从呼吸医生角度谈碳氢酶烯类抗生素的合理使用

从呼吸医生角度谈碳氢酶烯类抗生素的合理使用刘学军山西医科大学第一医院面对的疾病感染性疾病：肺炎，肺结核，肺脓肿，支扩阻塞性疾病：COPD，哮喘间质性疾病肿瘤性疾病栓塞性疾病合并感染！重症肺炎，脓毒症，脓毒性休克，多脏器功能衰竭面对的细菌目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱

根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素

根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症

我们已经陷入了

耐药菌的烽火战国时代！BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter我们已经陷入了

耐药菌肆虐的时代！MDR,XDRandPDR多耐药菌：Multidrugresistance(MDR)wasdefinedascharacterizedbyresistanceto>3classesofantimicrobialdrugs泛耐药菌：ExtremeDrugResistance(XDR)wasdefinedasresistancetoallantimicro广泛耐药菌：Pandrugresistance(PDR)wasdefinedascharacterizedbyresistancetoallantimicrobialdrugs,regardlessofcolistinandpolymyxinBsusceptibilitybialdrugs

新出现或“卷土重来”的感染MRSA、MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌…多重耐药的G-杆菌：表达ESBL菌、多重耐药鲍蔓不动杆菌、铜绿假单孢菌…鼠疫、霍乱、黄热病、登革热…细菌耐药：一个全球性难题！KPC：新的极度危险的超级耐药菌1996年(2001年证实)，在NorthCarolina一例医院获得性感染中首次分离出KPC（KlebsiellapneumoniaeCarbapenemase）2003KPC开始在NewYorkCity周围广泛传播自此,KPC进一步快速穿越USA并传播至其它若干国家。2006年一株携带KPC-3的XDR肺炎克雷伯菌致使此种高传播性KPC克隆在以色列全国爆发(AntimicrobAgentsChemo.2009.53:818-20)更为严重的是，KPC通过质粒已经传播至肺炎克雷伯菌以外，甚至肠杆菌科以外的细菌，如恶臭假单胞菌KPC已经迅速地发展为多个变种（KPC1-6），实验室检测困难KPC在以色列爆发的经验告诉我们，携带KPC的菌株可能很快就流行起来,并引发广泛而严重的爆发循环KPC显然代表了当今全球最高级别的威胁革兰阴性杆菌GNB依然是乱世魔王耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高致病性较强，常成为直接致死原因耐药形式多样，变化频繁XDR/PDR，让一些感染真的无药可救肠杆菌科非发酵菌群临床常见的革兰阴性杆菌主要分为两大群20铺07平~2涂01灰0年大刊肠埃拴希菌朱对常霞用抗亿生素闭的菌敏感彩率趋序势分撕析对FQ、一朴、二疼代头伴孢及袍头孢粒噻肟谋的耐令药率惑极高湿（＞60色%）对碳声青霉弄烯类注、两计种酶脂抑制幕剂复齿方的蚊耐药岂率低20伯07～20现10肺炎被克雷询伯菌菜对常番用抗纳生素强的垦敏感转率趋酬势20去07怎-2顽01共0铜绿帮假单厉胞菌从对常透用抗笑生素敢的狐敏感拾率趋廊势20过07酸~2腐01惊0年鲍叛曼不嫁动杆白菌的刊对常权用抗川生素台敏机感率准趋势根据PK酬/P咸D原理中制定庸给药委方案速，可俭以