脓毒性休克中西医结合诊治专家共识【精编版】

脓毒性休克中西医结合诊治专家共识25%，危害十分巨大。脓毒症的治疗重在及时，如1h6h以后才被诊治，患者的存活率则会下降员会组织相关专家进行讨论，制定了本共识。共识提出的背景2013年，中国中西医结合学会急救医学专业委员会就发表了《脓毒症中西医结合诊治专家共识》，系统提出了以"四证四法"为主的中西医结合治疗脓毒症的理论[2]2015年中华医学会发布的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》也采纳了"四证四法"理论[3]。经过近几年来的总结与发展，"四证四法"理论形成了包括理、法、方、药在内的完备的理论体系。"理"为"菌毒炎并治"脓毒症();"法"为"四证四法"(毒热证与清热解毒法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法、腑气不通证与通里攻下法);"方";"药"包括血必净注射液、参附注射液、生脉注射液等。同时，对于"四证四法"的现代中西医结合内涵也有了新的阐述:脓毒症早期常表现为毒热证(全身炎症反应综合征)，如果热入血分，损坏血管内皮、破坏凝血平(DIC)等〕;如果热伤正气，则出现急性虚证(休克、多器官功能障碍);而脓毒症全程均可能出现腑实证(胃肠道功能障碍毒热证向血瘀证及急性虚证的转化，应是脓毒症病势进展的标志。因此，早期"截断"毒热证向血瘀证及急性虚证的转化则是治疗和预防脓毒症的关键，所以建议及时足量地应用活血化瘀药物血必净注射液及扶正固本药物参附注射液、生脉注射液以"阻击"脓毒症的进展[4,5]。2013因为脓毒性休克是脓毒症进展过程中病情较重的一个病理2013年版专家共识中对脓毒性休克的介绍较为2013年版脓毒症的专家共识遥相呼应，互相补充。对于脓毒性休克的治疗，西医学主要采取包括早期抗感因为脓毒性休克患者存在机体各系统功能紊乱及各器官功能障碍，有时单纯的西医治疗不能达到满意效果[6]。因此，在西医学治疗的基础上联合中医学的有效辅助治疗措施，中医、西医并举，携手治疗脓毒性休克显得尤为必要。王今达教授提出的"四证四法"治疗脓毒症的中西医结合理论，已在临床实践中被证实有确切疗效，并且在降低重症[7]"四证四法"20163个国际共识定义[8](3.0)2018年更新版"拯救脓毒症运动"(SSC)集束化治疗指南[9]，以及国内《中国严重脓毒症/毒性休克治疗指南(2014)[3]/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[10]2018年《脓毒症液体治疗急诊专[11];2014(脓毒症)[12]2017/抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南·[13]。在此基础上，我们搜集了相关中西医结合诊疗的循证医学证2013年版《脓毒症中西医结合诊治[2]期中西医结合的治疗干预进行了阐述，为这个世界性难题的解决提供了"中国办法"。脓毒性休克的诊断标准脓毒性休克的诊断须同时满足以下3个条件:毒症诊断:2分时可诊断为脓毒症，具体可参考脓毒症3.0。②在脓毒症基础上出现急性循环功能障碍:用药物维持平均动脉压(MAP65mmHg(1mmHg=0.133:血乳酸(Lac)水平>2mmol/L[8]。脓毒性休克的中西医结合防治策略40年的临床研究表明，中西医结合治后，截断疾病的进展[14]。脓毒性休克不同于其他类型的休克，它是由感染引发机体多个系统平衡被打乱而导致的休克，治疗上仅仅补液及维持血压远远不够，我们更应该关注和解决脓毒性休克的实质问题[15]解决这一系列问题的最佳手段就是中西医结合治疗。:①预防和阻止脓毒症向脓毒性休克进展。②脓毒性休克发生后，应及时治疗DIC"未病先防""既病防变"4个阶段，即休克前的预防、休克代偿期的治DIC的治疗。其中主要体现"未病先防"这两期患者还不能被临床诊断为脓毒性休克，但可以给予相应预防疾病进展的治疗[16]"预防为先，防传变为重，扶正与化瘀并举"的防治原则。