下肢深静脉血栓的防治

下肢深静脉血栓的防治下肢深静脉血栓形成是比较常见的周围血管疾病之一。其发病率约占周围血管疾病的40%，并呈逐年上升的趋势。据报道，尸检中发现有下肢深静脉血栓形成者占72%。深静脉血栓形成的复发率很高，一次性深静脉血栓形成后5年内累积肺栓塞死亡率为2.6%。通过此课件。深静脉血栓的概述下肢深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosisofExtremity，DVT)是血管外科常见疾病，尤其下肢DVT逐年增加。下肢深静脉血栓形成后容易脱落发生肺栓塞威胁生命。DVT后遗症可致残，影响工作和生活。单纯DVT的年发生率高达145/100,000，肺栓塞伴有或不伴DVT九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。下肢深静脉血栓常病部位如图所示。1DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。D、下肢DVT的临床表现和辅助检查下肢DVT可分为小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成两大类发性髂股静脉血栓形成、继发性髂股静(一)小腿肌肉静脉丛血栓形成的临床特点丛血栓形成不影响小腿血液回流，所以临床表现较隐匿，往往被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homan征(二)原发性髂股静脉血栓形成的临床特点血栓形成位于髂股静脉，此病临床症状明显，起病骤急。有疼痛和压痛，血栓在髂股静脉内激发炎症反应，可产生局部疼痛和压痛。有的病人在股三角区，常可扪到股静脉充满血23栓所形成的条索状物。肿胀常很明显，一般大腿或小腿周径与健侧相差数厘米。有的可扩展(三)继发性髂股静脉血栓形成的临床特点又称为混合型深静脉血栓形成，血栓起源于小腿肌肉静脉丛，上行蔓延，累及髂股静脉。此病具有下列临床特点：起病方式大都隐匿。症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出足靴区营养性变化。(四)股青肿的临床特点最严重的类型，无论是原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要患肢整个静脉系统包括潜在的侧支在内几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，即形成股青肿。起病骤发亮而呈紫绀色，可伴有水泡，检查发现患肢皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动减弱。下肢深静脉血栓形成可发生在下肢深静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌肉静脉丛(五)并发症和后遗症下肢深静脉血栓形成后，如果栓子脱落，随血液到达肺动脉，可引起肺栓塞，可致患者猝死，易引起医疗纠纷。深静脉血栓形成容易遗留后遗症，严重影响患者生活和工作。(六)辅助检查者的筛选、监测，方便快捷。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达93%~97%，特异性保持在94%~99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。(七)DVT的临床分期4、下肢DVT的预防(一)血栓预防方法行血栓预防。(二)发生血栓的危险度分级<40岁、无危险因素的小手术患者年龄40~60岁、无危险因素的手术患者、有其它危险因素的小手术患者>60岁，或40~60岁但合并危险因素(VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态)的外科手术患者有多重危险因素的外科手术患者(>40岁、肿瘤、VTE病史)髋或膝关节置换术，髋部骨折，脊柱损伤210~2020~4040~80(三)预防措施预防包括非药物预防和药物预防两大类。非药物预防的措施有术后早期活动、间断充气腿部压迫法(IPC)、穿弹力治疗袜等。预防下肢DVT可采用的药物有低剂量肝素(LDH)、调整剂量的肝素(ADH)、低分子肝素(LMWH)、维生素K拮抗剂如华法令(VKA)等。(1)低危患者：包括内科无活动障碍、住院时间短的患者，以及外科手术时间<305(2)中危患者：包括内科卧床或病重的患者，以及外科大型普外手术、泌尿及妇科手术的患者，可供选择的抗凝药物有LDH和LMWH，也可采用IPC(3)高危患者：包括接受大型骨科手术的患者，如THR、TKA、HFS等手术，可供选择的抗凝药物有LMWH和OVKA(INR2-3)，术后即可治疗开始，抗凝时间应大于10天(2~42.