第四轮临床医技科室医疗片检查内容须知

第四轮检查临床医技片内容须知中医部医务部整理复审工作有序推进，结合三甲办印发的各种资料整理第四轮临床医技科室医疗片检查内容，供各临床医技科室参考。一、迎检查礼仪友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重100%题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。海报、医院网站等方式来帮助回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。1的，要将他们的意见或建议用在改进上。导员工以正确的方式回答问题，这样有机会使员工做出正确的回答。因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层层落实。二、访谈科主任是否知晓科室医疗质量与安全管理体系？科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人，科室医疗质量与安全管理小组由科主任任组长，分管质量的副主（护士长、副护士长）。科室相关质量指标的知晓率？（1）全院平均住院日≤12天；（2）保持适宜的床位医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放100%；（4）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，正确执行核100%；（5）高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估100%；（6）患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95（高危患者入院时压疮的风险评估率（8）有防范医疗风险的相关教育与培训，对重点科室、重2点岗位、重点人群的培训率≥80%；（9）员工对岗位相关的各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%；（11）肠外营养液和静脉用危害药物处方合格率＞99%；（12）麻醉前病情评估与讨论100重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50%;害责任的构成条件？定义：是指存在于整个医疗服务过程中，因为医能发生的一切不安全事件。损害。构成条件：①医疗机构在医疗活动中有违法行为;②医疗技术损害事实是人身损害事实;③前两者的因果关系;④医疗技术过失。种总共分为多少病种？5070%；12种。随访的形式包括几类？3《患者安全目标》十项内容？目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份；及术式错误；度，正确及时传递关键信息；目标四、减少医院感染的风险；目标五、提高用药安全目标六、强化临床“危急值”报告制度目标八、加强全员急救培训，保障安全救治;目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）者安全文化;荷对患者安全的影响。何为“三基”、“三严”？求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。紧急用血的相关规定及流程？临床医师4①负责在《特殊情况紧急抢救输血申请单》（以下简称《紧急抢救输血申请单》）门批准。情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）上记载理由，由患者或其亲属、委托人签名，入病历。血治疗知情同意书》中增加以下内容:①紧急抢救输血原因；②紧急抢救输血处理方案，特别是不相容性输血；反应，产生不规则抗体，无效输注，RhDHDNRhDRhD胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。内容至少包括紧急抢救配合性输血的指征，不相容性输血理由，输注血液成分血型、种类及剂量、可能出现的意外情况5良反应与处理和恢复情况等。住院患者身份识别制度？内容，患者入院后必须佩戴腕带标识。腕带标识中患者信息应清晰、准确，核对后佩戴于患者上肢（特殊情况佩戴于下肢）。如果患者信息更改，应及时更换腕带标识。任何人不得随意将腕带取下。在为患者进行护理、治疗操作前，至少同时以两种方式来确认患者（核对腕带标识，患者口述信息），不得以床号作为识别的依据。医疗安全（不良）事件？定义医疗安全（不良）运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时分类、处理、定期分析，提出防范措施。