脓毒性休克前的预防:体反应失调。控制感染:对于脓毒症，早期应用抗菌药物控制感染尤为重要，建1h内应用广谱抗菌药物，在开始抗感染前最好留取血培养;48~72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，适当选择目标性强的窄谱抗菌药物进行降阶梯治疗;7~10d[17]中医药的应用有一定的优势，可以尝试辨证应用扶正透邪的药物进行干预，药物可选黄芪、当归、金银花、青蒿、虎杖等[18,19]。控制感染引起的机体反应失调:脓毒症发生的最根本因素是宿主感染后产生了失控反菌药物治疗的基础上可以联合下列治疗。清热类中药:清热类中药按中医理论属于寒性清热药物，脓毒症患者可在抗菌药物治疗的同时辅助应用如下药物，白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米):辨证要点为高热、面赤、口渴、舌红苔[20];凉膈散():辨证要点为高热、烦躁、喘憋、谵妄、便秘、尿赤、舌红苔黄、脉滑数[20]。血必净注射液:障碍。推荐剂量:100mL2~3次。蛋白酶抑制剂:蛋白酶抑制剂能促进患者组织灌注和微循环的改善;时能够有效降低患者的炎性因子水平，进而降低炎症反应对机体的损伤[21]。推荐剂量:20U静脉滴注，8h1次。脓毒性休克代偿期的治疗:脓毒性休克代偿期微循环血管舒缩功能异常导致血流异常分布，同时在炎性介质的打击下出现血管内皮损伤及毛细血管渗漏，造成有效循环血容量相对不足，微循环灌注下-仍≥65mmHg休克，但临床已经出现一系列先驱症状，如意识清楚、面色苍白、脉搏细数、尿量减少。如果同时机体还未出现严重细Lac应≤2mmol/L，可进行下列治疗;Lac>2mmol/L且<4>目前相关指南均未对脓毒性休克代偿期进行用药的建议，本共识建议应对代偿期予以关注，并给予药物以阻止休克进展，建议:30min0.9NaCl500~1000mL，然后观察症状是否改善、尿量是否增加、心率是否下降等，只要各项指标改善则继续给予补液治疗，心功能不全的患者酌减液体:意识[22,23]。脓毒性休克失代偿期的治疗:随着血管内皮进一步损伤、毛细血管渗漏现象进一步加重、血管舒缩功能进一步紊乱，有效循环血容量持续得不到纠正，机体代谢产物聚集在微循环毛细血管网，使其处于扩张状态，且血流速明显下降。持续器官灌注不足，患者可出现意识恍惚甚至昏迷、气促息微、身出冷汗、皮肤发凉、紫绀、四肢逆冷、脉微欲绝、血压进行性下降。一旦进入休克失代偿期(MAP<65>2mmol/L)，则临床脓毒性休克诊断成立。液体复苏及血管活性药物的应用:诊断为脓毒性休克后，即进行液体复苏，初始液体复苏量建议为30mL/kg的0.9%NaCl溶液。在液体复苏过程中或经过充分的液体复苏，仍不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管收缩药物以达标，给药方式应为滴定式给药，并时刻关注血压是否达标。药物建议应用去甲肾上腺素，剂量0.01~5.00只有在心动过缓或快速型心律失常风险较低时才建议给予多巴胺，剂量5~20 μg·kg-1·min-1。不建议为保护肾脏而使用小剂量多巴胺。对于应用大剂量去甲肾上腺素仍然不能达标的患者，可使用多巴酚丁胺，最大剂量为20μg·kg-1·min-1[8]。使用血管活性药物后疗效仍较差时，适当情况下可应用(3.0指南[8]医结合诊治专家共识》[2]。中药注射剂的应用:近几十年来，中医界加强了对中药剂型的研究与探索，治疗本证的药物剂型已经从传统的口服汤剂、散剂发展为注安全、可靠[25]。应用中药注射剂的指导意见:①一旦诊断为脓毒性休克，中药注射剂就可辨证应用，越早越好。②在血压稳定后，需要撤药时，建议血管活性药物应先于中药注射剂撤药。脓毒症失代偿期的临床表现与中医阳气暴脱证相似，辨证要点:脉微欲绝[22,23]。药物选用参附注射液，常规抢救时用参附20mL静脉推注，15min14~8次，100mL稀释后静脉滴注。血必净注射液，推荐剂量:100mL3次。独参汤的应用:DIC发展[26,27]。