达脏到更跑有效糟的清鸣除病贿原菌秤，提敌高临侧床治纲疗效替果；防止村在治尼疗过订程中厅出现对细菌帐产生许耐药香性大量小研究农显示盲：结合墙药物PK虚/P尺D是关之键细闷菌人艺体RE杀SI喘ST棉AN玩CEPH惊AR却MA眠CO巾DY尖NA讯MI暑CSIN相FE崖CT危IO仪NIM糠MU铺NI避TYAD肥RPH债AR日MA必CO参KI让NE范TI激CS抗生输素抗菌晋药物兵与其口他药也物不旺同之旅处在睛于其质作用做靶点愿不是种人体后的组肤织器秆官，透而是励致病颂菌，筋药物-人体-致病厦菌是也确定课抗菌单药物春给药筋方案归的三事要素冲，药券代动但力学(P尽K)与药侧效动疏力学纠（PD）是恋决定猪三要感素相附互关条系的运重要锻依据南。过去冰对PK与PD多是超分割游看待蔽，近普年来叔国外酱关于PK恢/P总D研究摔工作啊已得打到许梨多学彩者的导关注忍，抗肚菌药处物PK／PD理论凝成为社临床旺优化然给药旷方案热的重梅要依他据。23药代拌动力阅学(P傻K)Cma捕x(血药腊峰浓饶度)Cmi小n(血药佩谷浓校度)AU认C24吐h(药时爱曲线留下面硬积)T1/湿2(半衰吊期)V(分布底容积)CL顶(清除毒率)药效夜学(P们D)MI辰C(最低锁抑菌棕浓度)MB遇C(最低娘杀菌料浓度)PA婶E(抗生孔素后魄效应)MP选C(防耐果药突晕变浓计度)PK/PDCmax/MIC90AUC24h/MIC90%T>MIC90抗菌河药物编的选按择传技统上艘以体搂外药六效学疫数据MI熟C、MB律C、PA贞E等为苗指导然而境上述族参数锐虽能裤在一开定程悼度上依反映阔抗菌可药物坟的抗胁菌活穗性，贞但由不于其颠测定押方法蚀是将盛细菌魄置于剪固定央的抗议菌药随物浓义度中悠测得络的，薪而体惰内抗质菌药忧物浓嫩度实冰际上悬是连腿续变厅化的胃，因室此不词能体签现抗线菌药柔物杀爸菌的当动态兴过程抗菌帖药物PK掩/P鲁D研究造将药袭代动坑力学鱼与药洋效动洽力学辫参数搜合二技为一杀菌拼曲线是抗圈菌药队物药留效动孙力学烟曲线朝。以南药物朋作用汽时间被为横还坐标惜，以念细菌乡丰计数竿为纵轧坐标持描记迟的时皮效曲穿线。曲线所一般兔分三扬个时照相：杏延迟判期、疼杀菌译期和辉恢复遵再生宿长期沈。可厘比较亡不同士抗菌贞药物软的杀络菌速捷度和犁持续显时间眉。抗生爬素杀时菌曲痛线抗菌浪药物个杀菌肿模式且和PK员/P望D参数AU企C：药蚀时曲局线下牺面积奴；Cma浪x：峰值血药笋浓度0AUC:MICT>MICCmax:MIC药物浓度时间

(h)MIC时间依赖性T>MIC给药间隔浓度依赖性×100%=%T>MIC抗菌救药物宣药代慰动力狱学与悔药效室学相摄关性姜模式慰图不同吊类型貌抗生毅素杀律菌曲消线图1.加替面沙星膊杀菌培曲线图2.阿米捞卡星苏杀菌变曲线图3.哌拉西林杀菌含曲线一、PK－PD相关怜性体剧外杀鹿菌曲答线研象究注：舱从三多种药捡物不茫同浓寄度对E.局c辉ol解i宽AT施CC丘25喝92暴2的杀慌菌曲抗线结壁果可知见，妖加替鬼沙星副和阿陡米卡泰星的择杀菌铸曲线中显示霞了明享显的案浓度罗依赖婚性，倾而哌障拉西番林则均显示若了非早浓度斧依赖良性，伴其杀千菌活杨性的仗饱和亩状态寻产生坐于4M们IC处.29抗生区素疗废效的PK拼/P汁D参数时间吨依赖芹性血药基浓度瓜高于MI淘C的时客间浓度索依赖擦性峰值改浓度(C朝ma毯x)膜/M衔ICAU捕C/朋MI掀C貌(A秧UI锣C)T>皱MI贫C时间垦是评稿估亚衰胺培吼南PK捷/P晒D的重统要参能数汪复沙等.实用虚抗感剃染治抗疗学.人民痰卫生挖出版踪蝶社.2苍00碌5年第伍一版:7毁3-沫75杀菌作用特性PK/PD参数抗菌药物浓度依赖性药物AUC24/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑及两性霉素B时间依赖性药物T>MICβ-内酰胺类、克林霉素、利奈唑胺及大环内酯类的大部分品种时间依赖性且

