冠心病心肌梗死

心肌梗死(myocardialinfarction)学习内容诊断与鉴别诊断辅助检查临床表现病理病因与发病机制治疗重点掌握内容病例分析

男，58岁，8小时前无诱因出现胸骨后持续性压榨性疼痛，活动时加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐2次。既往有心前区疼痛史3年。查体：T：36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神清，呼吸音稍弱，肺底闻及细湿啰音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。病例分析1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断2.为明确诊断应进一步进行哪些检查3.治疗方法。定义心肌缺血性坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病调查报告流行病学

发病率九十年代初发病率为千分之0.6，目前呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。住院死亡率建立CCU前为30%.建立CCU后恶性心率失常得到控制，降致15%.用β受体阻滞剂后为12%.溶栓治疗降至8%急诊PTCA降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右。主要死亡原因病因与发病机制发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20分钟以上，即可发生心肌梗死病理正常冠状动脉1病理正常冠状动脉2病理主要逮形成叹纤维息蛋白衡为主档的红躺色血激栓，若造成讲管腔饼的完肢全闭脑塞病理重度谊冠状贩动脉资粥样风硬化病理冠状辰动脉夫斑块继内出桑血病理广泛省前壁节梗死病理心肌桃病理扭改变20～30分钟浓，心示肌即渐可有培少数之坏死1～2小时蓬，绝际大部政分心激肌呈闷凝固休性坏葬死1～2周后事开始贤溶解境吸收翅，逐常渐纤沙维化6～8周形材成疤著痕而难愈合变→陈胜旧性杠心梗全层西坏死——透壁述性心既梗——嗓Q波梗治死＜1/独2全层——心内捡膜下悄心梗——非Q波坏死毫心壁穿向外绑膨出——室壁赶瘤循环落血容员量骤牲降，慎冠脉艰血流敲量减冬少：秃休克旦、脱句水、夏出血心肌暴氧耗终量增下加：腐劳累绝、激等动、告用力丈大便血液存粘附范性增蝴高:饱餐朗（高然脂肪哲餐）旧血脂扫增高谦，血产粘度盾，血萝小板狡粘附浇性增朵高血栓荣形成晨起6-张12时交浑感神散经张泛力增四高，调易引湾起冠墓状动朴脉痉混挛常见雨诱因临床倒表现先兆发病谅前数省日有茄乏力疮，胸间部不已适，庭活动滚时心路悸、陡气急朗、烦架躁、夺心绞勿痛等阁前驱之症状旷。心绞洽痛发梨作较钻以往爪频繁东、性严质较宗剧、援持续惹时间蝴长，签硝酸总甘油闸疗效畅差，进诱发事因素笑不明泳显。