抗菌合理使用许大庆1

合理用药基本原则及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药)正确的给药方案目前一页\总数六十三页\编于六点抗菌药物治疗性应用的基本原则细菌性感染者方有应用指征根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案(品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程、联合用药)目前二页\总数六十三页\编于六点病原微生物的分类细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原与立克次体螺旋体原虫……目前三页\总数六十三页\编于六点细菌分类方法

与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点、显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类革兰氏染色：阴性与阳性形态：杆菌、球菌、和螺旋菌对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌目前四页\总数六十三页\编于六点革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阳性细菌，用G＋表示。

革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起抗菌作用。

革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细菌称为革兰氏阴性细菌，用G-表示。

革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，而脂类物质含量高。目前五页\总数六十三页\编于六点革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属

粪肠/链球菌，屎肠/链（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……目前六页\总数六十三页\编于六点革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香………特点

引起院内感染免疫缺陷病人感染

耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC目前七页\总数六十三页\编于六点厌氧菌G+球菌：消化球/链球菌属G-球菌：韦荣球菌属G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属…G-

杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用目前八页\总数六十三页\编于六点分枝杆菌结核杆菌：人型、牛型麻风杆菌：非结核分枝杆菌（NTM）

目前九页\总数六十三页\编于六点深部真菌念珠菌类

念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑隐球菌属：新型曲菌类曲霉菌属…双相型真菌

组织胞浆属毛霉目

毛霉菌属…提示真菌感染的线索：有真菌生长习性形成的临床表现通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明目前十页\总数六十三页\编于六点其他微生物衣原体衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎支原体支原体属：肺炎、人脲原体属：解脲立克次体…螺旋体…大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素目前十一页\总数六十三页\编于六点MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MSSA：MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus

对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis

耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义：对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药CoNS：CoagulationNegativeStaphylococcus

凝固酶阴性葡萄球菌目前十二页\总数六十三页\编于六点ESBLs的基本概念ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee（ESBLs），即超广谱β-内酰胺酶该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%~16%肺克耐药对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感目前十三页\总数六十三页\编于六点什么是AmpC酶？革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶类型—诱导型、结构型、质粒型常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌目前十四页\总数六十三页\编于六点SSBL＝ESBL＋AmpC目前十五页\总数六十三页\编于六点抗菌药物分类目前十六页\总数六十三页\编于六点抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类其他β内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素类其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）

目前十七页\总数六十三页\编于六点β内酰胺类抗生素头孢菌素类非典型类青霉素类天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素第一～四代头孢菌素口服头孢菌素单环类碳青霉烯类β内酰胺类+酶抑制剂目前十八页\总数六十三页\编于六点青霉素类天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产β内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。目前十九页\总数六十三页\编于六点氨基青霉素

氨苄 阿莫金葡、链球、大肠 相似 相似流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5目前二十页\总数六十三页\编于六点一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）二代：对β内酰胺酶稳定，绿脓耐药三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强头孢菌素分类目前二十一页\总数六十三页\编于六点主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解；血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时；不易透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素目前二十二页\总数六十三页\编于六点

G＋

G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率头孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 单低 体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明显 入CSF头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服

+注射第一代头孢菌素目前二十三页\总数六十三页\编于六点头孢呋辛Cefuroxime头孢克洛Cefaclor头孢孟多Cefamandole头孢美唑头孢西丁头孢替安Cefotian头孢尼西对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β内酰胺酶稳定;肾毒性较小第二代头孢菌素目前二十四页\总数六十三页\编于六点第三代头孢菌素头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺头孢特仑头孢地嗪拉氧头孢头孢布烯头孢甲肟头孢泊肟头孢地尼头孢哌酮头孢他美对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性目前二十五页\总数六十三页\编于六点

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺陷 者感染第三代头孢菌素目前二十六页\总数六十三页\编于六点广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素目前二十七页\总数六十三页\编于六点头孢吡肟cefepime头孢匹罗Cefpirome头孢克定CefclidinCefozopranCefquinomeCefluprenamBO-1236CefoselisFK-518YM-40220第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素对BushI组染色体介导的β内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加血半衰期2h，主要自肾排出目前二十八页\总数六十三页\编于六点革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代目前二十九页\总数六十三页\编于六点第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++目前三十页\总数六十三页\编于六点β－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++目前三十一页\总数六十三页\编于六点其他β-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环β-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性β-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药目前三十二页\总数六十三页\编于六点

