)或非l:1心房(心室刺激)夺获。程序期前刺激心房和心室,直至诱发AVNRT,或达到房室结前向或逆向传导有效不应期。

(2)心动过速时心房和心室刺激:诱发AVNRT后测定心动过速周期和室波(V波)至His束波(V-H)间期,以V-H间期设置R-S2间期刺激心室,以后R-S2间期以10ms递减,直至心动过速终止或不能夺获心室。观察与H波同步刺激能否预激心房和改变心房激动顺序。如果R-S2刺激心室未能终止AVNRT,则以心房或心室超速刺激终止心动过速。

(3)异丙肾上腺素激发试验:主要用于AVNRT不易诱发者。静脉滴注异丙肾上腺素使窦性心律的频率增加20％~40％后能行心房和心室刺激,刺激部位和方法同上述。3．AVNRT分型和诊断AVNRT分为典型和不典型两种。典型的AVN-RT,又称为慢快型(S-F型),占AVNRT的95％以上;不典型的AVNRT包括快慢型(F-S型)和慢慢型(S-S型),应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速(AVRT)进行鉴别。AVNRT的诊断须符合如下电生理表现:

(1)窦性心律时心房和心室刺激,其A-V和V-A传导均有频率和周期依赖性递减传导特点,且心室和心房激动顺序正常。

(2)心房程序期前刺激可显示房室结跃增性传导,即房室结双径传导(DAVNP)。不典型AVNRT者,心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导。

(3)心房和心室刺激可重复诱发和终止心动过速,且有临界性刺激频率或周期。

(4)AVNRT的A-V传导比例多为l:1关系,也可表现为2:1,多发生在心动过速的起始时。典型的AVNRT的A波和V波融合;不典型AVNRT的A波紧随V波(RP/RR<1)而类同于AVRT,或A波远离V波(RP/RR>1)而类同于慢旁道参与的AVRT,但心动过速时与H波同步刺激不改变心房激动周期和激动顺序。

4．慢径消融

(1)消融途径和导管操作:退出8F鞘管的His束电极,插入8F加硬消融导管至His束区,在右前斜位(RAO)30°和左前斜位(LAO)45°体位下判断消融电极前(心室侧)、后(心房侧)、上(His束)、下(CS口)位置。

(2)消融靶点的选择:自His束至CS口依次分为上、中、下3个区。消融导管在中下1/3区标测,以局部双极电图呈碎、尖、小的A波和大的V波,且A-V之间无H波,A波和V波振幅波动较小(电极贴靠好)的部位可作为消融靶点。

(3)消融和监测:当前多采用温控消融,预设温度为50~60℃。使用非温控消融可选择功率15~30W。放电过程中严密监测阻抗和心律。多采用窦性心律时进行消融,如果放电10~20s无交界心律出现者则应重新标测;出现交界心律可连续放电达60~90s,其间严密监测以下情况。①消融电极位置。当导管位置明显移位时应停止放电并重新标测靶点;②交界心律。间断出现短阵的交界心律常常是有效消融的指标,当出现交界性心动过速时(>120/min)则提示消融部位邻近快径或His束,应立即停止放电并在偏低部位标测新靶点;③V-A和A-V阻滞。放电中交界心律伴V-A间期延长或阻滞,或窦性心律时A-V明显延长或阻滞,说明消融慢径的同时损伤了快径,应立即停止放电。

(4)消融成功标准和消融终点:有效放电后慢径被阻断(DAVNP消失),或虽残留慢径传导和心房回波,但不再诱发AVNRT(含异丙肾上腺素激发试验),即达到消融成功标准。达到成功标准或手术中出现房室传导损伤(I度或以上的传导阻滞)则为消融终点。【术后处理】

结束手术后拔除电极导管和鞘管,局部压迫止血后加压包扎,回重症监护治疗病房(ICU)观察,双下肢制动6~8h,心电监护24h。

【并发症预防及处理】

1．急性心脏压塞

(1)原因及预防:CS电极放置时穿破CS是AVNRT消融术中引起急性心脏压塞的主要原因;右心房内导管操作不当,致右心耳或右房壁穿孔是少见原因;慢径消融极少导致心脏破裂。熟悉心脏解剖,导管操作轻柔及正确判断导管走向,是AVNRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。