癌症患者的血栓预防包括外科手术的癌症病人，以及因急性疾病卧床的癌症住院患者，对于这些患者应评估其血栓形成危险性，根据评估结果选择预防方法。对于长期深静脉置管的癌症病人无需常规3.内科患者的血栓预防包括住院的急性重症患者、有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病的患者，以及卧床且伴有一种或多种危险因素(癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病等)，可供选择的预防用药有低剂量UHF和LMWH。4.长途旅行DVT预防水，并且经常进行腓肠肌伸缩。有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH。A.飞行时间超过6小时，无论有无DVT危险，应该采取预防措施B.有DVT危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWHC.建议应用阿司匹林作为旅行相关DVT的预防DVT用阿司匹林6(一)一般处理将患肢抬高；绝对卧床，防止栓子脱落；注意病人肺部症状和体征，警惕肺栓塞的发生(二)缓解下肢静脉高压(三)抗凝疗法抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验证已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生和病死率。高度怀疑DVT患者，在等待诊断性试验抗凝治疗常用药物有低分子肝素、普通肝素、华法令等，低分子肝素(1~2次/天，皮下注射)优于普通肝素，治疗第一天开始联合应用华法令，INR达到2.0后，停用肝素和低分子肝素。肝素的监测指标有PT、CT、APTT、ACT等，低分子肝素无需常规监测。对于急性DVT口服华法令的抗凝强度应维持INR在2.0~3.0(ACCP)，对于60岁以上老年人群INR在2.0~2.5(国内的研究结果)。随机临床对照试验结果：合适强度的华法令可使INR维持在2.0~NR1.5~1.9)疗效低于标准强度抗凝，并不降低出血并发症的发生；高强度抗凝(INR大于3.0)并没有更好的预防效果，反而有较高临床明显的出血(20%)。特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝；对于抗凝疗法注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白)；注意抗凝禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。7下肢深静脉血栓形成可采用多种治疗方法，其中抗凝治疗是普遍认可的静脉血栓栓塞症的标(四)溶栓疗法急性深静脉血栓形成患者，不常规使用静脉溶栓药物。对于某些患者，如较严重的髂股静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用静脉溶栓药。急性深静脉血栓形成的患者,不常规应用导管溶栓。导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如有肢体坏疽危险时需要肢体救治者。导管溶栓与局部和全身出血有关系，对效益/风险比进行仔细的评估后，方可适用于救治肢体的个别患者。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格(五)手术治疗(静脉取栓)对于绝大多数患者不建议静脉取栓。只对于选择性的股青肿患者考虑应用。手术静脉取VT常的并发症是血栓复发。较高比例的患者需要再次扩张和或再次处理和长期的抗凝。大面积栓塞(>50%DVT、孤立的腓肠肌静脉血栓形成、盆腔血栓形成、肾脏/下腔静脉血栓形成、中心静脉导管1.症状：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、烦躁不安、惊恐、濒死感、晕厥。2.体征：呼吸急促、心动过速、血压变化,严重时甚至休克、紫绀、发热、颈静脉充盈或搏动、肺部可闻液。肺灌注扫描、MRPA、CTPA、DSA。(二)肺栓塞的预防大多数深静脉血栓患者，抗凝治疗时不建议常规应用腔静脉滤器。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器(三)肺栓塞的治疗严密监护生命体征；绝对卧床，防止栓子再脱落；通便，避免用力；对焦虑、惊恐、胸吸循环支持4.抗凝治疗8可有效防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有肝素、低分子肝素和华法令。