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第一场

刘先生服用硝酸甘油后感觉确实可缓解症状。但是，即使他已戒烟，他还是发现服用硝酸甘油的次数越来越频繁。医生给他服用长效硝酸脂类药物后他感觉去超市比以前轻松多了。经糖尿病饮食治疗后空腹血糖在5-6mmol/L，餐后血糖在6-9mmol/L。不幸的是，不久前症状再次加重，医生建议他每日服用50mg倍他乐克。但刘先生发现倍他乐克有太多的副作用，如乏力，注意力不集中，做恶梦。2周后就停用了。目前一页\总数三十三页\编于八点刘先生目前状况：服用硝酸甘油的次数越来越频繁→服用长效硝酸酯类→症状加重，服用倍他乐克→倍他乐克副作用大，停用目前二页\总数三十三页\编于八点

刘先生的心绞痛持续恶化的原因？目前三页\总数三十三页\编于八点持续的原因是主要是本身病情的发展有关与药物的作用有关，但不是主要的原因目前四页\总数三十三页\编于八点倍他乐克副作用：发生率约为10%，通常与剂量有关，某些副作用对身体有害。偶有关节痛、肝炎、肌肉疼痛性痉挛、口干、结膜炎样症状、鼻炎和注意力损害以及在伴有血管疾病的患者中出现坏疽的病例报道。神经系统副作用有疲乏、眩晕、抑郁、头痛、多梦、失眠等，偶见幻觉。还可能产生气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤维变性、耳聋、眼痛等副作用。目前五页\总数三十三页\编于八点不良反应心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛消化系统：恶心、胃痛、便秘、腹泻，但不严重，很少影响用药。注意：长期使用倍他乐克时如欲中断治疗，须逐渐减少剂量，一般于7～10天内撤除，至少也要经过3天。尤其是冠心病患者骤然停药可致病情恶化，出现心绞痛、心肌梗死或室性心动过速。大手术之前是否停用β-阻滞剂意见尚不一致，β-受体阻滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低使全麻和手术的危险性增加，但可用多巴酚丁胺或异丙基肾上腺素逆转。尽管如此，对于要进行全身麻醉的患者最好停止使用倍他乐克，如有可能应在麻醉前48小时停用。目前六页\总数三十三页\编于八点其他缓解心绞痛药物-肾上腺素受体阻断药常用药物:普萘洛尔（propranolo）美托洛尔（metoprolol）阿替洛尔（atenolol）能使多数患者心绞痛发作次数减少，改善缺血性心电图的变化，增加运动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死的范围。一线防治心绞痛药物。目前七页\总数三十三页\编于八点钙拮抗药硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米

通过阻滞心肌、血管平滑肌细胞电压依赖性L型钙通道，抑制钙内流发挥作用。对变异型心绞痛疗效最佳其他抗心绞痛药ACEI:扩张动静脉，心脏负荷↓耗氧↓，扩张冠脉，供氧卡维地洛：阻断β1、β2、α受体，抗氧化作用。尼可地尔：钾离子通道开放剂，细胞膜超极化，抑制钙内流。吗多明：代谢产物释放NO。目前八页\总数三十三页\编于八点第二场8个月后的一天，凌晨3点刘先生在睡眠中突然出现剧烈的牙痛，胸痛，向左臂放散，这是他所经历的最严重的疼痛，他感觉浑身发冷，出大汗。他的爱人立即将他送到急诊室。12导联心电图显示侧胸导联ST段上抬，T波倒置。急诊医生立即给他阿司匹林口服，吗啡静脉注射。目前九页\总数三十三页\编于八点冠状动脉解剖目前十页\总数三十三页\编于八点

回旋支前降支心肌的供血左主干

正面观右冠1st&2nd对角支1st&2nd钝缘支目前十一页\总数三十三页\编于八点心肌的供血背面观

冠状静脉窦右侧冠状动脉后降支目前十二页\总数三十三页\编于八点心肌梗死(myocardialinfarction,MI)

1、概念：冠脉供血急剧减少或中断引起的心肌坏死2、原因：①冠状动脉粥样硬化，合并以下：

②冠状动脉痉挛C.心肌供血不足A.血栓形成B.斑块内出血3、表现：剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息和硝酸酯类不能完全缓解，伴发热、白细胞增多，红细胞沉降率加快、血清心肌酶活性增高、进行性心电图变化。目前十三页\总数三十三页\编于八点4、分类①心内膜下心肌梗死