(2)根据如下表现可诊断急性心脏压塞:①面色苍白伴出汗,神志淡漠或烦躁;②血压下降且难以用升压药物维持;③透视心影增大(或不增大)且搏动明显减弱或消失,此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞;④心脏超声可见心包积液征。

(3)处理:病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术,经穿刺引流后血流动力学稳定,心影搏动恢复,超声检查心包积液明显减少且不再增加,可保留引流管4~6h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。2．完全性房室传导阻滞

(1)原因及预防:AVNRT慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部位偏高而邻近快径或His束,而放电中未能及时发现先兆表现(如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞)则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏下,放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。

(2)永久性起搏治疗的时机:部分患者完全性房室传导阻滞能够恢复,但恢复的时间均无大样本报道,一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。3．血胸或气胸锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。房室折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术房室折返性心动过速(A-Vreentrytachycardia,AVRT)是房室结和房室旁路之间的折返,包括顺向性折返和逆向性折返。射频消融可经过阻断房室旁路传导达到根治AVRT的目的。其成功率为95％,复发率为5％,并发症发生率为4.4％。1．明确适应证

(1)预激综合征:显性预激和有相关的AVRT;伴有房颤和旁路快速前传者。

(2)AVRT:无显性预激,发作频繁,不易耐受。

2．有争议的适应证发作很少的隐性旁路参与的AVRT。

3．非适应证预激没有相关症状者。【术前准备】

1.停药:停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期。

2.药品准备:除l％利多卡因及各种抢救药品外,尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。

3.器械:血管穿刺针及动脉鞘管(6~8F);10极冠状静脉窦(CS)电极导管(6F),4极心房、希氏束(His束)和心室导管,4极温控消融导管(8F),各相应电极尾线;心包穿刺包及气管插管等器械。

4.仪器:C形臂数字影像X线造影机;多导生理记录仪,可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图;多功能程序刺激仪,可供不同频率或周期的程序刺激;直流电复律器。【手术方法】1．静脉穿刺和心腔内置管常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉,并插入6~8F动脉鞘管,经鞘管插入6F10极CS电极至CS。经皮穿刺右侧和(或)左侧股静脉并插入2根6F和l根8F动脉鞘管(右侧),分别将2根6F4极导管经鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房,将l根4极His束导管插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪,同步记录Ⅰ、Ⅱ、aVF、Vl、V6导联心电图和高位右心房(HRA)、希氏束(HBE)、冠状窦(CS)、右心室(RVA)局部心腔内电图。2．房室旁路的电生理诊断

(1)房室旁路的分区:房室旁路主要沿二尖瓣环和三尖瓣环分布,大部分位于左侧或右侧游离壁,少部分位于间隔部(图1-1)。①右侧房室旁路。在X线ROA45°~60°投照体位,将三尖瓣环想象成面对观察者的一个时钟面,CS口处为5点,His束处为l点左右。可将右侧房室旁路依次划分为右前间隔旁路、中间隔旁路、右后间隔旁路、右后壁旁路、右后侧壁旁路、右侧壁旁路和右前侧壁旁路和右前壁。②左侧房室旁路。一般采用旁路距CS口的距离定位为左后间隔旁路、左后壁旁路、左后侧壁旁路、左侧壁旁路和左前侧壁旁路。

(2)窦性心律和(或)心房刺激下标测:在部分体表心电图上预激成分表现不明显的显性预激或隐性预激,可在窦性心律和(或)心房刺激下,经过上述放置的电极,记录His、RVA和CS电极电图。分析各部位A波和V波的激动顺序关系,找出最早心室激动及最短的AV间期,最早V波出现处即为心室预激部位。

(3)心室刺激标测:在心室刺激时,可经过心腔各部位的电极导管记录到偏心心房激动顺序,根据最早心房激动部位和最短VA间期进行旁路定位,可作为隐匿性旁路的旁路诊断和定位方法,也可作为显性预激的辅助诊断方法。

(4)心动过速标测:经过心房或心室刺激诱发顺向性AVRT之后,根据心腔内不同部位电极导管记录的心内电图之间的最早A波和最短AV间期,如心室刺激标测一样进行旁路诊断和定位。逆向性AVRT则与窦性心律下标测一样,经过记录到最早心室激动点判断旁路部位。3．房室旁路的消融

