不孕不育症病因初筛临床路径

不孕不育症病因初筛

临床路径的建设南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院临床生殖医学科刘嘉茵冒韵东王媁丁卫苏凤金2不孕症在全世界的发病率美国8.4%（1995）北欧8.4-21%（1994）发展中国家10-30%（1995）上海10-15%（1986）重庆8.4%（2006）在不孕不育的人群中需要借助辅助生殖技术的夫妇约占5-10％。3不孕不育诊治目前面临的问题在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。媒体和广告业的助纣为虐。人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。4我们近年来进行的工作

建立不孕不育的规范化诊治的临床路径；各级不孕症诊治机构的设置；各级专职医务人员的培训；流行病学调查和数据库建设；加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。56不孕不育症的病因分类

排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）7排卵原因

卵巢早衰持续不排卵和多囊卵巢综合症性腺发育不良卵泡黄素化不破裂综合征高泌乳素血征和垂体衰竭黄体功能不足低促性腺激素8盆腔原因输卵管不通，积水或梗阻子宫肌瘤子宫畸形子宫内膜异位症盆腔粘连9男性原因

少、弱、畸精症和无精症性功能异常10免疫原因自身免疫抗体抗心磷脂综合征抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体主动免疫缺乏症封闭抗体缺乏11不明原因有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。四步初筛未发现异常者。12不孕症初筛的临床路径（第一步）男性精液分析精子密度>20x106/L精子活动率>50%a级>25%a+b级>50％畸形率<35-40%13不孕症初筛的临床路径（第二步）妇科检查

子宫的大小、位置、质地、活动度子宫骶骨韧带根部的触痛和结节附件的增厚和牵拉痛必要时腹腔镜检查14不孕症初筛的临床路径（第三步）

排卵监测

基础体温测定

超声监测卵泡激素测定子宫内膜组织学

15与排卵有关的激素测定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，FBS，SHBG，F，17-OHP；

检查的时间：

基础，排卵前，黄体中期重复检查的重要性；各项检查值的意义分析；16激素仗检测敌数值迅的意鸡义D3FSH

<4-5u/L低Gn<10u/L卵巢反应好>20u/L卵巢衰退10-20u/L随数值的↑卵巢反应↓FSH反复>18u/L

促排卵成功率很低D3LH

<2u/L低Gn?>10u/L高雄！>5u/L高雄？LH>FSH高雄！LH/FSH2-3?排卵前早熟LH峰排卵前36小时峰D3E2>80pg/L卵巢功能↓？黄体功能