医疗质量（安全）不良事件按照严重程度划分为个等级：6Ⅰ级事件（警告事件）——自然进程过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）——诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（未造成后果损害但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可以完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——成事实。般不良事件。医疗安全（不良）事件报告、处理流程①当发生不良事件后，当事人填写《医疗（安全）不良事件报告》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取24告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。7双重填报。⑤医务部是我院医疗（安全）门，各职能科室是具体不良事件受理部门。非计划再次手术上报监测流程？患者拟行非计划再次手术，住院医师需在手术前24小时内填写“非计划再次手术上报表”并上报医务部。2医务部或总值班，术后书面上报医务部。除紧急情况外，非计划再次手术前应由科主任或要时由医务部组织全院会诊，并根据会诊结果选择手术方式。分析，并将讨论分析结果上报医务部。医务部保存“非计划再次手术上报表”，每季度因。总结经验，汲取教训，提出整改措施。危急值处理流程？医技科室电话通知临床科室危急值时，由接听电话的医师（具有执业资质）或主班护士（值班护士）8理时间、处理结果、电子回复（是或否）。主班护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师同时记录汇报时间、汇报医师姓名。医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）处理时间（记录到时与分）。急诊绿色通道流程？患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，建立静脉通道、采取血液标本（血标本）备用，建立患者急诊病历。主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查9如手术室、ICU抢救手术的，参照我院《急诊手术管理制度》规定施行。多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会ICUICU。须在医师的监护下进行。手术科室的手术质量与安全指标？术前准备制度落实，执行率100%；100%；100%；100%；100%；100%；100%；10Ⅰ类切口（手术时间≤2）菌药物使用率≤30%。三、访谈医生科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程？22和医疗措施？2和规定以及不泄露患者信息规定的知晓情况？2和民族习惯等规定？执行？别方式？规定？患者手术部位识别标示与流程。1100%。111死亡病例讨论，值班交接班、抗菌药物管理制度等。访谈“患者安全目标“知晓情况。调查访谈考核员工患者安全服务意识。预案和处置流程。目有哪些？访谈医务人员对临床路径管理知晓情况。上报。访谈诊疗小组工作量、诊疗小组人员构成、职责。了解是否有多种措施保证诊疗计划的适宜性并落实。访谈医师对指南/规范的掌握情况。查阅职能B/规范落实监管与追踪评价，持续改进成效。访谈医生哪些是该科室的特定患者，如何定期随访。平均住院日标准及控制。30定。12访谈医生急诊抢救和紧急会诊、普通会诊的时限规定。访谈医生输血知情同意书中需要向患者或家属谈话的重点内容。访谈医生输血后输注效果评价流程。访谈医生紧急用血的报批流程。情况。四、2015问答考试成人心肺复苏时胸外按压的深度：5-6cm。成人徒手心肺复苏时按压与通气的比例:30：2。心肺复苏时胸外按压频率：100-120/分。心肺复苏时主张早期电除颤，除颤后判断除颤效5断。（5）2015版心肺复苏的步骤：C-A-B。C（circulation）：建立有效的人工循环A（airway）：保持呼吸顺畅B（breathing）：口对口人工呼吸13胸外按压时尽量减少中断，电除颤时中断10s单人徒手心肺复苏时，按压部位胸骨中段。仰头抬颏法。例：6肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好60%.。肺复苏：先给予电击。目标温度管理32度之间，24J4J/Kg200J2J/Kg。心0.5J/Kg。APEX为胸骨左侧第五肋间腋中线，STERNUM（间）。建立高级气道呼吸频率614CPR挽救生命的唯一可靠措施，4的时机是室颤、无脉性室速、多型性心动过速。心肺复苏的有效指标：孔由大变小；③口唇由紫绀转红润；④开始有自主呼吸；⑤四肢有抽动。操作考试项目内容分值评分要求扣分仪语表言符合要求；流畅、清晰221-11-1操作步骤一评估20二胸外按压