(1)右侧房室旁路的消融:经股静脉插入8F加硬消融导管至右心房,在LAO45°投照体位下沿三尖瓣环依次标测,必要时可辅以Swartz鞘管稳定消融导管。显性右侧旁路可在窦性心律下标测,以AV融合并提前于体表心电图的最早标测点作为消融靶点,必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点;隐性旁路须在心室起搏下标测VA融合并将提前的标测点作为靶点,某些旁路可记录到旁路电位作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测。多采用温控消融,预设温度为50~60℃。使用非温控消融可选择功率20~30W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律下进行消融,隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5s内旁路阻断者为有效靶点,继续放电至60~120s。对于右侧间隔旁路消融时应注意观察消融靶点与His束的关系,避免损伤His束。

(2)左侧房室旁路的消融:经股动脉逆行插入消融导管至左心室,在RAO30°投照体位下以CS电极为标志进行标测。根据CS电极记录的心内电图判断的旁路大概位置,在该电极附近精细标测消融靶点。显性旁路可在窦性心律下标测,以AV融合并提前或等于CS电极最早V波和体表心电图的预激波的最早标测点作为消融靶点,必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点;隐性旁路需在心室起搏下标测VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测。当前多采用温控消融,预设温度一般为50~55℃。使用非温控消融可选择功率20~30W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律时进行消融,隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5s内旁路阻断者为有效靶点,继续放电至60~120s。部分心室侧消融困难者可将消融导管置于心房侧消融或者采用房间隔穿刺术在左心房侧消融。【术后处理】

结束手术后拔除电极导管和鞘管,局部压迫止血后加压包扎,回重症监护治疗病房观察,静脉穿刺下肢制动6~8h,动脉穿刺侧下肢加压包扎4~6h,制动24h,心电监护24h。【并发症预防及处理】

1．急性心脏压塞

(1)原因及预防:CS电极放置时穿破CS;右心房内导管操作不当,致右心耳或右房壁穿孔是少见原因;消融过程中心脏爆裂伤;左心室导管操作不当。房间隔穿刺术时熟悉心脏解剖,导管操作轻柔及正确判断导管走向,是AVRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。

(2)临床表现:面色苍白伴出汗,神志淡漠或烦躁;血压下降且难以用升压药物维持;透视心影增大(或不增大)且搏动明显减弱或消失,此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞;心脏超声可见心包积液征。

(3)处理:病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术,经穿刺引流后血流动力学稳定,心影搏动恢复,超声检查心包积液明显减少且不再增加,可保留引流管4~6h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。2．完全性房室传导阻滞

(1)原因及预防:多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞。可是临近His束的间隔旁路消融可能会损伤His束,从而引发损伤房室传导阻滞。主要与消融靶点邻近His束而且未能及时识别His电位,而放电中又未能及时发现先兆表现(如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或阻滞)则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏离His束,心动过速下标测和放电消融,放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。

