妊娠期高血压孕期管理与治疗

妊娠高血压孕期管理与治疗

崇州市人民医院高金全医师妊娠期高血压疾病定义：

是妊娠期特有的疾病，妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。妊娠期高血压疾病在我国妊娠期高血压疾病的发病率为9.4%~10.4%，国外为7%~12%。多在妊娠20周后发病，严重者发展为子痫前期或子痫，表现抽搐、昏迷，甚至危及母儿安全，是孕产妇、新生儿死亡的主要原因之一。妊娠期高血压疾病

在我国妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡第二位原因，严重威胁母婴健康和安全。在美国妊娠期高血压疾病发病率为10%，严重的妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡原因的第二位。*全国孕产妇死亡监测组：全国孕产妇死亡监测结果分析。中华妇产科杂志，1999.11*ACOGcommitteeonpracticeBulletine-obsterics,ACOGpracticebulletin-DignosisandmanagementofpreeclampsiaandeclampsiaobstectGynecol2002:99:159-67妊娠期高血压疾病

据统计，全球每年约有五万妇女死于子痫及其严重的并发症，其中大多数都发生在发展国家*JamliaTukur.Theuseofmagesiumsulphateforthetreatmentofseverepre-eclampsiaandeclampsia.AnnalsofAfricanMedicineVOL.8.No.2:2009;76-80妊娠期高血压疾病子痫前期及其他HDP可以引起全球每年62000~76000孕妇死亡。500000新生儿死亡99%与子痫前期相关的死亡发生在低收入国家，由于转诊及治疗的延误病因至今尚未彻底阐明

1.高危因素（1）初产妇、孕妇年龄<18岁或>40岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况病因学说发病机理中的两个关键环节：滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥反应。

§同种异体抗原↑，影响血管重铸

§母胎免疫失衡，封闭抗体↓

§蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用↓

§夫妻、母婴HLA-DR4出现频率↑2胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关病因学说3血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。4遗传因素：目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5营养缺乏：

多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。6胰岛素抵抗：

高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。发病机制胎盘形成障碍滋养细胞侵润螺旋动脉重铸Ø

粥样硬化胎盘灌注减少内皮细胞功能损害全身系统损害妊娠期高血压疾病诊断与分类妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia（轻度、重度）子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血压chronichypertension管理

门诊治疗（仅有妊娠期高血压，无蛋白尿）；管理的重点是子痫前期（高血压+蛋白尿），特别是重度子痫前期。重度子痫前期诊断评估

子痫前期（severepreeclampsia)分为轻度和重度轻度子痫前期1.BP≥140/90mmHg2.孕20周后期出现,尿蛋白≥0.3g/24hr或（+）3.可伴上腹不适、头痛等症状重度子痫前期1.BP≥160/110mmHg2.尿蛋白≥2.0g/24hr或（++）；血肌酐>106μmol/L；ALT或者AST升高；血小板<100x109/L；微血管性溶血（血LDH升高）；3.持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断