1、进行环境评估：确认环境安全。2（双侧耳旁呼唤轻拍肩部，确认意识丧失3、立即呼救，寻求帮助。呼救内容：（××，快来抢救病人，请通知抢救小组，准备好除颤仪和急救车）45-10当于喉结的部位）行胸外心脏按压。5、让患者仰卧，身体无扭曲；解衣裤，充分暴露胸部。6、实施按压：按压部位：胸部正中（胸骨中下部,男性两乳头连线中点胸骨正上方）。直线上，利用上身重量垂直下压。

86分2分 未评估不得分2分 1处不合要-14分 1处不合要-21-210分判断时间及方法不合要求-32分 1处不合要-1按压部位错误-10分30分30分 按压深度：成人5-6cm按压频率：100-120次/分比例：按压/放松比1：1；按压/呼吸比：成人30：2；儿童及婴幼儿：单人30：2；双人15

1求-4三人工呼吸8、口对口人工呼吸：⑴保持气道通畅，用压颌之手的拇、食指26分捏住患者鼻子，正常吸一口气，屏气，双唇时间至少1秒。吹毕，松开捏鼻翼的手，观16分1处不合要求-3察胸廓上抬情况，重复吹气一次。⑵应用简易呼吸器：面罩置于患者口鼻，一手固定面罩，一手挤压球囊1/3，潮气量400～600ml，610/分。9、除颤仪备好后立即除颤（部位：S电极置于患者右锁骨下，A电极置于患者左锁骨2分1处不合要求-1中线于第五肋间交界处）。15：215：2107、开放气道⑴头偏向一侧，检查并清理呼吸道；取下活动义齿。⑵操作者一手置患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰；另一手食、中指将颏部向前抬起。1-210气道未畅通-5四2五复苏判断5分10、操作五个循环后判断（看胸廓同时摸颈动脉5-10秒-自主呼吸恢复，可触及大A搏动，瞳孔由大变小，面色、口唇由紫绀转红润，四肢开始有抽动），复苏有效。11、整理衣裤，头偏向一侧，保暖，进行下一步生命支持。1、操作顺序2、操作整体熟练、流畅3、操作速度4—6分钟以内51-1六331-1综合评分10分10颠倒一处-1-5～101岗位职责：全院各级各类人员必须熟记本岗位职责。急流程。六步洗手法：全覆盖考试。16灭火器材位置及使用方法。医院办院宗旨院训：真诚、博爱、文明、创新；核心价值观：仁爱；愿景：建成武陵山区域性医疗卫生服务中心。项目投资决策、大额资金使用。广大职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范围。全院临床医技科室科主任、护士长的任免。（3）医院后备干部推荐、选拔。（4）重要岗位人事调整。（5）高级专业人才的引进与安置、干部出国（境）。（6）院级及以上荣誉人选推荐。全国、省、州人大、政协委员会候选人的推荐（先早）；（7）干部的考核、奖励、分配及违纪违法行为的处理。重要项目安排：（1）医院国有资产处置。（2）重要设备购置。（3）基本建设、装修改造。（4）新技术、新项目的引进。大额度资金的使用：（1）做好年度资金预算安排，加17授权的分管院领导审批制度。（2）大宗物品采购和基本建设工程项目资金。（50（3）各种绩效。（4）医疗纠纷的赔偿（10）。对外投资、贷款、担保。（6）其他需要领导班子集体研究决定的重要事项安排。卫生部关于“平安医院”创建的九点要求？（1）要切实加强医德医风建设。（2）的执业管理。（3）要严格执行医疗安全规章制度。（4）增进医患沟通。（5）要规范投诉管理。（6）要做好预约诊疗服务。（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。（8）建立医疗安全责任追究制度。（9）要做好宣传工作。传染病报告及处置流程？2004.12.1实施。传染病报告实行首诊医生负责制。39226传染性非典型性肺炎、艾滋病（艾滋病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩18H7N911急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。类管理。监测传染病水痘、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、恙虫病、森林脑炎、肝吸虫病、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、发热伴血小板减少综合征、AFP中东呼吸综合征（MERS）、埃博拉出血热和寨卡病毒病。甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非2100%。241009.院科两级人员紧急替代程序？职能科室人员紧急替代程序与替代方案。各职能19事件，由财务科安排替代人员。业务科室人员紧急替代程序与替代方案。因突发情况不能坚持完成工作时，当班医务人员需向科主任报告，请求派相应人员替代。如有必要，可报医务部，予以协调跨科调配。②夜间及节假日：因工作繁忙而当班人员不足，或当班医务人员因突发情况不能坚持完成工作时，由当班人员负责总值班联系医务部予以协调解决。③各临床医技科室必须安排上级医师二值或三值。门诊人员紧急替代程序与替代方案。室主任安排其他人员出诊。20室主任和上报医务部，并安排其他相应职称的人员出诊。