卵泡期动态监测：卵巢过度反应卵巢反应不良

PRL

高泌乳素血征垂体腺瘤：巨大腺瘤微小腺瘤

PCOS

子宫内膜异位症T

>2.8nmol/L高雄DHEA-SO4>8.2umol/L高雄SHBG

18-114nmol/Lp

>15ng/ml有排卵，且黄体功能正常；10-15ng/ml不能明确，需重复测定；3-10ng/ml黄体功能<3ng/ml肯定未排卵17不孕此症初渐筛的毅临床穴路径喘（第仙四步假）子宫醋输卵僚管造拳影子宫遮畸形输卵今管积炒水输卵判管通芒畅度舌检查子宫酒输卵学管造身影-碘油铁、水阁溶性绒造影漠剂通液B超下恒通液宫腔购镜下帆插管谊通液腹腔可镜下牺通液1819初筛槽的循抢证依坟据1．与妊胁娠结矩局直却接有绪关的舟测试：①精液归分析滑、②黄体绢中期千孕酮瓣的测桐定和先排卵铃监测鱼、③子宫渔输卵舒管造都影或蝇腹腔温镜诊支断输狮卵管置的通栋畅度汤。绝正对诊判断如裳无精移症、抖双侧恶输卵绑管梗浇阻、芹和无监排卵最，是纠确信解无疑讨的不圣孕症马的诊消断，坐不经炕治疗砌，无蛇法怀期孕。2．与妊鞋娠结运局不朱直接立有关究的测势试：仓鼠华卵穿盗透试少验、竟性交疾后试派验、愁宫颈哈黏液牌穿透远试验令、宫龄腔镜逆、和椅抗精拦子抗守体测师定。述这些谅测试拜结果燃异常型者常蜘常能练够自忧行妊冶娠而功无须谈治疗乓。3.似乎党与妊励娠结纺局无颂关的裂测试：子宫弹内膜拆时相析、精锁索静休脉曲千张、胞衣原至体、亲输卵僵管镜颈。这粪些检突查结不果或芒已被逝证实牢与妊储娠结盏局无瓶关，顾或缺毯乏随堪访资璃料。20不孕仇症病雷因初签筛的絮临床陶路径不孕寻夫妇蚕的一劳般病摩史采设集、偏体检界、各火项评熟估精液导分析女方菠监测芝排卵复查未精液盆腔湖检查子宫护输卵件管碘消油造架影腹腔况镜检筐查男性唉因素排卵秘障碍盆腔查因素不明励原因BB弟TB超监将测激素爽测定21初筛恼的费四用基本粥初筛仍选询择性精液固分析10巨0.路00元超声引监测别排卵20专0.越00元妇科医检查10题.0鞋0元子宫鸟输卵麦管造怜影60势0.些00元共计91猴0.嚷00元复查摄精液10书0.陆00元激素嫁测定25扇0.解00元合计12县60革.0思0元单位时间初诊例数年龄（女）年龄（男）初筛的平均费用(元)转诊人数宝应县妇幼保健院06年1月-08年6月87028(22-36)900-100051南京江宁区妇幼保健院07年10月-08年7月29828(20-44）29.6(23-46)800-100017兴化市妇幼保健院06年1月-08年6月169628.1(22-41）29.5(23-45)200-500173高邮市妇幼保健院07年4月-08年7月10327(22-45）28(22-40)500-60022盐城市妇幼保健院06年1月-08年7月152129(22-42)32(24-50)750187淮安市第一人民医院07年11月-08年7月22529.5(18-41）31(22-40)100010江都市妇幼保健院04年7月-08年7月1368282971243宜兴人民医院08年3月-08年10月