症状体征疼痛全身溪症状胃肠食道症互状心律志失常低血范压和页休克心力竟衰竭疼痛（1）胸痛：最主秒要症悬状。部位怪：常蜜见于淘胸骨龟后、播心前白区，羽部分圈为剑病突下挖区，比部分栗病例脸位于轨上腹器部。急性浮心肌织梗塞事的临搏床表伯现（1）放射酷痛：部分葵病例锋可放巡寿射至据左上究臂尺牵侧、暑下颌婚、颈橡部、遍上背腰部。临床鸦表现疼痛怨性质脂和时帮间：常左为压仇迫性剩闷痛葛、绞很痛、炼撕裂馆样痛庭或烧斥灼样近痛，米程度细较剧孤烈，掩常伴调大汗掌、烦景躁不贯安、弟恐惧东或濒浸死感单，持猫续时柱间超券过半返小时浮，舌耀下含损化硝愤酸甘驳油不垮能缓房诚解。但约25利%的病便例为无痛各性心肌酬梗死罗，常巨见于租老年筛患者沾、糖链尿病俯和其短他严感重疾阀病患块者。临床女表现急性薯心肌帐梗塞蹲的临感床表有现（2、3）胃肠摆道症掠状：发住病早声期出旱现恶强心，将呕吐蓝和上床腹胀吵痛，换与迷渡走神犹经受给坏死裕心肌胃刺激画有关轰，以下暮壁心朴肌梗轿塞多熊见，重裤症可择发生漠呃逆森。全身菠症状危：发升热：多蜘在心玻梗后24揪-4嚷8小时录出现草，程度完与梗织死范界围相便关，反体温仰在38℃上下伴有迟白细冻胞增震高及绳血沉误增快以室性享心律士失常最多泉，如频单发、妄多源政、成极对、枣短阵丸室速剑，常折为心熄室颤除动的昌先兆垮。室颤多是急罪性心驱肌梗成死早嫩期，拒特别是是入淋院前柄主要子的死受因。前壁心肌析梗死厨易发绸生室性晋心律霜失常，下壁心肌云梗死丽易发史生房室某传导产阻滞及窦性肠心动绩过缓镇。急性现心肌雨梗塞抓的临扒床表势现（4）心律触失常成对结室性返早搏AM市I合并休阵发垄性室脏性心线动过店速阵发矿性室虾性心录动过业速室性浆心动跌过速心室味扑动袍与心献室颤香动急性顾心肌兄梗塞辫的临星床表下现（侵5）心力吹衰竭泛：主要愈为急典性左熄心衰些，表后现为娱呼吸弟困难亩，不浪能平薯卧，够烦躁芽，咳匪嗽，喂发绀垮，严泰重可锦出现耻肺水沾肿，肤双肺吴满布启湿罗随音临床柴表现晓（6泡）低血林压和旱休克驴：出现房诚烦躁克不安犬，大铅汗淋仓漓，陶面色螺苍白倾，皮拥肤湿访冷，舒神志保迟钝旺，尿祖量减偏少要镜高度段怀疑心源酒性休脏克，肚为心骆肌广胡泛（>4期0%）坏旷死，心守排血行量急粱剧下牵降所监致。急性焰心肌顽梗塞宣的并蕉发症禁（1）乳头浸肌功叉能失边调或兄断裂二尖阀瓣乳谅头肌缎断裂惜多见紧于急视性下埋壁心怨梗，缸可诱虾发急现性左绳心衰饺，心蝴尖区换出现支收缩萍期吹猜风样首杂音急性史心肌尾梗塞计的并蝇发症违（2）心脏伙破裂多于值发病鸟一周索内出疗现，诊常见页心室两游离线壁破启裂和映室间旅隔穿透孔急性均心肌脱梗塞惑的并燥发症橡（3）附壁肃血栓术及栓庸塞左心夏室坏召死心释肌易描形成凳附壁拜血栓齿，血含栓脱匀落可乏引起产脑，酿脾，像四肢贸等动贝脉栓鹅塞急性喂心肌教梗塞担的并株发症聪（4）心室香壁瘤形成笛室壁朗瘤时染，心这电图ST段持器续抬层高急性劲心肌悲梗塞稳的并觉发症穿（5）心肌抗梗塞秆后综鼓合征于心梗匹后数螺周至铺数月出现杂，表犯现为致心包劈燕炎，艘胸膜缘瑞炎或僚肺炎诵，有跃发热划，胸相痛等夕症状御，机露制可土能为号机体进对坏驰死物租质的壶过敏刻反应畅。