(2)永久性起搏治疗的时机:部分患者完全性房室传导阻滞能够恢复,一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。3．血胸或气胸锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。直流电复律和除颤电复律定义:是将与心电图上QRS波群同步发放的直流电释放到心脏,用以使房性和室性心律失常转变为窦性心率的方法。本法于1962年创造,是心律失常治疗史上的重大突破。电除颤即非同步电复律,用与当QRS波和T波分辨不清或不存在时,如室扑和室颤。一基本原理经过直接或经胸壁向心肌发放直流电能够使心脏恢复窦性心律,所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极,从而打断折返环路,终止室上性或窦性心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与,除极一定数量的心肌后,便减少了可兴奋心肌的数目,因而不足以维持室颤。因此,可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时,便除颤成功,终止心律失常,使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。二易损期心脏在易损期尤易发生室颤,此期起止点均在T波上,在心电图上表现为T波顶峰前30毫秒,在这一点上诱发室颤所需电量最低。为防止诱发室颤,除颤器要采取程序控制,使电流释放在QRS波中或稍后,这样就避免了刺激心室易损期的可能性。这样做的前提是心电图R波和T波能清楚分辨开来。三电复律或除颤的能量选择(一)间接经胸壁除颤1、儿童(体重2.5-50kg):2J/kg2、成人:开始调在200J,如有必要,随后可用200至300J(二)直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J,可增加到20J。四适应症同步电复律用于:1、新近发生的房扑或房颤,去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者;2、室上性心动过速,非洋地黄中毒引起,并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者;3、室性心动过速,对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于:1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱,QRS波增宽不能与T波区别者;2、心室扑动;3、心室颤动。五同步电复律的禁忌症(一)绝对禁忌症洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律,可能诱发难治性室颤,最终导致病人死亡。(二)相对禁忌症电复律的相对禁忌症包括:(1)电复律成功机会少或复发机会多的心律失常;(2)具有潜在的诱发更快速心律失常危险者;(3)具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。1．成功机会少或复发机会高的情况病程一年以上的房颤,特别是发生于风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄或关闭不全者;超声心动图测量左房扩大(50mm);房颤伴左室扩大和充血性心力衰竭;由于心脏手术或术后诱发的房颤;活动性心包疾病;失代偿性肺疾病;甲状腺功能亢进;对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受;以前曾有两次复律失败者。2.存在诱发潜在的更危险的快速性心律失常的情况明显代谢紊乱或电解质紊乱(低钾、低镁):在这种情况下复律后心律失常的危险性增加;洋地黄血中浓度高(亚中毒或中毒状态),特别是合并电解质紊乱时:在这种情况下,电复律后可很快发生室性心律失常,包括室速和室颤。可是,治疗浓度的洋地黄并不是电复律的禁忌症。如果不能肯定是否洋地黄中毒,可采用逐步调整能量的办法小心同步电复律,这样较安全。起始能量选择10J,随后分别取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量试验既诱使心律失常加速或出现室性异位搏动或室速,那么可诊断洋地黄中毒,最好终止随后的操作。如不存在这些警告性心律失常,可继续使用较高能量直至终止心律失常。存在诱发或引起心动过缓或心脏停搏的情况病态窦房结综合征或合并房室结疾病,房室传导异常,表现为对房扑或房颤的自发性低心室反应(〈60次/分);房颤或房扑合并完全性房室传导阻滞,在这种情况下,除非已装有起搏器或能随时安装起搏器,不宜作电复律,因为电复律会引起更严重的心律过缓甚至心脏停搏,需人工起搏治疗。六.电复律和电除颤的危险性电复律是一种标准的受控制的治疗操作,危险性少,较明确的危险包括复律后过速性心律失常(室速或室颤)、复律后心律过缓或心脏停搏、栓塞(体循环或肺循环)、心肌损伤或心功能不全、肺水肿、低血压,以及与术前用药和麻醉有关的并发症。七．病人准备(1)向病人或解释复律过程,取得签字同意。(2)测量病人最近的电解质水平、ECG、地戈辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地戈辛过量或中毒的证据,不必停药。