MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择医学课件

MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第1页MRSA感染概述MRSA是引发很多深部感染以及皮肤感染关键致病菌,包含肺部感染,脑、肝、肾、乳腺等脏器脓肿以及脓疱病、烧伤感染等。在全球范围内有很高发病率和死亡率,已成为医院感染中严重问题。自1961年英国发觉第1株MRSA以来,MRSA在全世界范围内广泛传输,常造成医院感染暴发流行,被称为“超级细菌”。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第2页MRSA对甲氧西林耐药是因为细菌取得了mecA基因编码外源性青霉素结合蛋白PBP2a,该蛋白与B一内酰胺类抗生素亲和力低,从而使细菌能在抑制其她全部青霉素结合蛋白(PBP)功效药品浓度下生长。,美国国家临床试验室标准化委员会(NCCLS)指出,一旦金黄色葡萄球菌检出mecA基因或替换性PBP2a,即可定为MRSA。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第3页通常认为人是MRSA关键储菌库。鼻腔可带菌和定植,身体其她部位包含呼吸道和皮肤伤口、烧伤创面、气管切开部位甚至正常皮肤,以及肛周和直肠都可有MRSA定植。医护人员一过性带菌在流行病学上意义可能不如病人重度携带菌关键,然而在暴发流行中通常很轻易追踪到医护人员带菌。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第4页MRSA关键传输方法是定植或感染患者所带细菌经医护人员手传输至其她病人,为接触性传输。曾有报道经食物传输造成暴发流行。经空气传输被认为是肺炎可能路径,在烧伤病房可能是关键。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第5页

MRSA感染分为:院内取得性MRSA院外取得性MRSAMRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第6页各地报道MRSA发生率差异都较大.1999年JAC报道欧洲不一样国家间MRSA发生率最低不到1％,最高可达80％.中国各地报道MRSA发生率也波动在30％～80％之间。院内取得性MRSAMRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第7页中国MRSA分离率798isolates,,12Cities,China%WangHetal.IntJAntimicrobAgents;(online)MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第8页MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第9页MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第10页院内感染MRSA危险原因MRSA感染多发生于男性,年纪>60岁。合并多个疾病患者,危重症、多脏器功效不全、糖尿病、新生儿等免疫力低下者．术后及大面积烧伤患者。长久在ICU能够增加MRSA感染率。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第11页有资料表明在ICU2周MRSA感染率会增加2.5倍,3周MRSA感染率会增加4倍。与MSSA感染患者相比,MRSA患者不管是感染前还是感染后,在ICU平均住院时间都更长:另外抗生素使用不妥、留置导尿管、血管内插入装置等都会诱发MRSA产生。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第12页对ICU病房3720例住院患者医院取得性感染者临床资料进行调查表明,发生金葡菌院内感染150例,其中MRSA感染108例,MRSA占金葡菌百分比为72％。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第13页院外取得性MRSA1998—1999年中国9大城市MRSA小区取得感染患者检出率达21.84％。对源自食品、公共用具、空气、食物中毒等医院外标本中分离到金黄色葡萄球菌进行MRSA和多重耐药性测定,MRSA检出率为9.52％。检出MRSA耐药性特征与院内分离到MRSA相同,具多重耐药性,尤其是对青霉素和β一内酰类抗生素。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第14页MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第15页HA-MRSAversusCA-MRSAMRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第16页美国感染性疾病死亡情况No.ofpatientsdiedBoucherHWandCoreyGR.ClinInfectDis;46:S344-9.MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第17页MRSA感染诊疗糖肽类万古霉素一直被认为是诊疗MRSA最有效药品。然而1996年日本报道了第1例对万古霉素中介MRSA;随即在,第1例对万古霉素耐药葡萄球菌(VRSA)在密歇根州被发觉。以后,日本、法国、巴西等国家也证实了VRSA存在．MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第18页MRSA对万古霉素MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.;60:788-94MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第19页万古霉素对金葡菌MIC≥1ug/mL百分比增加WangGetal.JClinMicrobiol.;44:3883-3886年多年来,万古霉素对70%金黄色葡萄球菌MIC值≥1µg/mL*分离菌株百分比(%)*一项自1月至12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行分析监测结果

(n=945)

(n=1026)

(n=1317)

(n=1297)