在妊娠期高血压疾病基础上，至少符合以下一项改变，即可诊断重度子痫前期*血压≥160/110mmHg;*尿蛋白5g/24hr或间隔4小时尿蛋白（+++）*少尿24小时尿量<500ml;*中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕、严重神智不清、昏迷;美国妇产科医师协会（ACOG，2003）的诊断上腹部不适或右上腹持续性疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状肝细胞受损表现，血清转氨酶升高(ALT、AST)血小板减少，<100x109/L肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疽或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限（FGR）或羊水过少重度患子痫若前期瞎妊娠找期管孔理孕产崇妇的凤评估及监嫌护胎儿零评估孕产铺妇的穗评估昏及监族护1.高危逝因素乒评估年龄<1字8岁或徒者>4财0岁多胎忘妊娠体重押指数妻≥35妊娠移期高秒血压吼疾病晴的个寄人史植及家叠族史慢性芽高血合压肾脏负疾病糖尿蛇病营养爱不良欠等个体漫化对翠孕产脂妇进行凝监测贵和指法导孕产处妇的怒管理2.监测受措施对诊砖断重迁度子翁痫前捞期孕跟妇，惧严密薄监护卧床败休息瞎，每瘦日测渐量体脚重连续稻动态里监测武血压惭、脉蛾搏、登呼吸晚、血腐氧饱糟和度糕。孕产声妇的必管理2.监测碧措施全血宰分析凝血嘱功能抄检查沾，PT、AT房诚TP、纤羊维蛋保白原尿蛋顷白及员定量肾功款能：突肌酐渣、尿想量氮殊、血于糖、寒电解踪蝶质、烛尿酸肝功眯能：AS样T、AL霸T、LD筑H、胆捉红素称、血撒浆血坝蛋白呼吸馋系统漆监测耐：氧嘉饱和韵度、是体温割、脉余搏、连呼吸蝇频率预测资方法平均讨动脉撞压(M芒AP变)=（收语缩压+2薪×舒张田压）/3，MA旨P冒≥85刃mm渗Hg有发掩生子炼痫前易期倾京向，MA百P碎≥14方0m学mH饰g易发秋生脑伏血管洞以外翻身交试验(R桨OT趴)仰卧门舒张慕压较述左侧管≥20厚m泊mH狗g血液散流变答学实密验授血细趣胞比罚积≥0.贡35，全饿血粘挨度＞3.艺6，血筹浆粘抹度>1快.6尿钙齿测定Ca鸣/C星r≤接0.感04胎儿组评估定期么超声轻检查礼评估镇胎儿牲生长婚发育立情况羊水论指数白和最橡大羊范水池昌深度NS倍T(无刺尼激胎驾心监浩护)脐动欠脉多狡普勒奥显示闲舒张尽末期两，监铺测舒膏张期和血流冈反流齐征象树，评尸估胎丢儿安遵危Pa纹rr卷a阁M,如R罩od萌ri目go怜R破,A扁ar引ia禾P淹e增ta攀l,吓sc概re浙en汪in锯g轧te僻st窗f默or肚p尼re榴ec馆la俘mp干si和a嚷th慰ro臣ug备h佳as夸se藏ss膨me裙nt拐o野f球ut诞er滤o广pl产ac纹en毫ta侍l没bl播oo势d钢fl灿ou顷r绑an说d魄bi插oc裁he转mi摘ca础l冲ma办rk幼er笔s柔of息o勺xi嗓da陵ti赴ve艳s乖tr汪ee承s东an估d膜en贼dh魔el过ia铜l录dy娱sf咳un谢ct父io稍n.索An认J进O丙bs薄te悲t丘Gy里ne富co廉l泰20宿05尼;1岸93沿:1饮48锣6-颗14蔑91书.治疗Ma制na抚ge跪me铸nt治疗等目的旱和原砌则争取惕母体好完全葬恢复俗健康众，胎盈儿生孙后存前活，按采取既对母评儿影间响最喘小的赴方式糠终止言妊娠部。妊娠概期高捏血压休息镇静密切腊监护柳母儿馒状态间断鄙吸氧饮食子痫冤前期休息镇静解痉降压合理伏扩容必要肝时利速尿密切棚监测匪母胎很状态适时史终止宇妊娠子痫控制紫抽搐纠正扶缺氧蜓和酸滑中毒控制巷血压抽搐樱控制董后终肺止妊姓娠加强距护理密切每观察织病情娃变化妊娠竭期高澡血压妊娠蕉期高坦血压（1）休息罩：取左筋侧卧大位。改善旺子宫仙胎盘暴的血娃供。（2）镇静猫：一般屡不需勤用药征。必趟要时可可给遣予安京定2.浙5～5m予g，砖每日3次或5m听g睡前界口服水。（3）密切蜜监护虾母儿膏状态貌：每日量测体隶重及似血压石，每2日复督查尿层蛋白富。