42029(22-43)30(22-47)100070合计650128.430.1690573(8.8%)八个械不孕盈症门抵诊的猫初诊品筛查蓄的情沫况汇边总23单位不孕原因排卵因素盆腔因素男性因素不明原因宝应县妇幼保健院502(48.18%)468(44.91%)46(4.41%)26(2.50%)南京市江宁区妇幼保健院75(53.57%)42(30.00%)11(7.86%)12(8.57%)兴化市妇幼保健院315(28.13%)436(38.93%)362(32.32%)7(0.63%)高邮市妇幼保健院37(19.89%)25(13.44%)116(62.37%)8(4.30%)盐城市妇幼保健院183(12.03%)832(54.70%)122(8.02%)384(25.25%)淮安市第一人民医院58(20.07%)90(31.14%)93(32.18%)48(16.61%)江都市妇幼保健院134(13.93%)723(75.16%)105(10.91%)0(0.00%)宜兴人民医院132(31.43%)152(36.19%)60(14.29%)76(18.10%)合计1436(25.28%)2768(48.73%)915(16.11%)561(9.88%)注：嫩括号掠内为芝所占深百分挤比八个杰不孕燥症门热诊的俘初诊尚筛查绢的病乡丰因分曾类24小结--关于童初筛智路径不孕跃不育捞初筛圣临床贷路径公的研范究是矿规范窄不孕优不育骡诊断们方衬案的有效彻工具。可以遏制不孕至不育谎诊治毯中的排过度忆检查伙、高披额成象本、解诊断无混乱厘、处侍理不芬当等浮问题婶。便于抹进行循证移医学的研派究，辟利于多中臭心的合软作调栏查和斗总结掌。适合篇基层不孕坛不育围专科浮医生榨的掌掉握和袭遵循峡。需要湿不断聪论证淹、修浮订和肺完善染。25不孕恭症的处治疗——持续磨性无葛排卵减轻敬体重币和CC促排辜卵低剂袍量递舱增FS如H/盗LO部DIV斑F/踏IV滩M26PC商OS的排予除诊绵断和症治疗灿流程月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕病史采集、体格检查、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH超声显示卵巢多囊性改变（PCO）Ins,Glu,OGTT,SHBGDHEAS,ACTH,F,17-OHPLH/FSH,T升高，SHBG低。Ins,Glu正常或升高，OGTT异常，SHBG低。17-OHP升高,ACTH试验阳性。ACTH升高，皮质醇，17-OHP升高T显著升高达上界2倍，男性化表现FSH、LH、E2降低。27LH/FSH,T升高，SHBG低PCOIns,Glu正常或升高,OGTT异常,SHBG低。17-OHP升高,ACTH试验阳性。ACTH升高，皮质醇，17-OHP升高T显著升高达上界2倍，男性化表现FSH、LH、E2降低。21羟化酶基因检测地米抑制试验初筛影像学检查垂体兴奋试验成人型CAHCushing’s综合症卵巢或肾上腺肿瘤低Gn性低性腺功能改善体重和生活方式后，促排卵多囊卵巢综合症一线促排卵二线促排卵/LOD体外受精或（IVM）28PC招OS合并第不孕岭的治扰疗流醒程体重野控制测和生美活方桥式调载整克罗心米芬则诱导阻排卵芳香器化酶常抑制给剂诱灿导排吗卵胰岛玩素增勺敏剂小剂谦量FS许H递增遮方案免诱导膛排卵腹腔处镜下族卵巢坝打孔箭术辅助商生殖筝技术——IV怪F辩/化IV肉M第一德线第二造线第三圈线29促排卸卵治暖疗的侵基本纪方案（3－4个周枝期）克罗叉米芬HC跑GB超复耳查补佳筐乐黄体检酮HM软G↓↓呆↓结↓贯↓+-届-+模--率+-岔-+妹--资+-屑-+筐--理+-抛-+华--蓄+-赖-+缴--+-蝴-+表--策+-很-+宏--千+-关-+-唐-+-葬-+牺--子+-耐-+干--迎+-娇-+逢--辟+-调-+1袖2弃3陡4额5辞6克7捐8很9抱10部1爸1仅1恋2裙13使1岗4尺15包1娱6桶17匆1直8忧19坐2算0毯21错2倡2腿23俩2翁4B超监梅测卵兴泡3075-112.5IU37.5-75IU150-187.5IU10-1477Days小剂失量FS运H递增留的诱理导排劫卵方疯案（单碧卵泡饲发育毁）31持续参性无贱排卵膨或PC斤OS——手术住治疗B超下狭小卵斩泡穿纱刺术腹腔慰镜下拆卵巢氏打孔之术卵巢驳楔形嘉切除慰术32持续绳性无观排卵失或PC符OS——助孕短治疗IV稻M33输卵铁管手秩术的概手术恭原则腹腔阿镜手宴术为柔主，稍或显爽微手垒术；年龄表不超消过35岁，樱参考鸡卵巢塔功能美；输卵洁管积储水直世径大穗于3c仅m、结耻核性说、全斯段梗扭阻等况，不败宜做地输卵哲管疏嫌通手挪术；手术榨中保艘持动玩作轻捎柔，区切除缴粘连懒带，介使用属防粘患连剂阅；输卵坐管切模除或剖阻断糟术注哈意保陵护卵御巢血琴供；尽可泡能保蒸留输趴卵管鸟伞端痰结构葬，保轰留输卵卵管浆的长往度不吐少于4c滑m；34不孕纽奉症的疼子宫践肌瘤柱手术累治疗手术积指征至的掌租握取决欠于肌拖瘤的部大小笋、部闪位、滨年龄喜、助殊孕的恢方式轰等。如果桂未影蹲响妊腰娠，预原则捡上妊毫娠分玩娩后方再行酒处理胳。子宫死肌瘤躬的手挽术方蜜法子宫踩肌瘤航挖除造术（困经腹谎