体征心浊诵音界汪可扩众大，丛心率拘增快袍或减黄慢，历奔马净律心尖复区粗临糙的涌收缩卡期杂虑音心律嗓失常血压笋下降肺部生湿性坡啰音ww唇w.往st梨cm脆ch逐in搁a.遥co蛋m心电嗓图超声裙心动出图实验印室检贷查辅助恒检查Co堤mp谢an歌y疗Lo酬go特征警性改么变心电正图动态设性改泼变实验浓室及鼓其他纹检查心电进图特征书性改恶变ST段抬沫高性AM泪I面向模透壁婚心肌驾坏死体区背向名心肌喇坏死耻区ST段明润显抬别高呈传弓背他向上冤型宽期而深舅的Q波（盯病理宽性Q波）贵，T波倒填置R波增拘高，ST段压痰低和T波直送立并狭增高无病遮理性Q波，专有普稠遍性ST段压倾低≥0.会1m畜V，但aV豆R导联ST段抬滑高，痒或有伞对称摇性T波倒等置无病院理性Q波，惩也无ST段变请化，帜仅有T波倒盯置变雪化非ST段抬新高AM刚I动态愚性改唇变在起螺病数小搭时内可碧无异炉常或供出现孝异常愁高大隶两肢细不对鹿称的T波ST段抬朱高AM荒I动态握性改跟变数小叹时后，ST段明打显抬泄高，牵弓背锹向上，与郊直立攻的T波连洋接，旬形成煮单相脏曲线们；数结小时晴～2天内污出现病理宴性Q波，同根时R波减凳低，浇为急开性期煮改变产。Q波在3～4天内怎稳定驳不变膛，此先后大栋多永倾久存各在ST段抬填高AM伏I动态画性改在变如果扩急性怪心肌怪梗死芽早期苦不进扑行治骗疗干雷预，苗抬高批的ST段可饭在数日河至2周内驶逐渐丧回到丧基线烧水平技，T波逐沙渐平族坦或掏倒置券，为罪亚急图性期赔改变。ST段抬熄高AM号I动态论性改采变ST段抬擦高AM铜I数周异至数挽月后，T波呈V形倒蛙置，仆两支座对称沉，为世慢性障期改居变。计非ST段抬稠高的疏心肌秒梗死占则表咽现为园普遍第压低淘的ST段（辆除aV收R，有赌时V1外）啄和对冲称倒躲置加虑深的T波逐祝渐恢慕复，惕但始住终不殿出现Q波。ST段抬刮高性AM努I的定葡位诊趟断Ⅱ、Ⅲ、aV挥F下壁Ⅰ、aV坟L高侧弯壁前间筑壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限瞒前壁广泛桃前壁正后馅壁急性外广泛惭前壁音心肌屿梗死浮心电字图V1、V2、V3导联惯前间俭壁心朗肌梗神死II、II俩I、aV妥F导联租下增壁心减肌梗胖死V1～V6导联昼广写泛前壤壁心每肌梗芽死实验耐室检牵查血液辰检查倒：WB究C、缩慧ES艇R、刻CR身P血清前心肌犹坏死押标记炎物增暂高血清扫心肌巧坏死飞标记训物心肌蠢酶起病高峰缠恢复CK伪-M母B4h内16衬~2竟4h3~考4dCK6h12h述3躲~4立dAS箭T男6葛~10h24客h距3纷~6宾dcT束nI或3~4h后11球~2伙4h7~屈10氧dcT葛nT3~歌4h后24寺~4本8h10啊~1抢4d肌红隙蛋白2h什12排h范24本~4金8hLD谅H6~10h2~3d问1-疏2w4小则时前岗的诊何断判断层溶栓监治疗特异未性高心肌贞梗死们诊断典型埋临床饲表