血液净化在肾外领域的应用

关于血液净化在肾外领域的应用第1页，课件共80页，创作于2023年2月血液净化的概念

血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,清除或补充体内的某些物质,净化血液,达到治疗疾病的目的。第2页，课件共80页，创作于2023年2月美国成人（总数约2亿）慢性肾脏疾病（Chronickidneydisease，CKD）的患病率已高达11%国内数个区域性流行病学调查结果显示，我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率为9.4-13.6%推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人随之而来的终末期肾脏疾病的患病率也持续升高全世界接受肾脏替代治疗的患者到2010年大概有200万

第3页，课件共80页，创作于2023年2月肾脏替代疗法尿毒症患者的肾脏替代治疗腹膜透析肾移植血液透析、血液滤过第4页，课件共80页，创作于2023年2月血液净化发展史1854年，苏格兰化学家ThomasGraham提出了透析的概念，他第一次提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父1924年德国的GeorgHaas第一个将透析技术用于人类1928年肝素发现，Haas第一个将肝素用于透析患者1945年，荷兰的WillemJohanKolff在极为困难的二次世界大战时期，设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱第5页，课件共80页，创作于2023年2月血液净化的历史1943-急性肾衰-生存数天1960-慢性肾衰-生存数月1966-慢性肾衰-生存数年我国——1972血液透析第6页，课件共80页，创作于2023年2月血透装置与肾单位的类比入路回路滤出液置换液入球小动脉出球小动脉肾小球肾小管原尿滤过重吸收

分泌第7页，课件共80页，创作于2023年2月第8页，课件共80页，创作于2023年2月血液净化的原理弥散：浓度梯度清除小分子物质对流：压力清除中分子物质超滤：压力清除水份吸附：膜功能吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质第9页，课件共80页，创作于2023年2月第10页，课件共80页，创作于2023年2月血液净化的临床应用

伴随机械和电子技术的发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到多种中毒、危重症患者和MODS的支持治疗。第11页，课件共80页，创作于2023年2月

血液透析(HD、HDF）

-间歇性血液透析（IHD)

-连续性血液净化（CBP）

血液灌流(HP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)血液净化方式

第12页，课件共80页，创作于2023年2月

血液净化方法

血液透析(HD、HDF)

-间歇性血液透析（IHD)

-连续性血液净化（CBP）

血液灌流(HP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)第13页，课件共80页，创作于2023年2月血液透析分类间断——透析（HD）

——滤过（HF）

——透析滤过（HDF）持续——透析滤过（CBP）第14页，课件共80页，创作于2023年2月血液透析的适应症◆急性肾功能衰竭◆慢性肾功能衰竭◆急性药物以及毒物中毒（分子量小、不与组织蛋白结合）◆水、电解质紊乱（急性重症低钠血症）第15页，课件共80页，创作于2023年2月急性肾衰竭由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88μmol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。第16页，课件共80页，创作于2023年2月急性肾衰竭

一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以降低病死率。第17页，课件共80页，创作于2023年2月急性肾衰透析指征

无尿48h以上SCr≥442umol/L血钾≥6.5mmol/L有明显脑水肿、肺水肿症状急性溶血合并高分解代谢第18页，课件共80页，创作于2023年2月急性肾衰透析后注意点治疗原发病补液营养问题透析导管的护理第19页，课件共80页，创作于2023年2月

各种病因引起肾功能进行性恶化的结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。慢性肾功能衰竭第20页，课件共80页，创作于2023年2月①血尿素氮≥28.6mmol/L；或肌酐≥707.2μmol/L；内生肌酐清除率＜10ml/min高钾血症代谢性酸中毒尿毒症症状水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等并发贫血、心包炎、消化道出血等慢性肾功能衰竭透析指征第21页，课件共80页，创作于2023年2月

水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。药物及毒物的中毒第22页，课件共80页，创作于2023年2月血液透析可清除的药物部分镇静、安眠、麻醉药；醇类止痛剂某些抗生素第23页，课件共80页，创作于2023年2月休克或低血压（收缩压低于80mmHg）；严重心律失常、心功能不全；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者。血液透析的相对禁忌症第24页，课件共80页，创作于2023年2月