其它抗心律失常药(奎尼丁、普鲁卡因酰胺、异搏定等)的应用可因人而异;(3)早晨复律应使病人禁食一夜,下午复律应禁食六小时;尽可能校正一些病理情况,如甲亢、血气异常,酸碱或电解质平衡紊乱;(4)开放静脉通路,用5%的葡萄糖盐水保持通畅;(5)记录复律前后血压,在复律后持续检测至少一小时;(6)记录心电图,在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图;(7)去掉假牙;(8)固定病人双臂及双腿。八．麻醉(一)安定成人常见剂量:安定的常规成人量是先以5mg快速静注,接着以1~2mg/分点滴直至病人熟睡或对呼唤无反应。总量一般为15~20mg。起效时间:作用开始一般2~5分钟,不敏感的病人起效时间稍长些。镇静作用时间:安定的镇静作用时间一般持续1~2小时,半衰期超过20小时。优点:安定使用很安全,对心肌无抑制作用,对呼吸抑制少。缺点:安定起效较慢,作用时间长。九．电复律和电除颤时给氧无论病人的肺功能状态或动脉血气如何,在复律前即刻常规吸入100%氧气十．复律技术电复律器放电时,所有在场人员都不要接触病人或病床,操作者亦只能接触放电手柄。(一)测试同步性能1．接上示波器的心电图导联;2．用R波最高的导联测心电图,以确保同步;3．检查复律器的同步放电性能,应确保在R波中或稍后放电。(二)心电图导电糊在放电前,应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来,电流将流过皮肤而不是心脏。(三)皮肤护理如果皮肤有油膏存在,那么在复律前应清洗干净。(四)油膏在电极板上涂满导电糊,可减少皮肤电阻,防止皮肤烧伤。特别要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤。(五)电极板大小成人电极伴直径应为10~13cm,婴儿4~5cm,儿童8cm。(六)手柄压力和部位两个电极不能相碰而且应紧贴在胸表面(25磅/前尖位一个电极放在右前壁锁骨下,靠近但不与胸骨重叠,第二个电极板放在心尖。前后位一个电极放在右前壁锁骨下,另一个电极板放在背部左肩胛下。尖后位一个电极板放在心尖部,另一个电极板放在病人背后右肩胛角,适用于右胸部装有永久起搏器者。(七)能量选择1．电复律室速(VT):一般10J可能既足以成功复律,而100J几乎总有效,甚至1J都可能转复!在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为窦律。可是,重击胸部(或以很低能量复律)存在使VT加速和诱发室颤(VF)的潜在危险,因此,这种方法不宜用于无监测的病人。房扑:房扑可用20~25J转复为窦律,能量太低(5~10)可使房扑转化为房颤,不宜使用。建议转复房扑的初始能量选择20J,如无效,再选择50~100J重新复律。室上速(SVT),大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律,50~100J的能量总能转为窦性心律。房颤:房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔,如不成功,可加用较大能量200和300J。洋地黄中毒:对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者,均宜从5~10J开始复律,这样要安全些,也有可能转为窦律。电除颤第一次除颤就应选200J非同步放电,以后必要时可选用200~300J和360J。(八)电复律的时间第一次电复律应在麻醉开始起作用时进行,此时病人处于昏睡状态,很少有反应。检验这一时间最简单办法是令病人从100倒记数,当病人数错或混淆不清时,开始第一次复律。(九)复律后心律失常的紧急处理心动过缓和心脏停搏,可静注阿托品或肾上腺素。由同步不正确引起的室颤,处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤,特别是已经存在低钾低镁时,利多卡因或溴苄胺可能无效,需静注苯妥因钠(250mg或快速静注)或硫酸镁(2g于1~2分钟内注完)。十一复律后护理1．保护呼吸道畅通;2．病人清醒前不要进食进饮;3．监测血压和心电图2~4小时;4．记录一幅12导联心电图;5．烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状;6．低血压者,平卧输液。十二电复律与抗凝无论是电复律还是药物复律房颤,血栓形成都是一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人,估计其发生率为1.5~5.3%。临床研究表明,择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少到1%以下,但短期抗凝的好处(2~3周)尚未获得证实。如没有禁忌症,对大多数房颤病人在择期复律前2~3周和后2~3月给予抗凝。有选择性地抗凝治疗也是有效的。对于以前有栓塞史、超声心动图有心内血栓证据和风心二狭伴巨大左房者除非有禁忌症,否则应永久抗凝。十三严重并发症1体循环和肺循环栓塞(1~2%)下列情况应认为有栓塞的高度危险:房颤持续7天以上,二尖瓣狭窄伴巨大左房,植入性瓣膜(特别是二尖瓣),心肌病,充血性心衰病史。治疗主要是抗凝,对高危病人最好预防性治疗。2心律失常一般持续时间很短大多数复律后心律失常不需要特殊处理。有症状的心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素治疗,极少数需要安装临时起搏器。室性心律失常的处理包括使用利多卡因、胺碘酮和校正电解质紊乱,如发生持续性室性心律失常,重新电复律或除颤。3肺水肿(1~2%)确切机理不清,诱因包括肺动脉栓塞和电刺激抑制左室功能,以对症支持治疗为主。先天性心脏病动脉导管未闭介入治疗

