2023无诱因静脉血栓栓塞症患者潜在恶性肿瘤的筛查（全文）

乏、抗凝血酶缺乏等),若无以上危险因素，则称为无诱因VTE白细胞)水平产生高凝状态，恶性肿瘤相关治疗(包括化疗、靶向治疗)别和既往血栓形成史)和合并症(如肝、肾功能损害)也是肿瘤患者血栓形成的关键因素[4]。[5]。有研究报道，高达10%的无诱因VTE患者在确诊后1年内发现恶象与恶性肿瘤之间的关系[8]。Sorensen等[9]报道了1977—1992年丹麦15348例DVT和11305例PEincidenceratiosSIR)为1.3(95%CI:1.21~1.33),PE组为1.3(95%CI:6万例VTE患者的全国性队列研究显示，VTE诊断后1~6个月内肿瘤发5863例基线无肿瘤的VTE患者中，8%的患者在24个月的随访中发现潜在肿瘤[11]。2008年的一项纳入36项研究9516例患者的荟萃分析显示,无诱因VTE患者诊断后12个月内潜在肿瘤的发病率为10.0%(95%CI8.6%~11.3%)[6]。新近一项纳入了2010—2016年10项前瞻性研究2300多例无诱我国VTE并不少见，高玉花等[14]报道的单中心数据，287例无诱因区2016年的一项纳入27751例患者的队列研究显示，无诱因VTE患者1.2~15.3)[12]。一项纳入197例2年内复发的无诱因VTE患者的前瞻性队列研究表明，在第2次VTE发病后1年内，恶性肿瘤的累积发病率为9.19%(95%CI:5.81~14.37),其中抗凝治疗过程中VTE复发的患者1年肿瘤累积发病率为35.88%(95%CI:19.75~59.25)[16]。究表明，10684例VTE患者中1075例(10.1%)患活动性肿瘤，常见肿瘤类型按发病率依次是肺癌(14.5%)、结直肠癌(11.0%)、乳腺癌(10.6%)、妇科肿瘤(10.3%)和淋巴瘤(9.6%)[17]。在无诱因VTE无诱因VTE30d后发现肿瘤的444例患者中，肿瘤类型依次为肺癌(16%)、结直肠癌(15%)、前列腺癌(10%)、血液肿瘤(7%)、膀胱癌(6%)、胃癌(5%)、乳腺癌(5%)和胰腺癌(5%)[13]。无诱因VTE患者确诊后1年之内发现的恶性肿瘤多位于腹盆腔(68.9%),其次为胸部(25.2%),其他部位占5.9%;其中实体肿瘤分期为Ⅲ期和IV期(美国癌症联合委员会分期)的分别占11%和48%[18]。由于肿瘤诊断时常早期一项意大利的随机对照研究[19],比较了广泛筛查与有限筛查两种肿瘤筛查。所有筛查在VTE诊断后1个月内完成。该研究在入组201例广泛筛查组13%的患者基线筛查发现恶性肿瘤，在2年随访期间仅1%的关病死率(2%)也低于有限筛查组(3.9%),但差异无统计学意义。别特异性筛查[乳房检查和(或)乳房X光检查(50岁以上女性)宫颈黏液涂片和盆腔检查(有性生活的女性)、前列腺检查和(或)前列腺特异性抗原(40岁以上男性)];广泛筛查组在有限筛查的基础上增加了腹、者在为期1年的随访期内，广泛筛查组有19/423例(4.5%,95%CI:2.9%~6.9%)确诊恶性肿瘤，而有限筛查组有14/431例患者(3.2%,和肿瘤相关病死率(1.4%vs0.9%,P不显著；同时还增加了放射性暴露约31mSv,相当于442张胸部X线另一项随机对照研究[21]比较了胸腹盆CT相比个体化筛查的优劣。诊断1个月内肿瘤的检出率。结果显示，CT组肿瘤检出率为10.2%,而个体化筛查组为8.2%,两组无统计学意义(P=0.81);在2年的随访期照组(7.1%和2.0%vs11.3%和4.1%),但无统计学意义。因此，与个体肿瘤诊断率分别为5.6%和2.0%(P=0.07);在2年的随访期内，PET/CT筛查阴性患者潜在肿瘤发生率为0.5%,显著低于有限筛查组的4.7%(绝对风险差异4.1%,95%CI:0.8%~8.4%,P=0.01)。虽然该研究主要终纳入10项前瞻性研究2316例无诱因VTE患者数据的荟萃分析结果显示况：中位随访时间3年，广泛筛查组56例肿瘤患者的病死率为48%,有验[25]。异较大，年龄<50岁患者肿瘤的发病率约为1%,而年龄≥50岁的患者高者潜在肿瘤的检出率是D-二聚体<2000ng/ml患者的4倍[27],而潜863例VTE患者数据开发并验证的RIETE评分[28]和根据SOME研究854例无诱因VTE患者数据开发并验证的SOME评分[26](表1)。图片个评分模型的特异度和敏感度均较差(8032例急性VTE患者中有218的风险分别为2.7%和2.9%,而低风险组分别为1.7%和1.8%,而且多数潜在肿瘤患者被划为低风险组[29]。另一项荟萃分析纳入了1830例无和低危组的潜在肿瘤风险分别为5.9%和2.9%,敏感度为40%;而应用SOME评分分组高风险组和低风险组潜在肿瘤风险分别为5.0%和3.8%,敏感度仅为22%[30]。采用PET/CT或腹部、盆腔CT进行肿瘤筛查[31]。2020