现却缺血兴性胸难痛特征熔性心卖电图心肌梅酶/坏死猎性标帮记物岗的动威态变黄化新的AM自I诊断谎指南照：心肌肉损伤搭标记方物显易著增敞高（CK宵-M继B、Tn喘T婶/煮I)并且幸具有盈下述锤任一杂项即避可诊息断1）蚀新出零现的险病理躲性Q波2）ST扶-T动态聚改变3）骗典型侍胸痛胡症状4）祖心脏武冠脉章介入脏治疗锁后心绞雁痛急性贪心包床炎急性盆肺动件脉栓统塞急腹留症急性途主动巡寿脉夹锤层心肌映梗死敞鉴别阿诊断鉴别患诊断心绞顿痛疼痛勾的性薯质时间对硝始酸酯逗类的黎反应心肌侦酶心电衰图鉴别伸诊断急性照心包浊炎剧烈务而持怀久的鸭心前揉区疼牧痛呼吸摔和咳姻嗽时鼓加重心电动图：麦除av桂R外，馋其余堂导联欲均有ST段弓番背向浅下抬躲高，荒但无机异常Q波鉴别正诊断急性椒肺栓锣塞胸痛视、咯谱血、丸呼吸畜困难己、休巴克螺旋CT可见躲肺动告脉较凯大分茎支栓炊塞D-二聚挠体明桥显升次高鉴别笋诊断主动进脉夹料层剧烈朽胸痛得，初缘瑞始达蜓高峰常放舅射到搞背、狗肋、轿腰、盈腹和筒下肢双上象肢血仔压、堡脉搏臭明显源差异无心撕肌酶赵升高CT可见菜主动帖脉夹搏层内帽的液赖体、币局部论破口保护浆和维砌持心铸脏功跟能挽救归濒死牌的心勉肌，概防止存梗死舌扩大及时速处理灵严重烛心律抄失常掏、泵瞧衰竭邪和各随种并嫂发症心肌刑梗死治疗原则急性剃心肌携梗塞纹的治胃疗（1）监护旦和一姑般治辈疗休息邻：卧床淡一周祝，保还持安盯静，钉减少霸探视吸氧劈燕：有助王于减宪少梗虚死面宿积监测矩：在CC动U进行笔心电寨图，视血压葛，呼浆吸监幕测5-影7天，打密切粱观察玻心律征，心糠率，老血压毕和心接功能嫌，神存志和申精神骂状态右的变逐化，逮床旁忌备好冈除颤胶器急性折心肌粉梗塞封的治她疗（2）护理第一受周：患屡者日戏常活其动由敢护理钓人员愉帮助跨进行节，减少浅患者弹体力凶活动鹊，进悼食不凡宜过榨饱，蕉以易种消化黎，低夏钠，弯低脂盼为宜幅。保绢持大梳小便托通畅轮，避迎免用道力，岛必要短时给希予缓字泻剂第二搞周：帮助朱患者酬逐步慰离床巡寿站立帖和室更内活怪动第三南周：帮助缸患者楼从室钥内向励室外货慢步崖走动急性榆心肌网梗塞殖的治羊疗（3）解除励疼痛吗啡慨注射汗液：2-态4m雄g静脉应注射普，但抱须警央惕产锋生呼则吸抑爹制及范恶心诉，呕额吐等烧副作阁用杜冷孔丁：50庸-1浩00摧mg肌肉玩注射硝酸舞甘油城：舌下烧含服0.歉4m赛g，每5分钟1次，吊或静茎脉使趁用硝坟酸甘云油，怖起始勉剂量5-部10μg墨/m海in香,但应斜注意城血压责下降躺及心葛率增榜快再灌闹注改代善缺荣血是摆镇痛居的根僵本方筛法急性粪心肌马梗塞寄的治赠疗（4）抗凝稍、稳运定斑绿块阿司数匹林秒：首息剂嚼隆服30垂0m旺g,此后75删-1职50膛mg挎/日波立什维：首剂蛇嚼服30驴0m吧g，以后75雁mg烦/日低分脸子肝姻素：1次/1饶2小时他汀交类药剃物：钞舒降盗之，冶立普渗妥有滴抑制哄斑块隐局部社炎症染的作设用急性耐心肌浓梗塞汇的治元疗（5）防止僻心室聪重构AC促EI和AR次B24小时闸内小狱剂量雀开始代表田药：沙卡托等普利缸、氯娱沙坦牧等β受体欣阻滞事剂防止殖梗死桶范围盘扩大欺，缓拿解疼井痛，难减少罗心律饲失常时发生代表逢药：蜻美托掏洛尔炭、比朵索洛胆尔心肌宇梗死乌的再气灌注际治疗原则柱：尽早趣恢复便梗死指相关睛冠脉益的血闭流量嚷，挽啦救受领损心傻肌，眠减少抚梗死端面积渡和保部护心把功能方法揉：1.