应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规，注意抗凝禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PT病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。口服华法令6个月以上，INR控制在2.0~3.0。动脉血栓摘除术适用于积极保守治疗无效的紧急情况，患者应符合以下标准：大面积PE，肺动脉主干或主要分之全堵塞，不合并固定性肺动脉高压；有溶栓禁忌证者；经溶栓和其他积极的内科治6.经导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分之大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓和其他积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。急性下肢深静脉血栓形成的预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇(1)下肢深静脉血栓的防治写在课前的话下肢深静脉血栓形成是比较常见的周围血管疾病之一 (2)仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在高达93%~97%，特异性保持在94%~99%(3)(二)发生血栓的危险度分级(三)预防措施预防包括非药物预防和药物预防两大类9(4)口服华法令的抗凝强度应维持INR在2.0~3.0(ACCP)，对于60岁以上老年人群INR在2.0~2.5(国内的研究结果)中西药养护技术与方法护的概念药品养护是运用现代科学技术与方法，研究药品储存养护技术和储存药品质量变化规律，防止药品变质，保证药品质量，确保用药安全、有效的一门实用性技术科学。药品养护-药品养护的基本要求各种药品的功能是由药物本身性质所决定的，每种药物的内在成分与其他物质一样，时刻在不断运动和变化，这就构成了它在贮藏期间引起变化的内在因素，加上自然条件的影响，必然发生物理、化学以及生物学等变化。而这些相互影响又互为关联的变化，要求人们不仅要了解掌握药品内在质变的形式。同时还需要了解自然条件(如温度、湿度、空气等)变化的规律。药品养护的各项工作内容都应围绕保证药品储存质量为目标。其主要工作内容有：检查控制在库药品的储存条件，对药品进行定期质量检查，对发现的问题及时采取有效的处理措施。药品养护是一项涉及到质量管理、仓储保管、业务经营等方面的综合性工作，按照工作性质及岗位职责的不同，要求各相关岗位必须相互协调与配合，保证药品养护工作的有效开展。质量管理人员负责对药品养护人员进行业务指导，审定药品养护工作计划，确定重点养护品种，对药品养护人员上报的质量问题进行分析并确定处理措施，对养护工作的开展情况实施监督考核。养护人员负责指导保管人员对药品进行合理储存，定期检查在库药品储存条件及库存药品质量，针对药品的储存特性采取科学有效的养护方法，定期汇总、分析和上报药品养护质量信息，负责验收养护储存仪器设备的管理工作，建立药品养护档案。药品的储存质量是受储存环境和药品性状的制约和影响。在实际工作中，应根据经营药品的品种结构、药品储存条件的要求、自然环境的变化、监督管理的要求，在确保日常养护工作有效开展的基础上，重点养护品种范围一般包括：主营品种、首营品种、质量性状不稳定的品种、有特殊储存要求的品较长的品种、近期内发生过质量问题的品种及药监部门重点监控的品种。养护员按照“三三四”原则，每月对在库药品质量(药店陈列药品)进行巡回检查，并做好养护检查记(三三四原则全称应该叫做：三三四药品质量循环检查法。方法是将在库药品分为A、B、C3类，每类分别占总库存的30%、30%、40%左右，然后每个月检查一类，3个月就可将在库药品检查完一遍，总中药的采购与贮中药的采购与贮藏与养护第一节中药饮片的采购和验收验收药品应当做好验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效记录上签署姓名和验收日期。中药材验收记录应当包括品名、产地、供货单位、到货数量、验收合格数量等内容。中药饮片验收记量等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应当记录批准文号。第二节中药的质量变异现象1.1.虫蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白质大黄、白芷、桑螵蛸、北沙参、娑罗子、前胡虫蛀大白纸，桑蛸杀娑湖2.