血液净化方法

血液透析(HD、HDF)

-间歇性血液透析（IHD)

-连续性血液净化（CBP）

血液灌流(HP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)第25页，课件共80页，创作于2023年2月连续性血液净化

指所有连续、缓慢清除水分和溶质的血液净化方式的总称。最早称CRRT（肾脏疾病）现在称CBP（非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。第26页，课件共80页，创作于2023年2月连续性血液净化的演变1960年，Scribner等提出连续性血液净化治疗理念1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH1979年，Bischoff采用了CVVH1998年，Geelen采用了CVVHDF经过50余年发展，派生出一系列CBP治疗方式。第27页，课件共80页，创作于2023年2月2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化CBP（ContinuousBloodPurification）。

CBP的命名第28页，课件共80页，创作于2023年2月第29页，课件共80页，创作于2023年2月第30页，课件共80页，创作于2023年2月CRRT临床应用的优势CRRT不是一般意义上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者第31页，课件共80页，创作于2023年2月第32页，课件共80页，创作于2023年2月CBP的特点血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持第33页，课件共80页，创作于2023年2月第34页，课件共80页，创作于2023年2月致病因素激活机体免疫炎症反应致炎因子——抗炎因子内皮细胞损伤免疫功能紊乱微循环衰竭免疫麻痹MODSMODS的发病机制第35页，课件共80页，创作于2023年2月连续性血液净化临床应用

一、在复杂性ARF中的应用二、CBP在非肾脏疾病中的应用◆全身炎症反应综合征（脓毒血症）

◆急性呼吸窘迫综合征◆多器官功能障碍综合征◆挤压综合征

◆急性坏死性胰腺炎

◆群蜂蜇伤

◆乳酸酸中毒、高钠血症◆肿瘤溶解综合征◆热射病◆药物毒物中毒第36页，课件共80页，创作于2023年2月第37页，课件共80页，创作于2023年2月第38页，课件共80页，创作于2023年2月蜂毒的构成第39页，课件共80页，创作于2023年2月第40页，课件共80页，创作于2023年2月蜂蜇伤诊治2015年共收治40例蜂蛰伤6例合并多脏器损害（肾脏、心肌、横纹肌、肝脏、溶血等)早期使用了血液灌流或连续性肾脏替代治疗无死亡第41页，课件共80页，创作于2023年2月CBP并发症技术性并发症临床并发症血管通路不畅出血体外凝血血栓管道连接不良感染和脓毒症空气栓塞生物相容性和过敏反应水电解质平衡障碍低温滤器功能丧失缺点——费用、医保营养丢失第42页，课件共80页，创作于2023年2月

血液净化方法

血液透析(HD、HDF)

-间歇性血液透析（IHD)

-连续性血液净化（CBP）

血液灌流(HP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)第43页，课件共80页，创作于2023年2月

指将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物、药物以及代谢废产物。主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病的内毒素吸附等。血液灌流（HP）第44页，课件共80页，创作于2023年2月第45页，课件共80页，创作于2023年2月

活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏。树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，常用的为吸附树脂。血液灌流原理第46页，课件共80页，创作于2023年2月血液灌流设备灌流器单泵第47页，课件共80页，创作于2023年2月

血液灌流特点

较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。第48页，课件共80页，创作于2023年2月1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黄、某些抗癌药和异烟井等；5、有机磷和有机氯；6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7、尿毒症毒素和导致肝性脑病的代谢毒物。活性炭和树脂吸附谱：第49页，课件共80页，创作于2023年2月1、血浆药物浓度已达致死浓度2、药物或毒物有继续再吸收的可能3、长时间昏迷伴有肺炎或有严重的慢性肺部疾患者5、有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者血液灌流抢救中毒的指征第50页，课件共80页，创作于2023年2月有指征就应尽早进行,一般药物或毒物中毒在６～８小时内,不超过24小时灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变使用特异的解毒药。灌流在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故要注意抢救用药剂量的调整。综合治疗至关重要,尤其是内环境紊乱间隔一定时间、反复几次进行治疗联合应用(序贯血液净化）抢救重度中毒患者。血液灌流治疗中毒注意点第51页，课件共80页，创作于2023年2月常见的毒物药物镇静安眠药（HD.HP）有机磷（HP）百草枯（HP.PE.）生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）第52页，课件共80页，创作于2023年2月百草枯——危害严重!