溶栓型治疗(th环ro告mb屠ol知ys秧is督t霜he隐ra顾py)2.介入租治疗(pe邪rc窜ut姜an忍eo肯us爱c墓or年on触ar肃y驶in水te耍rv第en胖ti娃on至,赵P夕CI劳)急性灾心肌蛋梗塞途的治捧疗（6）心肌役再灌常注治查疗：鞋发病6小时挪内使闭祸塞的舞冠脉棵再通财，心汤肌得燃到再康灌注界，濒坦临坏挺死的县心肌虏可得紧以挽英救，叔使坏纠死范膏围缩售小。宋目前臣主要览采取溶解脂血栓冬疗法和经皮歼穿刺党腔内跨冠状定动脉宅成形抄术（PT喂CA）溶栓酬治疗对ST肺EM餐I的患阁者，凶只要遍无溶宇栓禁山忌证驱，应敬尽早盒接受萍溶栓昌治疗剩，并渴同时台进行格抗栓或治疗鹊和抗键心肌猎缺血嚷治疗座。溶栓劈燕治疗篇时间奋窗口起病段时间殃＜12小时盛，最娃佳时量间＜6小时溶栓城时间姨越早倦，冠蔬脉再咸通率禽越高①病后12链h，含锣化或途静脉租滴注慈硝酸擦甘油例胸痛圆持续绪不能滚缓解爽，胸伟痛明粉显，抢心电胳图至热少相券邻两谊个导序联ST段抬旗高≥0.咳1m替v，年幅龄＜75岁②发砖病虽匪超过12拐h（12～24匀h之间伍），流但胸赶痛持仅续不尤缓解欠，ST段仍良持续随抬高栏者③年竹龄＞75岁红，但顾一般幕情况道好且国无溶完栓禁优忌证帜者1.溶栓勾适应伶证2.溶栓品禁忌壶证绝对炎禁忌领证①活脆动性养内出乎血和浅出血逗倾向②怀带疑主盏动脉堵夹层③长若时间夫或创尝伤性坝心肺粒复苏④近金期脑盒外伤播和出愁血性具脑血知管意剂外病刊史⑤孕滨妇⑥活斧动性达消化母性溃隙疡⑦血荡压>1慕80乐/1刚10破mm姿Hg⑧近期蝴（＜2周）贼曾有管在不答能压斩迫部域位的斯大血岂管穿握刺术3.常用敏药物厌及用惑法①尿劳激酶赔：静脉抹给药阔，15堡0～20说0万U，30侍mi侍n～1h滴注戚完②重航组组切织型稀纤溶友酶原抓激活相剂（rt组PA）：静脉喊给药旧，先打推注15肤mg，继烈而30分钟点内50咬mg，再35忘mg昌1象h滴完作用肌机制血栓监中纤你维蛋白核溶酶迟原激活纤维堡蛋白擦溶酶纤维柿蛋白溶酶响原激活剂溶解坛冠脉译内血受栓4冠状练动脉断再通眼指标①胸痛2h内迅蒜速缓然解或冒消失②2h内抬敞高的ST段迅乐速回肠降>5污0%或恢叶复至涉等电冲位③打血清肌心肌贩酶CK毒-M铁B峰值点提前最至发坡病后14胞h以内④2h内出袖现再鸡灌注注心律线失常办（室研性心亭律失敞常或葬传导施阻滞寇等）⑤警冠状喇动脉嫂造影粒证实绣原来蒸闭塞袭的血樱管恢选复前坐向血意流（撤限于霸冠状马动脉信内溶胁栓治栗疗者行）介入元治疗以完起全疏抬通梗坚死相示关动童脉，围迅速见恢复隆和持伶续增遭加濒德危心铲肌血找供为后治疗姥目的经皮便腔内霞冠状塘动脉滋成形症术（pe摧rc质ut怨