定洽期检滋测血榴液、全胎儿匀发育除状况镰和胎迁盘功哭能。（4）间断西吸氧浮：改善慎全身豪主要她脏器觉和胎席盘的职氧供陶。（5）饮食肠：应包巴括充妹足的理蛋白价质、及热量冲，补姓足铁屿和钙众剂。厉不限常盐和丙液体造。全情身浮医肿者激应限兰制食渠盐。子痫估前期裁治疗重度泊子痫督前期累治疗净目的般是防案止子子痫及伴严重题并发黄症发矛生，形在对疯孕妇熔和胎凯儿充锹分评棚估后绕，治蜓疗原甘则是休息针、解农痉、让降压林、镇壳静、图合理椅扩容桨、必号要时阀利尿凭、密间切监纲护母除儿情遥况，绩适时辨终止型妊娠子痫裤前期柜治疗1.休息题，注典意饮瓜食营铲养供密给子痫池前期奔治疗2镇静地西怠泮（嚷安定焦）：具咳有较举强的圾镇静秒、抗进惊厥哥、肌恳肉松伞弛作壁用。摧可以惜口服叨、肌痒注和专静推伴。冬眠晶药物：可另广泛逗抑制赴神经颂系统厘，有跳助于离解痉玩降压奸、控赞制子屈痫抽月搐。专缺点稠是血舒压可超急速皇下降陵，影传响肾毫脏及湖胎盘怖血流停，损剧害肝嫁脏，眨产生钻体位仿性低血蚁压等，烤对硫瓶酸镁驱禁忌树或疗鲁效不言佳者昂仍可新使用完。其他塑镇静仪药物需：苯庸巴比第妥、颂异戊肆巴比涉妥、取吗啡熄等子痫板前期治疗解拍痉：首选闪硫酸夫镁1）硫之酸镁鹅作用界机制2）硫奔酸镁咬用药捐指征控制卧子痫冰抽搐边及防畜止再蛋抽搐孔；预嗽防重旬度子课痫前俩期发灰展成防为子晚痫；匹子痫浅前期贝临产洒前用还药预赛防抽亮搐3）硫肥酸镁幼用药敌方案4）硫铁酸镁渣毒性黑反应5）注肿意事锯项子痫语前期治疗1）硫叶酸镁船作用膝机制⑴抑制势运动世神径翠末稍,释放哥乙先繁胆碱艳，阻疫断神提经和泄肌肉昏间的漆传导,使骨荒络肌歇松弛恶等,预防堵和控橡制抽醋搐。⑵镁离昂子能瓶够使扇血管忽内皮搂合成遭前列船腺素冶增加裹，血压管扩纠张,痉挛僵解除后，血烘压下贝降。⑶Mg++使平珍滑肌百细胞泉内钙会离子亚水平锯下降,从而瓶解除恭血管弓痉挛点、减铃少血务管内宣皮损星伤;⑷Mg++可提逼高孕迎妇和惨胎儿来血红培蛋白童的亲勒和力园，改臣善氧事代谢把。3）硫股酸镁杜用药推方案凉：静脉念给药凑结合扑肌内衡给药①静但脉给男药：25挣%M肤gS蛛O420肤ml层+1切0%葡萄耕糖20朴ml静脉雷注射灵（慢视）25栽%M勺gS嚼O460毛ml翼+2期5%葡萄竭糖50勾0m戒l静脉烛滴注1-２g/拳h,洁25农-3瓣0g冠/日②景肌内杠给药绕：25忌%M谦gS钞O420弓ml臀部深部额肌注滴射子痫唐前期治疗4）毒性芹反应：硫酸伍镁过面量会仅使呼乖吸及餐心肌瘦收缩尿功能舍受到戴抑制值，危竭及生旱命。正常堂浓度——0.杜75农-1陶mm鉴ol怠/L治疗疲浓度——1.叔7-贪3m医mo改l/恋L中毒句症状——＞3-介3.产5m膜mo脉l/察L中毒华症状己首先映为膝迎反射摆消失型，继育之全遗身肌茅张力储减退规、呼凤吸困渐难、礼复视疾、语西言不胀清，艘严重订者可足出现俯呼吸觉肌麻购痹，虫甚至筑呼吸谢、心馅跳停香止。5）硫宾酸镁怪注意想事项膝反扫射必竭须存骡在呼吸泥每分也钟不朱少于16次，尿量阀每小滔时不援少于25付ml，≥60评0m卧l/仁24贼h。治疗的时须熔备钙考剂作仍为解样毒剂篇。10勾%葡萄税糖酸漠钙10械ml静脉究注射肾功够不全劈燕时应辜减量胖或停吩用；之有条冒件时苏监测培血镁蜘浓度附；产洪后24小时吸停药拉。子痫设前期治疗4降压目的胸：延鸣长孕沿周或傅改变插围生顶期结呜局。用于锋血压择≥16动0/两11宵0轧mm矛Hg，或撤舒张匀压≥11真0晒mm看Hg或平览均动版脉压功≥14昆0m厌mH流g者，飞以及种原发亮性高返血压申、妊炼娠前沉高血亭压已惰用降披压药顷者。降压饮药物别选择韵的原昆则：损对胎匹儿无执毒副难作用疮，不英影响接心每驰搏输济出量川、肾朱血浆违流量俊，子剧宫胎仆盘灌里注量丧，不须致血驻压急圣剧下诞降或援下降条过低辟为宜洲。子痫乔前期治疗1）肼煮屈嗪改：周围巨血管即扩张落剂继，扩织张周醋围小陷动脉财→外煎周阻卡力逗↓→持血压墙↓扯→心悠排出蚀量、漏肾血罢浆流混量、遗子宫汽胎盘采血流席量哀↑降压近快，紫舒张玻压下迟降显柴著。副作盆用：沸头痛阵、潮姥热、倦心率兵加快访。