动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（AneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH)的围手术期处理河北医科大学第二医院神经外科胡福广一、对aSAH的认识

二、aSAH的术前处理

三、aSAH的术中脑保护

四、aSAH的术后处理一、对aSAH的认识年龄：40—60岁为发病高峰，发病率随年龄增长而升高，女性发病率为男性1.6倍。诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数患者无明显诱因。CT检查：明确诊断SAH。病因—高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危险因素。世界卫生组织SAH发病率报告，经年龄校正中国20/10万/年，芬兰22.5/10万/年，不同国家相差近10倍。美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均有关系。SAH发病率在20世纪70-80年代有所下降，现在下降趋势还在持续。Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:Stroke.2009;40:994–1025.Hastherebeenadeclineinsubarachnoidhemorrhagemortality?Stroke.1989;20:718–724.二、aSAH的术前处理控制血压：血压升高是再出血的危险因素，适当应用降压药，使收缩压﹤150mmHg。镇痛、镇静、润肠药物，安静卧床。预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。预防癫痫发作：常规应用抗癫痫药预防血管痉挛。及早转送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.

aSAH再出血问题为患者预后差的最主要原因，死亡率70%未经治疗患者，发病24h内再出血风险3-4%，多在2-12h此后第一个月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.抗纤溶目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破口获得时间修复，防止早期再出血。机制：凝血系统，纤维蛋白原————纤维蛋白，形成血块。纤溶系统，纤溶酶原——————纤溶酶，溶解纤维蛋白。凝血酶纤溶酶原活化素抗纤溶治疗方法：6-氨基己酸，抑制纤溶酶原活化素，同时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d，持续到术日。氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者大8-20倍，用量可达6g/d。抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。248例aSAH统计分析再出血p抗纤溶治疗732.7%非抗纤溶治疗17511.4%0.019其他治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无区别。

stroke2008;39:2617-2621抗痉挛预防脑血管痉挛：在aSAH后4-12d,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状.用药原则:早期、足量、全程。药物选择尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏）钙离子拮抗剂出血后使用，术后7d。口服14d。2-3滴/分钟；或5ml/h.-----推荐疗程21d

盐酸法舒地尔30mg/次，3/日。Rho激酶抑制剂，术后使用。-----推荐疗程14d

抗癫痫尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处目前，人们的主流观点支持应用方法：丙戊酸钠0.4g/次，3/日或苯妥因纳0.2g/次，3/日

中华医学杂志2006；5（12）1189-90JNeurosurg2007;107:253-60aSAH与癫痫20%以上患者伴有癫痫，常发生于24h内。多见于合并脑出血、高血压及MCA、AComA处动脉瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensionasariskfactorforepilepsyafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageandsurgery.Neurosurgery.1990;27:578–581.降血压：一般收缩压＜150mmHg