一、介入治疗适应证和禁忌证

(一)适应证

体重≥8kg,具有临床症状和心脏超负荷表现,不合并需外科手术的其它心脏畸形。

(二)相对适应证

1．体重4～8kg,具有临床症状和心脏超负荷表现,不合并需外科手术的其它心脏畸形;

2．”沉默型”PDA;

3．导管直径≥14mm;

4．合并感染性心内膜炎,但已控制3个月;

5．合并轻～中度二尖瓣关闭不全、轻～中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。

(三)禁忌证

1.感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物;

2.严重肺动脉高压出现右向左分流,肺总阻力＞14woods;

3.合并需要外科手术矫治的心内畸形;

4.依赖PDA存活的患者;

5.合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。

二、介入器材选择

有以下几种,应用最为广泛的是蘑菇伞型封堵器(AmplatzerPDA封堵器及国产类似形状封堵器)。

(一)蘑菇伞型封堵器

封堵器由镍钛记忆合金编织,呈蘑菇形孔状结构,内有三层高分子聚酯纤维,具有自膨胀性能。Amplatzer封堵器主动脉侧直径大于肺动脉侧2mm,长度有5

mm、7mm和8mm三种规格,肺动脉侧直径可分为4mm～16mm7种型号。国产封堵器与其相似,但直径范围加大。

(二)弹簧圈

包括不可控弹簧圈封堵器如Gianturcocoil和可控弹簧圈封堵器如Cookdetachablecoi1、PFMDuct-Occludcoil,多用于最窄直径≤2.Omm的PDA。

(三)其它封堵器

包括AmplatzerPlug,成角型蘑菇伞封堵器,肌部和膜部室间隔缺损封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型长管状PDA,而后三种多用于大型PDA。

三、操作方法

(一)术前准备常规签写书面同意书,与患者及其家属或监护人交待介入治疗中可能发生的并发症,取得同意后方可进行手术。

(二)操作过程

1．麻醉婴幼儿采用全身麻醉,术前5-6h禁食水,同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。

2．常规穿刺股动、静脉,送入动静脉鞘管,6kg以下婴幼儿动脉最好选用4F鞘管,以免损伤动脉。

3．行心导管检查测量主动脉、肺动脉等部位压力。合并有肺动脉高压者必须计算体、肺循环血流量和肺循环阻力等,判断肺动脉高压程度与性质,必要时行堵闭实验。行主动脉弓降部造影了解PDA形状及大小,常规选择左侧位90°造影。成人动脉导管由于钙化、短缩,在此位置不能清楚显示时可加大左侧位角度至100～110°或采用右前斜位30°加头15～20°来明确解剖形态。注入造影剂的总量≤5ml/kg。4.将端孔导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉,若PDA较细或异常而不能经过时,可从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝经过PDA送至肺动脉,采用动脉侧封堵法封堵;或者用网套导管从肺动脉内套住交换导丝,拉出股静脉外建立输送轨道。5．经导管送入260cm加硬交换导丝至降主动脉后撤出端孔导管。

6．沿交换导丝送入相适应的传送器(导管或长鞘管)至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。

7．蘑菇伞封堵法:选择比PDA最窄处内径大3～6mm的蘑菇伞封堵器,将其连接于输送杆前端,回拉输送杆,使封堵器进入装载鞘内,用生理盐水冲洗去除封堵器及其装载鞘内气体。使用肝素盐水冲洗传送长鞘管,保证鞘管通畅而且无气体和血栓。从传送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前端,将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧,嵌在导管主动脉端,回撤传送鞘管,使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内并出现明显腰征,观察5～10分钟,重复主动脉弓降部造影,显示封堵器位置良好,无明显造影剂返流后可释放封堵器。

8.弹簧圈堵塞法:采用经动脉侧放置弹簧圈方法,是将选择适当的弹簧圈装置到传送导丝顶端,送入端孔导管内,小心将其送出导管顶端2～3圈,回撤全套装置,使弹簧圈封堵导管主动脉侧。经静脉途径放置弹簧圈方法同蘑菇伞封堵法,先释放主动脉侧弹簧圈,再将端孔导管退至动脉导管的肺动脉侧,回撤导丝内芯,旋转传送装置,使弹簧栓子在肺动脉侧形成1.5～2圈,10min后重复主动脉弓降部造影,显示弹簧圈位置合适、形状满意、无残余分流则可旋转传送柄,释放弹簧栓子。动脉法若要在释放前明确封堵效果,可从传送导管内注入造影剂观察或则者需从对侧股动脉穿刺,送入猪尾导管,行主动脉造影。9．撤除长鞘管及所有导管,局部压迫止血,包扎后返回病房。