具有明显的抗生素后效应(PAE)AUC24/MIC阿齐霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类、链阳性菌素、酮类酯类及氟康唑时间驼依赖折性抗幕菌药波物，推当药泪物浓疼度达迁到较骑高水想平后复，再诊增加赞浓度多，并索不能堤增加瓦其杀限菌作班用。不同送浓度峡的头调孢曲侍松对叉肺炎指链球册菌的厕体外忆杀菌索曲线β-内酰雕胺类歇抗生滨素抗菌胸作用与药性物在允体内煮大于见对病购原菌晃最低忍抑菌兆浓度揉（MI迫C）的布时间任相关非，与畅血药厘峰浓遍度关贞系并桂不密乏切。当血底药浓样度>致病筒菌4-朴5狂MI挨C时，板其杀滚菌效渠果便耀达到逼饱和岛程度跨，继犹续增取加血邪药浓砌度，邪杀菌初效应轧也不芒再增护加。对该踩类药穗物应臂提高T>恢MI黑C这一傍指标柜来增崇加临抢床疗牛效。时间放依赖帝性抗泛生素时间劫依赖射性抗冻菌药裁物β-内酰潜胺类腊抗生巾素包帆括青句霉素姥类，低头孢帖菌素林类，碳青夏霉烯牵类等；躬天然萄大环涂内酯荒类如搭红霉蚂素，抱糖肽匙类抗灿生素唱如万桶古霉截素，娇及林崇可霉贷素类评价修本类项抗菌挂药物萝的PK封/P塑D相关锅参数匹为ti旦me未>M察IC即：茫超过MI道C9貌0浓度克维持再时间型（h）占劫给药弦间隔箱时间达的百炎分率智（%醋of刚d蛛os蹲e丸in艇te陡rv阁al）用ti骨me催>M码IC魄%表示晌，时间宗依赖恰性抗叮生素PK窄/P决D指标‘ｈ千ｏｕ丧ｒμg浩/m腔L）MI冠CTi就me桶a绿bo发ve亿M焰IC%T模>M废IC：Ti廊me丢a裙bo洒ve非M争IC销/给药弹间隔撇时间(B/模A)BCBA-内酰别胺类:优化始药物峰暴露驴时间不同捕的-内酰昨胺类磨其最鲁优化袄的药站物暴夫露时姓间不号同疗效裹最大足化所隐需要泪的%T算>M列IC持:~用60甚%–牧70多%戚fo脸r头孢文菌素秧类~百50孕%衬fo隔r青霉铲素类~疤40喘%则fo及r碳青台霉烯吊类Dr脑us昌an累o矿GL特.Cl苗in按I蝇nf杂ec雷t嫁Di烛s.20谊03距;3亦6(捏su丽pp逢l擦1)格:S惑42岗-S俗50宅.用药浇后时授间血清怀或组厦织药杠物浓示度MSWMPCMICMS冬W是介砖于MI间C与MP爆C之间缘瑞的范绿围MS删W载——杏Mu目ta营ti伴on估s牲el建ec笔ti距on持w广in钳do忠w，耐限药选房诚择窗药物荐浓度饰在该歼范围暮内时抗生裹素敏耻感菌欠株被蝴抑制不能悬抑制判发生宇第一禁步突扰变的尽菌株耐药指菌株医亚群选择秧性增瓣殖药物艇浓度牲在MS精W之上红越长视，越望有利镰于清泥除致偶病菌易感朵菌株厕和出鸡现第液一步突变拉的菌汁株均宴不被泻抑制岂，没有终耐药邮菌株冠的选梁择增插殖抗生井素浓平度<M日IC易感屯菌株艇和出黄现第亮一步突变柳的菌挺株均嚼被抑马制，没有失耐药奸菌株乳的选构择增混殖抗生易素浓输度>M碎PC耐药懂菌群选择喜扩增抗生洗素浓里度在MS条W内抗菌良药物绸联合旬应用妨的结铲果汪复莲等.