an钞eo目us忍t毕ra旱ns尽lu屿mi蛾na羊l矮co吨ro阻na控ry械a鸣ng烈io薪pl掠as扮ty，PT探CA）和学支架乞（st茅en欧t）植播入术PT砍CA及支简架植坡入术紧急师主动具脉-冠状明动脉责旁路假移植录术（6-兰8小时森内）消除扔心律细失常必须台及时辱消除怠，以熔免引瓶起猝杏死VP崇Bs对/V牌T：Li稠do告ca显in播e立即ivVf介:非同摘步直警流电浪除颤缓慢田性心鬼律失勿常:A更tr淘op载in村e/起搏控制驳休克补液/升压愈药/I野AB赚P+佩PT卖CA黎o述r喜CA殿BG治疗科心力昼衰竭强心疾、利往尿、幕减轻比心脏柔负荷治疗二级能预防塘应全宾面综鞭合考造虑，赴为便廉于记揪忆归焦纳为A、B、C、D、E为符齐号的5个方部面：AAs阀pi悟ri持n抗血衫小板寄聚集冤（或总氯吡昼格雷旺）An究ti－an欢gi届na俗ls抗心誉绞痛女硝酸愤类制淡剂BBe矛ta究lo喷e预防婶心律职失常感，减狮轻心妙脏负讲荷等Bl粉oo欠d返pr偏es拴su腰re控制悠好血惠压CCh灿ol患es抵te敬ro草l控制谷血脂专水平Ci努ga籍re俊tt糕e戒烟DDi档et控制排饮食Di前ab凶et程es治疗括糖尿逢病EEd录uc瓶at摔io占n普及挥有关脱冠心筛病的益教育袜（患声者和硬家属授）Ex悉er马ci腊se鼓励跟有计对划、梨适当台的运杜动锻黑炼运动败时心识率增燃加小狡于10次/分可花加大盒运动宣量，的进入堵高一序阶段饼的训傍练。若运臣动时厉心率画增加凝超过20次/分，梢收缩洞压降钟低超谣过15烟mm获Hg遗,出现丝式心律询失常哗或心草电图ST段缺学血型碎下降周≥0.挺1m际V或上去升≥0.授2m佳V，则根应退誓回到症前一摊个运贤动水及平。适度废运动出现缓下列春情况蝇时应筑减缓体运动闷进程梁或停心止运扎动：胸痛漂、心吼悸、缘瑞气喘舌、头械晕、匹恶心桶、呕勉吐等泽；心肌那梗死3周内津活动锐时，国心率姐变化柿超过20次/分或鹅血压才变化年超过20犁mm依Hg；心肌好梗死6周内抓活动印时，艰心率亡变化复超过30次/分或买血压井变化尸超过30躁mm思Hg。急性码前间雷壁心缺肌梗烂死时位,病扫理性粥Q波阵可能岂出现鸣在A．璃V1举.V拆2.挺V3心.V肝4.佛V5B．谊V1厦.V蜡2.革V3C．抓Ⅱ.酬Ⅲ.内aV焰FD．涛V1涂.V百2.奥V3慈.Ⅱ灰.Ⅲ绞.a跪VFE．吐I.编a绵VL下列显哪一题项是黎急性椒心肌草梗死榜溶栓婚治疗籍的禁低忌证A．突69仔岁女鲜性B．俊近期幸有手踪蝶术史C．怒有心斜肌梗厉死病寺史D．委有糖织尿病诉史E．骄发病蝇5小过时急性锦心肌阿梗死寺最常萄见的迅病因弓为A．讽冠状皇动脉啊栓塞B．蚁冠状身动脉圆炎C．铺冠状上动脉犁先天返畸形D．子冠状拉动脉筛痉挛E．朽冠状秒动脉岂粥样攀硬化疑为捉冠心灵病心缠绞痛陵最可披靠的折确诊饺手段伙为A．魂静息予心电绢图B．席动态粪心电禁图C．穿超声喇心动形图D．担心肌绣酶学历检查E．题冠状恐动脉橡造影冠心录病心格绞痛伶与心谱肌梗忽死时扛胸痛傻的主雨要鉴度