(三)、术后处理及随诊

1．术后局部压迫沙袋4～6h,卧床20h;静脉给予抗生素3d。

2．术后24h,1、3、6个月至1年复查心电图、超声心动图,必要时复查心脏X线片。(二)婴幼儿PDA封堵要注意以下几点

1.正确选择封堵伞的型号:婴幼儿PDA弹性较大,植入封堵器后动脉导管最窄直径大多增宽,年龄越小扩大越明显,最好大于PDA最窄处4～6mm,管状PDA选用封堵器要大于PDA直径的一倍以上,同时要考虑到主动脉端的大小,使主动脉侧的伞盘尽量在主动脉的壶腹部内以免造成主动脉管腔狭窄,术后要测量升主动脉到降主动脉的连续压力曲线,如压差大于10mmHg提示有狭窄必须收回封堵器,重新植入合适的封堵器材。

2.要避免封堵器过分向肺动脉端牵拉,造成医源性左肺动脉狭窄,多普勒超声心动图若显示左肺动脉血流速超过1.5m/s,提示可能有左肺动脉狭窄应调整封堵伞的位置。

3.动脉导管形态变异

婴幼儿PDA内径较大,以管状形态居多,主动脉壶腹部直径相对较小,常规蘑菇伞植入后会凸入主动脉腔内容易造成主动脉的变形和管腔狭窄,此时选用成角型封堵伞治疗,能够减少封堵器植入后占据部分管腔和对主动脉的牵拉所引起的变形。

4.传送鞘管的使用

体重≤8kg的婴幼儿静脉不宜选用≥9F三、疗效评价

应用弹簧圈和Amplatzer蘑菇伞封堵器介入治疗PDA均取得了满意的疗效。弹簧圈的手术成功率为95%,Amplatzer蘑菇伞的手术技术成功率为98%～100%。术后残余分流是评价PDA介入治疗疗效的最主要指标,弹簧圈的即刻术后残余分流发生率为36.2%,术后24～48h为17.7%,术后1～6个月为11%,术后1年为4.3%;而Amplatzer蘑菇伞术后即刻残余分流发生率为34.9%,其中主要为微量至少量分流,术后24～48h为12.3%,术后1～3个月为1%,术后6个月为0.2%。四、并发症及处理

应用弹簧圈和蘑菇伞型封堵器介入治疗PDA的并发症发生率很低,主要包括以下并发症:

1.封堵器脱落发生率约0.3%,主要为封堵器选择不当,个别操作不规范造成,术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱载。一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情经过网篮或异物钳将其取出,难于取出时要急诊外科手术。2.溶血发生率＜0.8%。主要与术后残余分流过大或封堵器过多突入主动脉腔内有关。尿颜色呈洗肉水样,严重者为酱油色,可伴发热、黄疸、血色素下降等。防治措施是尽量避免高速血流的残余分流;一旦发生术后溶血可使用激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗,保护肾功能,多数患者可自愈。残余量较大,内科药物控制无效者,可再植入一个或多个封堵器(常见弹簧圈)封堵残余缺口。若经治疗后患者病情不能缓解,出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等,应及时请外科处理。3.残余分流和封堵器移位采用弹簧圈的发生率为0.9%,蘑菇伞封堵器的发生率≤0.1%。一般能够采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵,必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%,如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构,须行外科手术取出封堵器。4.降主动脉狭窄应用蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%,主要发生在婴幼儿,系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄(跨狭窄处压差小于10mmHg)可严密观察,如狭窄较重需考虑接受外科手术。

5.左肺动脉狭窄主要由于封堵器突入肺动脉过多造成。应用弹簧圈的发生率为3.9%,蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%。与PDA解剖形态有关,术中应对其形态有充分的了解,根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察,若狭窄较重则需要外科手术。6.心前区闷痛蘑菇伞封堵器发生率为0.3%。主要由于植入的封堵器较大,扩张牵拉动脉导管及周围组织造成,一般随着植入时间的延长逐渐缓解。

7.一过性高血压如短暂血压升高和心电图ST段下移,多见于大型PDA,系动脉导管封堵后,动脉系统血容量突然增加等因素所致,可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注,也有自然缓解。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。

8．血管损伤

9.感染性心内膜炎

PDA患者多数机体抵抗力差,重复呼吸道感染,若消毒不严格,操作时间过长,术后抗菌素应用不当,都有引起感染性心内膜炎的可能。导管室的无菌消毒,