平均动脉压100-110mmHg降颅压：适当应用甘露醇、速尿等术中脑保护—应用脑保护剂在采用临时阻断技术时，阻断前10分钟，20%甘露醇250ml地塞米松10mg维生素C2g快速静点硫喷妥钠0.5g静推。同时，阻断后提升血压20mmHg。aS侦AH的术撑后处侄理手术痒为脑峡外或太血管顽外进卡行，载沿脑雪的自码然间旁隙。由于帐术中径临时狼阻断恼技术起的应致用。术后冻不在蚊常规页应用祝止血少剂，致此外晕继续斯应用竭尼莫程地平烫等血率管扩恐张剂革，7d后，津改为露口服臂尼莫磁地平30屑mg，3/日。脑动急脉瘤不手术更夹闭恭与脑欧梗死结论跌：三抗吸两降绢一引蝴流抗痉者挛、倡抗纤解溶、裤抗癫枝痫，降血添压、给降颅栗压，术后处脑池唤引流粥。美国20煮09年aS崖AH治疗汁指南狗：总出结1①高血图压与aS宴AH之间怖的关攀系尚俩不明穷确,但建把议对援高血蹈压患挨者行诉降压刺治疗,以预立防缺祥血性躺卒中抬、脑渣出血路以及丑心脏惨、肾浓脏等勤器官辛损害(治Ⅰ类A级证债据)。②戒烟抖可以猪降低SA蔬H风险,但仅水有间叙接证瓜据支肃持此若观点(宗Ⅱa类B级证偿据)。③对高捕危人菊群进爷行动隆脉瘤怀筛查研的价筐值不持确定(裙Ⅱb类B级证奶据)资,可用桑影像益学无赶创手盒段来利筛查仍动脉详瘤,但DS嘱A仍然框是金爬标准陶。美国20傲09年aS馅AH治疗肥指南哀：总侧结2①尽前快判很定首何次aS块AH的严贿重程草度并夺进行扭评分,以助体于判病断预估后,制定鬼后续榜的治她疗和阻护理畅方案(硬Ⅰ类B级证堪据)。②队列歼研究扑和前论瞻性链队列孔研究淘显示,没有拨经过樱治疗戒的破烂裂动甜脉瘤,在发建病后24每h之内望的再步出血党风险炸约为3%～4%或更伟高,并且饭多数并发生拴于首惑次出付血后杏的2～12涉h。(模Ⅰ类B级证作据)。③对动槽脉瘤怒破裂贝的患雷者进柄行分瞒级时,应对齐以下迈因素动进行端考虑蠢从而检判断呼再出幸血风拼险:首次她出血朽情况内、就孕诊时膨间、术血压欣、性韵别、惧动脉疫瘤类瞎型、投脑积叛水、传早期避血管档造影充和脑段室外宣引流(铺Ⅱ类B级证阀据)。美国20肝09年aS笋AH治疗岭指南雪：总页结3①用兄被认斜可的和量表滨对SA铲H患者闸进行栗神经功能闭评分,有利腐于判屠断患布者的权预后(露Ⅱa类B级证江据)。②目束前,各医膏院的愉急诊款室尚藏未有候针对屯头痛勿及有营其他稼症状惑的患警者进补行评泰估的宗标准,建议宜应尽好可能音设立(陕Ⅱa类C级证密据)。美国20天09年aS克AH治疗贫指南清：总葡结4①必完须监酷测和寒控制纱患者掘的血疮压,以预洪防卒愚中、酱高血艳压相翼关性阔再出齿血,并维丧持脑激灌注裳压(颜Ⅰ类B级证族据)。②单诵纯卧狸床不辆能降榨低SA闹H后再庭出血溜的发霜生率,但它仇是整懒体治葵疗的乎一部唐分(堡Ⅱb类B级证抚据)。③尽扁管既剂往的冤研究晃基本目否定佣了抗录纤溶拥治疗做对SA叼H患者默的疗速效,但最督近有欧证据棕显示,在SA就H发生芬后,立即它给予恼抗纤赛溶治银疗并糊早期妹处理乱动脉印瘤,对预姻防低陆血容使量和那治疗怎血管度痉挛络有良夺好的捧效果(肌Ⅱb类B级证田据)。美国20净09年aS尸AH治疗响指南摇：总时结5①需灰要对aS忙AH患者设行动刮脉瘤乒夹闭鲜或血扔管内柏治疗优以减掏少再乏出血钻的发子生(柜Ⅰ类B级证桂据)。②行理动脉枪瘤包竟裹术炸、夹疤闭不谨全及碌不完津全栓遮塞的拔动脉盘瘤,再出砌血风蓄险较滨高,需要旱长期友的造顷影随套访。煮应尽茎可能零完全拥闭塞扰动脉柱瘤(买Ⅰ类B级证遭据)。③对捐于破孙裂动吸脉瘤蹈治疗,当血遭管内鸡或手仿术治酸疗均岩可实数施,则血码管内醋治疗誉的效倒果更阶好(消Ⅰ类B级证背据)。要尿根据竞患者悲的病味情及彩动脉菊瘤的日特点歼决定浮治疗串方案序。尽打量在寇可同主时提晃供两懒种疗真法的敏医院蚂内,对患劣者进符行治龄疗(仗Ⅱa类B级证断据)。④虽牌早期贪和延练期手泉术对SA悔H患者摸的总廉体预前后并株无影屈响,但早瓦期治绢疗可幸以降料低再丹出血帽率。挡推荐挣对多范数患蚀者都拆应进辛行早恋期干殃预(疑Ⅱa类B级证营据)。美国20捞09年aS典AH治疗免指南枪：总捧结6应尽各早将SA欧H患者炭送至拼拥有鼠经验水丰富掌的脑血倚管外科岸医师宾和血民管内火治疗坟医师黑的大们规模私医疗旧中心(叛Ⅱa类B级证卧据)。美国20栋09年aS肝AH治疗川指南纷：总斑结7①在铃动脉拌瘤手志术中,若需萌要降柔低患烟者的棵血压,则应它尽量掉减少丘血压伍的降咐低幅已度和额降压扎的时源间(黑Ⅱa类B级证策据)。②根填据现骆有证廉据，旋尚无予法建宽议在接暂时冲夹闭护载瘤赵动脉浪时，的应升陷高患围者的昼血压探，但睡该措环施确惜有成衡功的练先例(笑Ⅱa类C级证闲据)。③对安于某效些动土脉瘤誓而言渔，术李中控役制性垦低温谱是一疑项合呀理的护治疗笼选择男，但咏并不作将其盾作为范常规膝推荐(备Ⅲa类B级证芒据)。美国20唤09年aS泄AH治疗刚指南孟：总梅结8①口嚼服尼砖莫地爷平可书降低aS暖AH所致置各种肯严重肉并发暗症的先风险(职Ⅰ类A级证隆据)。②早炼期处梯理破喊裂动掀脉瘤折时,应立眯即行杀抗脑蝇血管期痉挛肃治疗脖。(篇Ⅱa类B级据)。③对侵症状劝性脑震血管渔痉挛坦可以宽行高貌血压障、高车血容拍量及糟血液化稀释沉治疗(3斩H治疗)垫(妹Ⅱa类B级证使据)。④根川