实用何抗感设染治镜疗学.人民鸟卫生旬出版馆社.2基00羊5年第剂一版味：11邻1-介11惭4抗菌隐药物昏联合替在体闷外或禁动物应实验兽中可驱以获微得四修种作遗用无关诱作用痕：两种类抗菌盗药物墓联合勤后总活的作箩用不乎超过否联合荣中作娇用较花强者足，即物两药科联合蚂后未贫取得户效果累加工作用君或相桨加作产用：两种藏抗菌秋药物吴联合弃的结榨果，舞相当值于两膝者作葛用相土加的衫总和协同粱作用驼：两种粒抗菌度药物声联合社时所抢得到僚的效转果比五两药弦作用货相加丹更好拮抗盏作用吴：两种隶抗菌筐药物誉联合乒时其卡作用所互有镜抵消不同恐抗菌友药物咬联合饶方案汪复恢等.实用轰抗感书染治贝疗学.人民攻卫生桌出版甘社.2润00粒5年第尤一版凉：11拿1-截11迟4β内酰浮胺类氟喹坦诺酮银类氨基煎糖苷洋类多粘浪菌素粥类四环额素类氯霉违素类大环聚内酯疤类磺胺潮类环丝畅氨酸繁殖匪期杀煎菌剂静止禽期杀煌菌剂快效添抑菌节剂慢效魂抑菌薄剂常可问获得协同蹲作用可能辛导致呆第一熟类药强物活选性减闹弱1234可获疏得累加枣或协同典作用常可赶获得累加乱作用可产稳生累加水作用联合钳用药悬时抗打菌药辛物应担具备树的条撇件汪复族等.实用级抗感丙染治拳疗学.人民声卫生毅出版条社.2盖00耀5年第程一版坊：11巩1-镇11品44抗菌显谱应务尽可寸能广疗，这告对病塘因未煎明的桃严重风感染暂尤为云重要123联合妙应用杏的两烧者中腊至少割一种够对病想原微臭生物拌具较吓好的感抗菌锻活性预，另恐一种狼药物原也不恢宜为疤病原笛菌对隔其高演度耐驾药者病原筝菌对攀两者照无交概叉耐亦药性蒸，体迈外试躺验呈阿协同泼或累吃加作印用两者悲具相万似的牙药代旁动力荣学特皮性，把包括逢吸收亏、分建布、乐排泄布等，宗以利尖于两叮者在银体内磁发挥录协同诊作用为使威抗菌梯药物倦联合碍时在炉体内拢达到侧满意恼的协防同作玩用，尝用于镜治疗垫的药恢物最至好具痛备下脾列条察件：PK封/P房诚D是制辅定抗我菌治移疗方炮案的鸣重要裤参数治疗唤细菌览性感异染时慢，除节根据早患者柳感染固部位界、感榜染严芽重程次度和版病原概菌种幕类选剧用抗消菌药鞋物外杠，还应型参考主抗菌可药物厉的PK四/P痕D参数英制定橡给药牵方案有效裳的抗送感染案治疗私方案烤需基属于药私效学教和药荒代动塘力学票两者棉相结垦合的赤原则乐制定疫，缺误一不研可只有制将药哀代动拴力学奏和药下效学(P滴K/吗PD袖)两者辜结合迎，才肝能制菠定有缓效的烈治疗枪方案奶，达绞到最治佳的厚临床陵和细弓菌学语疗效汪复塑等.实用绍抗感脂染治裤疗学.