泛油：含挥发油：当归、丁香含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁含糖：牛膝、麦冬、天冬、熟地、黄精白(柏)杏归香桃，二冬赎(熟)精牛3.霉变：陈皮、独活、前胡、佛手4.变色由浅变深：泽泻、白芷、山药、天花粉由深变浅：黄芪、黄柏由鲜艳变暗淡：红花、菊花、金银花、腊梅花5.气味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁6.风化：胆矾、硼砂、芒硝7.潮解：青盐、咸秋石、芒硝8.粘连：芦荟、没药、乳香、阿魏、鹿角胶、龟甲胶9.腐烂：鲜类药二、中成药贮存中常见质量变异现象酸败：合剂、酒剂、煎膏剂、糖浆剂、软膏剂第三节引起中药质量变异的因素2.淀粉---虫蛀、霉变4.油脂---产生异味：桃仁、杏仁1.温度---生虫、发霉；水分蒸发；气味散失；成分变化；酸败泛油；黏结成块2.湿度---贮存仓库的相对湿度最好控制在70%以下---高：吸潮变质；低：风化3.日光---变色、气味散失、挥发、风化、泛油4.空气---泛油、虫蛀、霉变5.霉菌---霉变、腐烂变质6.害虫---虫蛀7.包装容器8.贮存时间第四节中药的贮存与养护一、中药材和饮片的贮藏■阴凉干燥处：含挥发油类(薄荷、当归、川芎、荆芥)■凉爽处：矿物类(硼砂、芒硝)■石灰保存：牛黄、人参■易燃物品：硫黄、火硝、樟脑■毒性药品：单独存放■密封保存：动物类、矿物类二、中药材和饮片的养护1.传统养护技术(6个)清洁养护法、除湿养护法、密封(密闭)养护法、低温养护法、对抗同贮法、高温养护法■清洁养护法：清洁卫生是防止仓虫入侵的最基本和最有效的方法2.吸湿防潮法：生石灰块、无水氯化钙■密封(密闭)养护法：是贮藏的基本方法对抗同贮法2.现代养护技术(8个)干燥养护技术气调养护技术包装防霉养护法气幕防潮养护技术蒸气加热养护技术气体灭菌养护技术中药挥发油熏蒸防霉技术三、中成药的养护应密封贮存：丸剂、片剂、煎膏剂、合剂、颗粒剂、胶囊剂、糖浆剂、注射剂、酒剂、露剂型：胶囊剂、栓剂遮光：软膏剂、注射剂、酊剂、流浸膏与浸膏剂、凝胶剂、眼用制剂中国药典凡例遮光：用不透光的容器包装密闭：防止尘土及异物进入密封：防止风化、吸潮、挥发或异物进入熔封或严封：防止空气和水分侵入，防止污染冷处：2~10℃常温：10~30℃检检查日期、药品名称、剂型、规格、单位、数量、生产厂家、批号、批准文号、有效期、质量状况、养护表格中除：检查日期、质量状况、养护措施、处理结果、养护员栏要手工填写外，其余电脑自动可检查日期：从打印时间开始填写至下月几号为止，看有多少页平均后连续填写时间也可，但不能填写一样养护措施：可填写“效期催销”、“翻垛”、“通风”等，视具体需要养护情况而定；护员：要签完整名字。二)养护工作的具体实施二)养护工作的具体实施1、养护储存的合理性药品养护员在日常管理过程中，应对在库药品的分类储存、货垛码放、垛位间距、色标管理等工作内容进2、仓储条件监测与控制药品仓储条件的监测与控制内容主要包括：库内温湿度、药品储存设备的适宜性，药品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的运行状态。行观察记录，一般每日上、下午各一次。为确保仓库温湿度条件的全天候监控，药品控制企业在节假日也应安排值班人员，对仓库的储存条件进行。3、库存药品质量的循环检查养护员应按照规定的方法和要求，定期对库存药品的质量状况进行循环检查，循环养护检查一般按季度进行。购进药品应在入库后三个月起进行第一次库存药品检查。养护时应做好养护记录，对养护中的药品质量状况进行准确的记录。应按规定的程序和要求进行有效的管理。4、养护中发现质量问题的处理药品养护中发现的问题一般包括技术操作、设施设备、药品质量等方面的内容，养护员应对发现的问题进行认真的分析，及时上报质量管理部核实、处理，按照质量管理部的要求，采取措施对质量管理过程实施改进，从而有效地控制药品储存质量。养护员对养护过程中发现的药品质量问题，应悬挂醒目的黄色标牌，并暂停发货，上报质量管理机构进行(三)药品养护档案与信息为给药品养护工作提供系统、全面的管理依据，不断提高药品养护的技术水平，企业应针对重点养护品种建立药品养护档案，收集、分析、传递养护过程中的信息资料，从而保证药品养护质量系统的有效运行。1、药品养护档案企业应结合仓储管理的实际，本着"以保证药品质量为前提，以服务业务经营需要为目标"的原则，针对重点养护品种建立药品重点养护品种建立药品养护档案。药品养护档案是在一定的经营周期内，对药品储存质量的稳定性进行连续观察与监控，总结养护经验，改进养护方法，积累技术资料的管理手段。其内容包括药品的基本质量信息、观察周期内对药品储存质量的追踪记录、有关问题的处理情况等。