-梗死厚度≤内侧1/3。

-整个左心室内膜下层受累时称环状梗死。②透壁性心肌梗死

-坏死累及心室壁全层。

-如未累及全层但>2/3室壁厚度称厚壁梗死。目前十四页\总数三十三页\编于八点6、病理变化5、好发部位（透壁性心肌梗死）A.最多见:左前降支供血区—左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3及前内乳头肌。B.其次是:右冠状动脉供血区—左室后壁、室间隔后1/3及右心室，并可累及窦房结。C.再其次:左旋支供血区—左室侧壁、膈面及左房并可累及房室结。1）大体病变：贫血性梗死之特点，形态不规则。2）镜下特点：凝固性坏死之特点。目前十五页\总数三十三页\编于八点目前十六页\总数三十三页\编于八点目前十七页\总数三十三页\编于八点第三场主治医生看过刘先生后将他转入循环监护病房，并给予链激酶静脉滴注。在疼痛发作6小时后抽血化验心肌酶谱及血糖等。结果提示CK-MB明显升高，临床诊断急性心肌梗死，空腹血糖7.4mmol/L，HbAlc6.4%。给予肝素治疗保持通畅。进一步的化验提示在接下来的15小时内，肌钙蛋白T的水平一直升高，10天后恢复正常，空腹血糖6.1mmol/L。目前十八页\总数三十三页\编于八点定义：是一类能使纤溶酶原转变为纤溶酶，促进纤维蛋白溶解，从而溶解血栓的药物，又称溶栓药。主要用于治疗急性血栓栓塞性疾病，对已机化的血栓无法复通。常用药物链激酶（streptokinase,SK)尿激酶(urokinase,UK)组织型纤溶酶原激活物（t-PA）纤维蛋白溶解药目前十九页\总数三十三页\编于八点用途：急性血栓栓塞性疾病，肺栓塞、眼底血管栓塞，心梗，脑梗塞的早期治疗等。不良反应：发热、出血等。链激酶（溶栓酶）

(streptokinase,SK)尿激酶(Urokinase,UK)与纤溶酶原结合形成复合物→纤溶酶原转变成纤溶酶直接激活纤溶酶原变为纤溶酶作用机制抗原性有无纤维蛋白溶解药目前二十页\总数三十三页\编于八点我们常用心肌标志物心梗三项心肌酶谱BNPCRP…..目前二十一页\总数三十三页\编于八点AMI的血清心肌标志物及其检测时间MbcTnIcTnTCKCK-MBAST＊出现时间（h）1～24-64-663～46～12100％敏感时间（h）4～88～128～128～12峰值时间（h）4～810～2410～242410～2424～48持续时间（d）0.5～15～105～143～42～43～5小结目前二十二页\总数三十三页\编于八点新标志物1.肌球蛋白轻链（MLC）比较稳定，发病后4-6h即可升高，4天达高峰，持续1-2周，曲线也呈双峰。被认为是迄今诊断急性心肌梗死最特异，最敏感的生化指标。CM-LC的释放代表着心肌不可逆的损伤，可在一定程度上反映心肌梗死的范围及严重程度，它的升高与射血分数呈负相关，它不仅可用于急性心肌梗死的早期诊断，也可用于晚期诊断，且在早期再灌注治疗中估计梗死范围优于CK。但测定技术复杂，未能全面推广应用。目前二十三页\总数三十三页\编于八点新标志物2.糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB)

主要存在心肌和脑胸痛后2-4h开始升高，峰值通常出现在CK，CK-MB之前，1-2天恢复正常可能为急性心肌梗死早期诊断的重要标志物在急性心肌梗死初的4h内，其敏感性明显优于CK，CK-MB，Mb和CTnT心肌特异性与CK-MB相似目前二十四页\总数三十三页\编于八点新标志物3.心型脂肪酸结合蛋白（FABP）分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量丰富在急性心梗后1-3h内开始升高，5-10h达到高峰，12-24h恢复正常，是早期评价急性心梗的一个有价值的标志物敏感性跟Mb相似，但特异性比其高。敏感性优于CK-MB，FABP在再灌注的1h内即出现高峰，远在于CK-MB和CTnT之前，可望是判断溶栓治疗成功，冠脉再灌注的良好指标还可以用作围术期心肌损伤的指标。目前二十五页\总数三十三页\编于八点新标志物4.肌动蛋白（alpha-actin)是最近较受关注的心肌结构蛋白心肌含量高，有望查出微小的心肌损伤在胸痛发作的1h即升高，并持续5-10天。目前二十六页\总数三十三页\编于八点新标志物5.髓过氧物酶（myeloperoxidase，MPO)是一种血色素蛋白,有促炎、促动脉粥样硬化的作用,影响粥样斑块的稳定性，并通过增大氧化应激引发ACS。MPO作为一种新的预测ACS的炎症标志物，其表达和活性升高是ACS发生的原因，即MPO表达和活性升高促进ACS发生、发展。美国FDA于2005年3月批准了通过检测血液中MPO活性,预测患者近期内发生MI等心脏疾病的可能性。目前二十七页\总数三十三页\编于八点新标志物5.髓过氧物酶（myeloperoxidase，MPO)res://XDict.exe/word.html###敏感性：86%特异性：32%诊断心梗价值（与肌钙蛋白比较）目前二十八页\总数三十三页\编于八点新标志物6.和肽素(Copeptin)是前精氨酸加压素(AVP)原C末端的一部分。在快速排除AMI方面有较好的临床价值，和肽素联合肌钙蛋白可以显著提高AMI的早期诊断。预测AMI患者的预后，可用于AMI的危险分层。res://XDict.exe/word.html###目前二十九页\总数三十三页\编于八点新标志物6.和肽素(Copeptin)res://XDict.exe/word.html###和肽素(<14pmol／L)+肌钙蛋白T(≤0．01mg／L)对于早期排除AMI价值大，其敏感性98.8％．阴性预测值99.7％，明显优于单纯肌钙蛋白T。目前三十页\总数三十三页\编于八点新标志物7.生长分化因子（GDF）15在心肌应激情况下升高，其升高与不良后果有关。参与心肌缺血的发生、发展过程，而且能够减轻由此引起的心肌损伤，发挥保护性作用。在ACS中水平增高，参与急性心肌缺血、坏死和缺血再灌注损伤过程res://XDict.exe/word.html###目前三十一页\总数三十三页\编于八点新标志物8.循环microRNAsres://XDict.exe/word.html###目前三十二页\总数三十三页\编于八点新标志物8.循环microRNAsre