推荐在西药治疗的基础上，口服或鼻饲独参汤(30g5mm，加水浓煎100mL)，12h1次。针灸的辅助应用:针刺足三里、关元、内关、水沟、百会等穴位，平补平3022可以调节脓毒性休克患者的免疫状态，降低体内降钙素原(PCT)水平[28,29,30];[31];四4~5壮。脓毒性休克失代偿期的治疗目标:①中心静脉压(CVP)8~12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。MAP≥65mmHg。④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度≥0.65。DIC的治疗:脓毒性休克晚期的微循环淤滞更加严重，微循环血流停止，此时血液高度浓缩，处于高凝状态，可出现凝血与抗凝DIC，表现为唇甲发绀，皮肤花斑，甚至出血，舌紫暗或有瘀斑，血压进行性下降。DIC于凝血因子的大量消耗，引起继发性纤溶亢进，导致患者出现难以纠正的出血及出血倾向[32,33]。DIC血瘀证"DIC早期应用低分子肝5000Uh1次;100mL静脉滴注，每日2~3DIC辨证要点:神昏、四肢厥逆、唇甲发绀、皮肤花斑出血、舌紫[22,23](水牛)DIC后期纤溶亢进阶段，适当补充血小板、血浆、纤维蛋白原等。4"四证四法"理论在脓毒性休克治疗中的具体应用"外感热病"导致的"厥脱证""厥"指手足逆冷，"脱";DIC。"四证四法"理论基本概括了脓毒症向脓毒性休克的病机传变特点和中西医结合病理特点，首先在宏观层面体现了由阳证变为阴证的"由阳入阴"(脓毒症初起)进入急性虚证(脓毒性休克)"由气及血"(感染)到血瘀证(血管内皮损)四证四法"还单独列出腑实证，以突出胃肠功能正常与否对于脓毒性休克的治疗和预后至关重要[5][34]，是目前指导脓毒症及脓毒性休克预防与治疗的最合适的中西医结合理论。脓毒性休克属于"四证四法"中"急性虚证"的范畴，对应的治疗原则应以扶正固本为主，但也应重视其他"三法"在脓:清热解毒法可以减缓甚至阻止;活血化瘀法有助于改善脓毒性休;通里攻下法有助于解决脓毒性休克时胃肠功能障碍。在"四证"中，尤其以"急性虚证与"血瘀证"对脓毒性休克的治疗至关重要。"血瘀证"是由普通感染向脓毒症转化的关键点，也是脓毒症发展为脓毒性休DIC的一个重要因素，而且血瘀证改善与否对于脓毒性在扶正固本的同时，应贯穿活血化瘀的思想[4,5]。清热解毒法的应用:炎症反应。活血化瘀法的应用:脓毒性休克中血瘀证(微循环障碍)自始至终存在。休克;在微循环淤滞;与抗凝血平衡紊乱，此时出现休克合并DIC。因此，血瘀证防期及代偿期应用血必净注射液可以拮抗内毒素及炎性介毒性休克进展;在失代偿期应用则可以改善脓毒性休克微循DIC发生率;在休克合并DIC期应用则可以改善凝血与抗凝血平衡[35,36,37,38](RCT)研究已证实其应用可使重症患者获益[7]。扶正固本法的应用:脓毒性休克在"四证四法"中属于急性虚证的范畴，因此括血压的提升和免疫功能紊乱的恢复两方面内容。Lac[39,40,41,42]Lac水平的作用[43,44]。多项临床试验也证实了应用以上中药注射剂可使脓毒性休克患者临床获益[45,46,47]。脓毒性休克时机体防御反应的特点是非特异性炎症反应亢进，而特异性的细胞免疫功能降低，因此给予药物支持患者免疫功能较为重要。①参麦注射液可使机体的细胞和体液免疫功能均有所提高，CD3+CD4+、自然杀伤细胞(NK细胞)M(IgM)C3亦升高[48]，起到扶正固本的作用。使用方法:60mL1②胸腺肽α1属于免疫刺激剂，具有增强细胞免疫的作用，CD4+CD4+/CD8+[49,50]:1.6mg3d214d，疗程共7d。③血必净注射液可以拮抗早期炎性介质肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血栓素A2，拮抗晚期炎性介质高迁移率族蛋白B1(HMGB1)，同时还具有增强肝脏库普弗细胞的吞噬能力、降低白细胞介素-10(IL-10)、升高辅助性T 细胞1/2(Th1/Th2)的作用因此对于脓