2022导致呼吸机脱机困难因素(全文)

2022导致呼吸机脱机困难因素(全文)脱机失败的病理生理学很复杂,并常为多种混合因素.因此明确病因并随之制定治疗策略要求医师对于脱机困难的病理生理有深刻的理解.一些关于脱机困难的综述已有发表,但大多集中在脱机的一个方面,因此对于临床医师的帮助有限.结构化方法对于这种复杂的临床问题可有有益.在创伤管理中「ABC法」对于年轻医生的训练很有价值[6].本文对于困难脱机患者提供一种基于观点的「ABC法」.不像创伤医学中的ABC(「先杀先治」),本「脱机ABC」并不强调评估的特定顺序而单纯为字母顺序,优点是能够「强迫」医师对于脱机失败进行系统性的回顾评估.当明确了特定患者成功脱机的障碍,才能够量身定制患者的治疗策略降低患者机械通气持续时间.对于脱机困难应该评估一下的问题(图1):气道和肺功能障碍(Airway/lung),脑功能障碍(Brain),心功能障碍(Cardiac),膈肌功能障碍(Diaphragm)和内分泌功能障碍(Endocrine).图1中展示了明确这些因素的可能策略以及纠正脱机失败原因的方法.常见因素。AAirwayandlungdysfunction气道和肺功能障碍气道阻力升高，呼吸系统顺应性降低，以及气体交换受损增加了呼吸做功，从而导致脱机失败。1.1气道阻力增加气道阻力升高包括上呼吸道阻力升高(上呼吸道水肿、气管狭窄、气管软化和肉芽组织形成)、小气道阻力增加(合并有COPD、哮喘或ARDS)以及发生内源性呼气末正压(PEEPi)(呼气时间过短、气流阻力增加，呼气流量限制，高呼吸频率和肺弹性的丧失)。1.2顺应性降低呼吸顺应性由胸壁和肺的顺应性决定。ARDS患者在脱机失败时的顺应性明显低于脱机成功时的。通过测量吸气、呼气平台压和潮气量，可计算呼吸系统的静态顺应性。顺应性呼吸系统=TV/(Pplat-PEEPtot)(正常为60~100ml/cmH20)。通过减少肺和胸壁水肿缓解肺不张和胸腔引流术以及去除腹水来优化顺应性可能有助于脱机。1.3气体交换受损大多数脱机患者在脱机时仍有相当大的气体交换障碍，并可能在SBT实验出现低氧血症或/和高碳酸血症。由于呼吸肌肉无力、呼吸力学改变等原因，呼吸衰竭患者经常无法对动脉中高二氧化碳(PaCO2)的分压作出反应，即增加分钟通气量。对于这类患者，尽可能限制器械死腔(例如，由热和湿气交换器造成的死腔)很重要。BBraindysfunction大脑和精神状态脱机困难患者的大脑功能障碍主要与谵妄有关。有研究表明认知功能受损会增加4倍以上拔管失败的风险。其他心理障碍，如焦虑和抑郁，会影响成功脱机。睡眠中断经常发生在重症监护病房(ICU)患者身上，但是没有数据显示睡眠结构紊乱对脱机的影响。Cardiacdysfunction心脏功能障碍从机械通气到自主呼吸的过渡给心血管系统增加了额外的负担，因为胸腔内压的变化会影响心室前负荷和后负荷，增加了呼吸肌肉的耗氧量。脱机时的心脏功能对于无心脏病的COPD患者，由于与呼吸机断开连接而增加的左室后负荷导致左室射血分数降低；在有心脏病史的COPD困难脱机患者中，SBT试验导致肺动脉阻塞压和左室舒张末期压升高，提示心室顺应性降低。脱机时左室舒张末期压升高可引起肺和支气管壁水肿，从而增加呼吸功；在SBT试验失败的患者和拔管失败的患者中，BNP的变化明显高于拔管成功的患者。DDiaphragm/respiratorymusclefunction膈肌/呼吸肌功能进行SBT脱机试验会对吸气性肌肉产生急性负荷。有研究机械通气18-96小时的患者膈肌发生严重的肌纤维萎缩，伴有蛋白水解泛素-蛋白酶体途径的激活。同时临床上相关膈功能障碍有时是由膈神经受损引起的，如危重症性多发性神经病(CIP)。当考虑将吸气肌作为脱机失败的原因时，通常考虑呼吸中枢的传导通路和收缩蛋白之间有没有病变。EEndocrineandmetabolicdysfunction内分泌及代谢功能障碍关于机械通气患者内分泌失调的研究较少，部分研究发现:肾上腺功能不全补充皮质醇可缩短脱机时间；甲状腺功能减退症也可延迟机械通气的脱机。营养不良经常发生在机械通气患者中影响脱机预后，但也与肌肉质量减少有