优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌（不动杆菌对舒巴坦敏感）

肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食+++中枢感染+

+目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦+碳青霉稀类药物联合

氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦目前三十三页\总数六十三页\编于六点特广谱 G＋、G－、需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者碳青霉烯类目前三十四页\总数六十三页\编于六点碳青霉烯类已在国内上市者亚胺培南/西司他丁Imipenem/cilastatin,

商品名：泰能Tienam

帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron,

商品名：克倍宁Carbenin美罗培南Meropenem,

商品名：美平Mepem目前三十五页\总数六十三页\编于六点美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性可以静推！碳青霉烯类目前三十六页\总数六十三页\编于六点抗葡萄球菌、肠球菌等活性：

帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性

美罗培南帕尼培南亚胺培南

抗铜绿假单胞菌活性

美罗培南亚胺培南=帕尼培南目前三十七页\总数六十三页\编于六点氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价目前三十八页\总数六十三页\编于六点氨基糖甙类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素 淋病巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染目前三十九页\总数六十三页\编于六点不适用于治疗社区肺炎

组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药目前四十页\总数六十三页\编于六点大环内酯类

不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素目前四十一页\总数六十三页\编于六点大环内酯类抗生素红霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿齐霉素克拉霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素地红霉素罗他霉素氟红霉素目前四十二页\总数六十三页\编于六点大环内酯类抗生素—阿齐霉素由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。

性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。

目前四十三页\总数六十三页\编于六点大环内酯类抗生素—阿齐霉素社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日1次，至少连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，7～10日为一个疗程。盆腔炎：成人一次0.5g，一日1次，用药1日或2日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为一个疗程。每次滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。目前四十四页\总数六十三页\编于六点氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药目前四十五页\总数六十三页\编于六点新氟喹诺酮类药物品种：

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物

目前四十六页\总数六十三页\编于六点林可霉素类对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；

对厌氧菌有良好的抗菌作用

包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。

与大环内酯类有部分交叉耐药

可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎

林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低目前四十七页\总数六十三页\编于六点林可霉素类—克林霉素

适用范围：(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等。(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。（5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。（6）女性盆腔及生殖器感染。（7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。用法用量：静脉滴注：浓度小于6mg/ml，每分钟不超过20mg

轻中度感染：成人一日0.6～1.2g，分2～4次给药重度感染：成人一日1.2～2.7g，分2～4次给药目前四十八页\总数六十三页\编于六点糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌目前四十九页\总数六十三页\编于六点万古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。去甲万古霉素(Norvancomycin)：对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。替考拉宁(Teicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。目前五十页\总数六十三页\编于六点甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌目前五十一页\总数六十三页\编于六点化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉磷霉素目前五十二页\总数六十三页\编于六点抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式β内酰胺类低，可大剂量短时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环类酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖目前五十三页\总数六十三页\编于六点组织分布浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠目前五十四页\总数六十三页\编于六点二性霉素B

氟康唑伊曲康唑伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净

抗真菌药物目前五十五页\总数六十三页\编于六点抗真菌药物——二性霉素B多烯类抗真菌剂抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准用法与用量：静脉给药,0.5~1mg/kg。开始先以1~5mg(或0.02~0.10mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光、缓慢静滴（4~6h以上）严重的肾脏毒性注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素目前五十六页\总数六十三页\编于六点三唑类抗真菌剂抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌,对光滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无活性)和隐球菌属,对曲霉感染无效。用法与用量:侵袭性念珠菌病:200~400mg/d（氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。念珠菌病的预防:50~400mg/d,疗程不宜超过3周。注意事项:胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。抗真菌药物——氟康唑目前五十七页\总数六十三页\编于六点葡萄球菌感染的药物选择

首选 可选不产酶 青G 红、林可、青V产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用)

氟喹诺酮目前五十八页\总数六十三页\编于六点链球菌、肠球菌感染溶血链 青G 红、林可、SMZ－TMP草绿链 青G＋庆 万古肺球 青G 氨青、红、一代头孢肠球菌 氨青(+庆) 万古、红、哌拉、氟喹诺酮首选