人民只卫生乱出版篇社.2弱00伤5年第茄一版PK揭/P乓D也是淋优化技抗菌召药物典管理村的重剥要组粉成成陈分ID柔SA和SH属EA指南抗：基于糠患者安特点模、导杯致感陶染的乔病原柔体、故感染由部位长及抗菌梅药物竞的药酿代动肢力学刊和药介效学动特点的抗破菌药穴物给灿药剂旬量优股化是捡抗菌德药物上管理惕的重忍要组原成部文分(AⅡ)De明ll铁it坟T描H凭et梨a疗l.由C点li伤ni书ca恢l智In犹fe金ct间io椅us惜D隔is分ea贺se申s顽20仇07写;体44弊:1暴59劣–7愧7ID败SA少:美国留感染奴性疾估病学句会;S厉HE坐A:美国搏健康煮护理腰流行评病学勾会抗菌惜药物租管理吃包括犹合理盟选择胁抗菌稼药物通种类膜、剂宴量、心给药腥途径俩和治僵疗持移续时何间抗菌庙药物滥管理剧的目柱的：主要基目的值：优划化临珍床结鉴果，挂使抗宴菌药员物所泽导致顶的不呢良后泥果(如毒稍性、放二重塔感染涂和病差原体面耐药及性)降至望最低次要殖目的苗：减位少治游疗费醋用PK狐/P报D对碳氢均酶烯饺类抗生盛素的耗临床厘应用若的指唇导意蕉义碳青旨霉烯愚类药历物分喘类根据娇药物群的抗岂菌谱令，碳仅青霉产烯类扩药物马可分肠为以相下三爬类：分类抗菌谱针对感染类型药物第1类广谱抗菌药物，但对非发酵菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌的抗菌活性有限社区获得性感染厄他培南第2类广谱抗菌药物，对非发酵G-菌具有抗菌活性医院获得性感染亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南第3类广谱抗菌药物，对MRSA具有抗菌活性——PZ-601(药物尚在研发中)3.宵Mo痰ha祥mm钉ed饥I嘉.绢El再-G械am塞al森e旱t极al腾.逐Cu茂rr富en狗t散To锯pi盾cs楚i习n变Me星di阅ci番na雹l辞Ch吴em圈is带tr燥y.组20第10相;1较0:于18报82楚-1礼89放7MR堤SA搂:甲氧伯西林重耐药乎金黄秃色葡魂萄球跪菌根据PK贞/P虾D特点混优化躺亚胺愈培南富给药朝方案亚胺范培南丈治疗HA罢P及VA泄P给药渔方案亚胺朋培南反治疗湖血流无感染肺给药稻方案亚胺穗培南谅治疗庙粒缺哗伴发奖热给酷药方罩案亚胺湾培南呀治疗肚腹膜匠炎给请药方摸案HA廉P:医院鹊获得亦性肺昼炎；VA至P:导管趴相关沿性肺窜炎半衰症期~找4窗h4起µg漫/m让l半衰股期4小时催，血绢浆蛋杨白结麦合率副高，T>凭MI明C约75宫%厄他美培南含人体专药代刻动力泡学1g单次呜剂量怡万纤之®（厄懒他培报南）024680.奖111010臭010傅00金葡杜菌0.幸13脆弱帖拟杆尤菌克雷洞伯菌咬属10.瓣5-狮1不动社杆菌饥属.4-款16粪肠侮球菌2-论4肠杆卫菌属1-嘴2铜绿莲假单才胞菌8-节16MIC90

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