知科主任安排相应的人员替代。急诊工作人员替代程序与替代方案。情况不能坚持完成工作时，当班医务人员需向科主任报告，请求派相应人员替代。如有必要，可报医务部，予以协调跨科调配。②接班人员未到岗时，交班人员不能擅自离岗。现相关科室会诊人员缺岗时，应及时通知医院行政总值班或相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误对急诊患者的诊治。术中人员紧急替代程序与替代方案。手术中若发生手术人员，尤其是手术者因突发情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）台完成手术，必要时上报医务部协调解决。科室负责人紧急替代程序与替代方案。①业务部门负责人因事不在岗，应指定部门临时负责人，临时负责人的指定对象依次为副主任、医疗组负责人、21人的，由医务科负责指定。②职能部门负责人因事不在岗，应指定部门临时负责因突发情况未能指定临时负责人的，由医院办公室负责指定。全院重要应急电话？西医部总值班：82227602110中医部总值班：82243173001院办公室：82507182012（8222760）。急救电话：120 投诉电话：8233580。20042302。中医部院内火警：82442953075消防监控室：82442983011。医院中长期规划及年计划？十三五规划：2016—2020年期间，巩固“三五”规划的“四化”成果，初步建成武陵山区区域性医疗卫生服务中心。2016年计划：工作主题：三甲复审年；22卫战，促进医院大发展。本部门、本科室的年计划（2016）？本部门的管理责任目标（科室负责人必须知晓）？14门诊突发事件的处理流程？门诊部——启动门诊高峰应急预案——紧急调配医生——增加门诊开诊数量——保证患者正常就诊。突发病情变化：病情允许——直接送至相关科室道通畅——立即组织相关医护人员就地抢救——迅速通知相关科室立即派医生携带抢救物品参与抢救——病情允许转至病房或急诊科。六、查看病历查看一份有特殊检查操作或手术后病历是否为有资质的医师管理病人和病情评估，查看授权擅自开展手术。23易懂。高值耗材、贵重药品、化疗、高危操作等是否签字同意，内容明确，填写完整。查看手术医嘱，术后医嘱，医嘱时间是否合理及镇痛药按规定使用。查看各项检查、检验项目适应症是否明确，各项疗计划有及时变更和调整，上级医师评价和签字。查看二级以上手术术前讨论及时完整，查看重大处理对策及分析，查阅病程记录，及时完整。查看会诊记录，检验结果异常与病情变化时会诊是否及时，会诊医师为主治以上，急会诊高年资住院医师，1024是否有手术中离体组织的病理学检查单。重点在骨科、妇产科、神经外科查看病历中对深静脉血栓，肺栓塞的宣教和预防措施。（24用，高危人群的会诊及预防等）30患者病历查住院超30析与方案调整情况，能体现出主任重视和查房重点内容。查看术前讨论是否有专家和医务部人员参加，二次手术是否由科主任或外请专家主刀，主刀医师的资质与授讨论。查看一份临床路径或者单病种病例的出院病历查看出院病历病案首页填写完整真实，无丙级病历。住院天数，费用符合临床路径要求，是否登记上报，出院时满意度调查表。检查出院病历出院小结对患者提供服药指导、营体到时间、地点、随访内容、联系电话等。查看一份有危急值报告的病历理时间相符。25接获危急值后处理的措施是否及时有效。会诊医师是否及时会诊，会诊意见是否落实。是否需要医务部参与全院讨论会诊等。查看一份输血病历查看输血病历，是否签字，主要包括成分输血必反应等内容。输血前有评估，如血红蛋白、出凝血时间、血小输血量记录是否有相关性，申请的发血量与输血量是否一致。输血申请单格式规范，是否经过审核，记录完整。七、查看资料医生交班记录本容要相符合，交接班人要签名。死亡病例讨论本需在死亡病例讨论本如实记载，并需追踪病历要有相关讨论记录。疑难病例讨论本历中要有相关记录。26学习培训记录本：学习时间记录精确到分钟。（1）院级培训内容科内培训后要在学习培训记录本上记录，并考核，阅卷规范，统计登分，有成绩分析和改进措施（内网医务科板块下载成绩分析模板）。（2）医务科要求科内自行培训的内容（见《各科室自行培训计划》内网可下载，中医部三甲复审群中可下载阅卷规范，统计登分，有成绩分析和改进措施。（3）对本科室本专业的三基知识培训、在学习培训记录本记录，有课件。（4）所有培训电脑中能找到对应的培训课件，按时间排序，命名为时间+培训标题，做到业务培训记录本与电脑课件一一对应，人人知晓。危急值记录本漏处理。门、急诊病人“危急值”报告程序时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总27值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。住院病人“危急值”报告程序①医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）要确认检查仪器、设备和检