可以黄口服比、静朴推。妊娠策高血斤压疾炎病性膛心脏魔病心腰衰者阶不宜捎用。子痫垦前期治疗2）拉珍贝洛墓尔：α、β能肾沉上腺泻素受召体阻谅断剂赢，降垦低血告压但遮不影着响肾艺及胎揪盘血虑流量岸，并篮可对隔抗血惨小板辫凝集移，促需进胎寺儿肺井成熟酸。该厚药显杏效快东，不盗引起罗血压泽过低馅或反坐射性陡心动涂过速君。3）硝炉苯地抢平：钙离洋子通赌道阻利滞剂愉，抑碑制钙缘瑞离子责内流舅，松辨弛血蹲管平疗滑肌歉，可浊解除佳外周技血管错痉挛亲，使厦全身锐血管申扩张啄，血絮压潜↓。子痫控前期治疗4）硝普构钠：强有老力的罩速效浴血管欺扩张飞剂，怀扩张愿周围忙血管厚使血捐压下滩降，抛由于刻药物钱能迅殊速透户过胎棒盘进排入胎位儿体仙内，回并保症持较雀高的补浓度泪，其配代谢应产物应（氰钻化物育）对差胎儿系有毒辈性作彼用，伶分娩尽期或碌血压堡过高著时，列其他脾药物梢效果模不佳架时，驼方可叼考虑攀。子痫巨前期治疗5）尼受莫地验平：钙离傍子通筑道阻搭滞剂皂，优庭点在浩于选容择性广的扩鞠张脑久血管券。6）甲基柔多巴净：中枢辉性降旬压药安，兴革奋血蒙管运观动中喊枢的疾受体灯，从握而抑吹制外瞎周交红感神外经，砌使得伪血压写下降刷。7）血管旋紧张衰素转斑化酶菊抑制覆剂：导致让新生个儿少滨尿和鼠无尿孤，引阅起死库亡，号已禁枝用。子痫昏前期治疗5.利尿危剂指征完：心拣力衰像竭，妹全身采水肿茫，血明容量炕过高疏伴有蓄潜在川肺水皇肿、脑水匀肿危猫险者脾。用药恒：速斥尿，也甘露筒醇等观察坚：利咳尿后浑观察慰尿量条，监朵测肾略功能形、电附解质翅，判枣断治快疗效斗果。子痫移前期治疗6.扩容集剂（不鸡主张毛使用玻）指征内：适蛛用于买明显全的低情血容蚂量（李红细曲胞压拥积>3货5%悉,全血闭粘度鸡比值>3腿.6，血滨浆粘墓度>1装.6政),低蛋芹白血配症、病贫血朽的孕端妇;用药骆：以嘉胶体顶为主妈，如惹白蛋舍白、茎血浆法或全剑血等亩。配认合利义尿，豪有利斯于消蜡除水挂肿。早发叼型重缎度子裳痫前朋期治丢疗早发顶型重修度子赞痫前季期，攀部分孙学者挺以32周孕惠作为良界定涨，更弯能反澡映发阳病时粘间与吩围产忧儿结袖局的樱关系俭，此议时终骂止妊管娠，论可避唯免孕颗产妇烦严重滥并发磨症发老生，跑预防责终末他器官露不可五逆损恐害。延长普孕期水，以34周为航界定呜，对仿孕产践妇进证行监葱测和铜治疗赶，是茂降低棍围产榜儿死远亡的阳主要律措施西。临遍床应瓣以预旦期结征局作症为决写策的组依据止，慎膝重评眉估后塔开始似治疗体。Al玻an翼is杏M啦s.放Ro湿bi脏ns温on桌C牵J.谢Hu斜ls立ey藏T洞C,纹et辞a耻l.共ea旅rl踏y难on耽se萄t蚊se饼ve稍re幼p敏re后ec敏la钻mp搭si鱼a.冠in区du报ct捐io辛n踢of纠l带ab违or各v姐s是el矛ec扰ti移ve贡c猫es跳ar总ea初n桃de隐li性ve恨ry穴a锯nd元n急en幼ma终ta深l励ou踏rc崭om挡me须s生Am纹J译o企bs逆et胜G点yn法ec役ol压.2盲00鸭8.单19俊9(奏3)寒2甲62眨-2赔66早发咸型重仍度子配痫前便期治悠疗早发蚁型重喷度子愚痫前柴期发困病时押间早撑、病升情重痒、母克婴结职局差炎，在性有限拼的时掠间内捞给予休期待塔治疗耀（ex扶pe痰ct讽an某t爬ma违na夕ge忆me使nt届),需严背防严载重并澡发症唯发生陕和胎储儿死闪亡。围产搁儿不黄良结己局:·死产·新生抗儿死迫亡·新生打儿癫届痫及宰昏迷·脑病·极低瓣体重漆儿（10迅00凝~1属50启0g刷)早发福型重剃度子拜痫前窜期治办疗1.促胎兽肺成筹熟2.降压淋治疗3.抗凝包治疗4.纠正饺低蛋姿白血盖症1.促胎歇肺成馒熟孕周宵小，掀随时半因病掩情变珠化可彩能终绒止妊兴娠。单疗推程：陡地塞扁米松解：5m构g每12小时款肌注半，共4次倍他狐米松犁：12摧mg每24小时勒肌注蹄，共2次明显址降低手围产谋儿呼僚吸窘拜迫综逗合征紫、颅步内出地血及糕坏死醒性小策肠炎腔发生培率。早发迹型重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