药品养护档案的品种应根据业务经营活动的变化，及时调整，一般应按年度调整确定。2、养护质量信息按照GSP规定，药品养护人员应定期汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品的质量信息。以便质量管理部门和业务部门及时、全面地掌握储存药品质量信息，合理调节库存药品的数量，保证经营药品符合质量要求，其报告内容应汇总该经营周期内经营品种的结构、数量、批次等项目，统计并分析储存养护工程中发现的质量问题的相关指标，如质量问题产生的原因、比率，进而提出养护工作改进的(四)、影响药品质量的因素1、影响药品质量的内在因素a、易水解的药品当药品的化学结构中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷键时，易发生水解反应。如青霉素的分子中含有β-内酰胺环，在酸性、中性或碱性溶液中易发生分解反应和分子重排反应，其分解产物与分子重排物均无抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，严封于容器中贮藏。酮、吩噻嗪等基团时，易发生氧化反应。如氯丙嗪属于吩噻嗪类化合物，在日光、空气、湿气的作用下易2、药品的物理性质与质量的关系a、挥发性系指液态药品能变为气态扩散到空气中的性质。具有挥发性的药品如果包装不严或贮存时的b、吸湿性系指药品自外界空气中不同程度地吸附水蒸气的性质。药品的吸湿性并不限于水溶性药品，某些高分子药品和水不溶性药品同样可以吸湿,但当含有少量的氯化镁等杂质时，则表现出显著的吸湿c、吸附性药品能够吸收空气中的有害气体或特殊臭气的性质被称为药品的吸附性。例如淀粉、药用碳、滑石粉等因表面积大而具有显著的吸附作用从而使本身具有被吸附气体的气味，亦称"串味"。d、冻结性以水或乙醇作溶剂的一些液体药品遇冷可凝结成固体，这种固体会导致药品的体积膨胀而引起容器破裂。e、风化性有些含结晶水的药品在干燥空气中易失去全部或部分结晶水，变成白色不透明的晶体或粉末，称为"风化"。风化后的药品的药效虽然未变，但影响使用的准确性,尤其是一些毒性较大的药品可因f、色、嗅、味药品色、嗅、味是药品重要的外观性状，也是药品的物理性质之一，当色、嗅、味发生变查的重要根据。如维生素C片由白变黄，是由于发生了氧化反应；阿司匹林片出现针状结晶或浓厚的醋酸味，是由于因吸湿而发生水解反应，产生了水杨酸和乙酸；某些药品的异臭、异味可能是微生物所引起发酵、腐败等。因素。2、影响药品质量的外在因素影响药品质量的外在因素很多，这些因素对药品的影响往往是几种因素同时进行或交叉进行，互相促进、此，我们所采取的保管措施也应是综合性的。(1)、空气空气是不同气体的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氩、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空气中还含有水蒸气、二氧化碳和尘埃等。在被污染的空气中还混杂有二氧化硫、硫化氢、氨、氯化氢等有害气体。与药品的质量有关的主要是氧、二氧化碳。许多具有还原性药品，可被空气中的氧所氧化，发生分解、变色、变质，甚至产生毒性。如异丙肾上腺素被氧化后，可由白色变为粉红色，此时即不可供药用。b氧化碳空气中的二氧化碳可使某些药品因发生碳酸化而变质。如某些氢氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸盐；磺胺类钠盐与二氧化碳作用后，可生成难溶于水的游离磺胺而结晶析出。(2)、温度温度在药品的保管养护中是重要条件之一，它与湿度有密切的关系，干燥的固体药品受温度影响的程度远比吸潮或呈液体状态的药品小的多。a冷藏(2~10℃)；可加速药品的挥发与风化如咖啡因可失去分子中的结晶水；可破坏药品的剂型如可使栓剂、胶囊剂软化变形，使糖衣片粘连，使软膏剂熔化分层等。b、温度过低可使一些生物制品、含蛋白制剂、乳剂及胶体制剂析出沉淀或变性分层，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成为多聚甲醛而使溶液呈现混浊或析出白色沉淀；可使许多液体制剂析出结晶，其中一些药品因结晶而失效，如葡萄糖酸钙注射液等饱和溶液久置冷处易析出结晶不再溶解，而不能药用；可致容器因药液体积增加而破裂等。(3)、湿度湿度是药品养护的重要条件之一，湿度过高或过低均引起许多药品发生变性。a、潮解如钠盐吸湿性较大，最易发生潮解；一些不溶于水的药品如活性碳及干燥氢氧化铝等也可因物理吸附作用。b、稀释一些具有吸水性的液体药品如甘油、乳酸等再潮湿环境汇总易吸收水分而被稀释，从而使浓度降低，影响c、水