(n=1418)MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第20页万古霉素、替考拉宁对MRSAMIC分布（耐药监测）（402株）（473株）MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第21页MRSA对万古霉素MIC越高,诊疗失败率越高(10/21)(12/17)(23/25)诊疗失败率(%)0.512MIC,µg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.Jun15;38(12):1700-5MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第22页金葡菌对万古霉素MIC增加,hVISA占有百分比越来越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.May1;44(9):1208-15例数万古霉素MIC,µg/mL0204060801000.50.7511.52346812120MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第23页hVISA概念异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（hVISA）指在万古霉素选择培养基上长出对万古霉素MIC≥8mg／L细菌亚群,该细菌亚群在无药培养基上连续传代9d以上能保持其耐药性不变。其原代菌株对万古霉素敏感(MIC1～4mg／L),而子代菌株对万古霉素MIC比原代菌株高2～8倍。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第24页Aritaka等认为,判定hVlSA必需满足3个标准:(1)应用NCCLS推荐肉汤微量稀释法检测,其原代菌株对万古霉素MIC<8mg／L;(2)原代菌株中,含有对4mg／L或更高浓度万古霉素耐药细菌亚群;(3)经过一步万古霉素选择取得耐药性增强变异株(MIC≥8mg／L)出现频率为105或更高。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第25页从病例分析来看,大多hVISA感染发生在MRSA感染长久接收万古霉素诊疗患者,且脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析证实,hVISAPFGE图谱与其先前感染MRSA菌株相同。这些结果提醒hVISA源自MRSA。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第26页hVISA万古霉素耐药性能够被高浓度万古霉素作用而增强,长久万古霉素作用可促进hVISA向VISA转变。由此认为,hVISA感染是造成VISA前奏。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第27页hVISA脓毒血症造成诊疗越来越困难hVISAVSSAP值携带致病菌5/510/480.001脓毒血症天数26(19-49)3.5(1-7)0.002未达到目标血清谷浓度5/511/360.006万古霉素治疗失败5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.Feb1;38(3):448-51一项对53例MRSA脓毒血症患者研究,比较万古霉素诊疗hVISA及VS-MRSA临床疗效结果*hVISA:异质性万古霉素中介金葡菌MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第28页Teicoplanin是另一类糖肽类抗生素,广泛用于革兰阳性菌感染诊疗,与万古霉素相比．它半衰期更长,对耐万古霉素细菌也有一定抑菌作用．然而金黄色葡萄球菌对teicoplanin更轻易产生耐药变异株。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第29页Quinopristin．Da1fopristin（奎奴普丁／达福普丁）是由30％quinopristin和70％dalfopristin组成化合物,对革兰阳性菌有较强杀菌效果,诊疗MRSA成功率为64％一76％．但常常造成E．faecalis反复感染,产生副作用也要比相同量其她药品高。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第30页奎宁始霉素(aynereid):属链阳菌素。关键是针对MRSA和耐万古霉素粪肠球菌．抗菌活性与万古霉素相当或更强;其特点是由两种链球菌素组成高效杀菌药．只有对二者均耐药MRSA才能出现耐药性。一项多中心研究表明。本品对于不能耐受其她药品或其她药品诊疗无效MRSA感染．临床治愈率和细菌清除率为76％和67％。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第31页阿贝卡星(arbekacin):属氨基糖苷类抗生素,对MRSA感染活性最强,临床试验证实阿贝卡星能抑制中毒休克综合征产生。提醒诊疗MRSA败血症可能比糖肽类药品更有效。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第32页呋喃妥因:研究显示MRSA对呋喃妥因敏感．在体外试验有稳定抗菌活性。其药动学特点本品从肠道吸收量少．在血清及身体组织内不能达成诊疗浓度。有30％～50％以原形从尿中排出;所以,现在仅用于预防及诊疗下尿路MRSA感染性疾病。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第33页夫西地酸:在体外抗菌活性试验中表明对MRSA敏感率达88％,提醒为一个较好抗MRSA感染药品,可用于临床治疗由MRSA感染引发多个疾病;对肾功效基础没有影响,安全性相对较高,临床中未出现耐药性显著增加趋势．认为在MRSA感染诊疗中可发挥关键作用。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第34页替加环素(tigercycline):为广谱抗生素,对MRSA敏感．用于诊疗由MRSA和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)造成成人腹内感染和复杂皮肤及其软组织感染,包含复杂阑尾炎烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第35页Linezolid是一个全新噁唑烷酮类抗菌药品．被同意用于临床,是全方面覆盖革兰阳性菌广谱抗菌药,在诊疗MRSA引发院内感染性肺炎上,linezolid比糖肽类抗菌药品效果愈加好、细菌清除率更高。MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第36页vancomycinP=0.07P=

0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001linezolidclinicalcurerate(%)MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第37页C–谨慎,有毒性风险,避免或减少剂量

L–限制使用,或建议使用的剂量减少

S–标准剂量和预防措施,无需调整剂量诊疗MRSA选择Agent肾损害肝损害老年病人VancomycinTeicoplaninQuinupristin-dalfopristinLinezolidSCLCLLLSSSSSMRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第38页InitialClearanceofMRSAColonisationLinezolidvs.TeicoplaninP<0.00551.1%18.6%Linezolid(600mgbid)TeicoplaninIV(400mgqd)CepedaJA,etal.JAntimicrobChemother;53:345-55.MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第39页P=0.005P=0.009ImprovedSuccess

inGram-PositiveInfections

Linezolidvs.TeicoplaninWilcoxM,etal.JAntimicrobChemother;53:335-44.LinezolidIV/Oral600mgb.d.TeicoplaninMRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第40页免疫力极度低下,病情危重者高MRSA发生率且糖肽类“疗效疑问”院内感染潜在或已经有肾功效损害,或血流动力学改变（如休克）等可能影响肾功效病理状态需要或估计需要联合肾毒药品者(如AmpB等)MRSA对VanMIC≥1mg/LMRSA肺炎,尤其是VAP

利奈唑胺推荐应用指征MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第41页患者毕××,男性,42岁,主因车祸致胸腹疼痛1小时于12月9日由急诊收入普外科。给予剖腹探查术、脾脏切除术、胸腔闭式引流术后转入ICU。病例分享MRSA耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染和药物选择第42