百草枯与土壤接触很快分解，无残留毒性。但进入人体则可致人中毒乃至死亡，且无特效解药研究发现：人经口致死量为20%百草枯溶液5—15ml，总病死率为25%-75%国外资料显示口服20%原液30ml以上者全部死亡第53页，课件共80页，创作于2023年2月百草枯被吸收后会迅速分布到全身，在肺和肾脏的含量最高。被肺细胞摄取的百草枯在肺内产生大量活性氧自由基，造成细胞脂质过氧化，破坏细胞膜结构，引起肺内出血，肺水肿，透明膜变，肺纤维化，肾及心肌细胞坏死，肝损伤等多器官功能损害

早期中毒患者多死于多脏器衰竭，后期多死于肺纤维化相关知识——毒理机制第54页，课件共80页，创作于2023年2月百草枯中毒急救措施-加速毒物排泄大量输液、利尿：尿量＞200ml/h血液净化治疗:最好在6小时内血液灌流或血液灌流联合血液透析治疗血灌治疗要早期、反复、联合、长疗程！！！时间就是生命：白金1小时！黄金3小时第55页，课件共80页，创作于2023年2月百草枯中毒行灌流的注意事项血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少重要脏器功能的预防和维护非常重要血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机密切监测血药浓度，注意反跳。百草枯中毒应早期、足量、反复、长疗程行血液净化治疗第56页，课件共80页，创作于2023年2月误服百草枯200ml第57页，课件共80页，创作于2023年2月血液灌流不良反应微栓塞血小板减少白细胞减少一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等第58页，课件共80页，创作于2023年2月血液净化方法

血液透析(HD)

-间歇性血液透析（IHD)

-连续性血液净化（CBP）

血液灌流(HP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)第59页，课件共80页，创作于2023年2月血浆置换(PE)

将患者的血液引出体外，使用血浆分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，根据不同情况，用正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将血细胞回输。第60页，课件共80页，创作于2023年2月血浆置换(PE)清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、被蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素；临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。第61页，课件共80页，创作于2023年2月首选的疾病或综合征（I类）AIDP急性炎性脱髓鞘性多发性神经病第62页，课件共80页，创作于2023年2月作为辅助的疾病或综合征（II类）重症肝炎高胆红素血症肝衰竭水疱性皮肤病天庖疮第63页，课件共80页，创作于2023年2月第64页，课件共80页，创作于2023年2月

血浆置换的适应症1、肾脏疾病◆抗-GBM抗体介导的疾病◆急进性肾小球肾炎2、神经系统疾病◆格林巴利综合症◆重症肌无力第65页，课件共80页，创作于2023年2月

血浆置换的适应症

3、血液系统疾病◆特发性血栓性血小板减少性紫癜

◆自身免疫性溶血性贫血4、代谢性疾病◆高胆固醇血症◆高甘油三酯血症第66页，课件共80页，创作于2023年2月血浆置换的适应症

5、风湿系统疾病

◆系统性红斑狼疮

◆类风湿性关节炎

6、严重肝功能衰竭

7、毒物药物中毒（百草枯？生物毒素）第67页，课件共80页，创作于2023年2月血浆置换的不良反应过敏感染出血倾向丢失正常血浆成分（白蛋白球蛋白补体等）影响药物浓度缺点——费用血浆第68页，课件共80页，创作于2023年2月

血液净化方法

血液透析(HD、HDF)

-间歇性血液透析（IHD)

-连续性血液净化（CBP）

血液灌流(HP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

腹膜透析（PD)第69页，课件共80页，创作于2023年2月

是指高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆通过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地清除体内相应的致病因子，净化血液。